血管性认知障碍
血管性认知功能障碍的诊断与治疗
血管性认知功能障碍的诊断与治疗北京协和医学院神经科李舜伟一认知功能障碍的发展简史上世纪50 年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD）,即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。
由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。
但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。
从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍（MCI”的看法，并制定了诊断标准。
不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍（MCI”是阿茨海默尔痴呆（AD的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍（MCI”病人转化为阿茨海默尔痴呆（AD。
因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。
随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。
这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆（VaD，也制定了诊断标准。
问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆（VaD。
于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍（VCI” 一说，并制定了诊断标准。
从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆（AD 和轻度认知功能障碍（MCI ，后才有血管性痴呆（VaD 和血管性认知功能障碍（VCI ；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。
《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》要点
《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》要点《指南》主要包括以下几个要点：
1.血管性认知障碍的定义和诊断：
指南首先对血管性认知障碍的定义进行了澄清，血管性认知障碍是由
于脑血管病变导致的认知功能衰退。
其次，《指南》详细描述了血管性认
知障碍的临床表现，如记忆力减退、思维迟缓、注意力不集中等，并提供
了详细的诊断标准和评估工具。
2.血管性认知障碍的病因和发病机制：
《指南》从血管性认知障碍的常见病因和发病机制方面进行了讲解。
主要病因包括脑血管病变、心血管疾病、代谢病等。
发病机制涉及脑缺血、脑梗塞、炎症反应等。
3.血管性认知障碍的治疗策略：
《指南》对血管性认知障碍的治疗提供了详细的策略。
首先，要根据
病因进行治疗，如控制高血压、糖尿病等基础疾病。
其次，要进行综合性
治疗，包括对症治疗、康复训练和心理干预等。
此外，药物治疗也是治疗
血管性认知障碍的重要手段，包括抗凝剂、抗血小板药物、胆碱酯酶抑制
剂等。
4.防控血管性认知障碍的措施：
《指南》还提出了一系列防控血管性认知障碍的措施，主要包括生活
方式干预、健康教育和定期体检等。
这些措施旨在预防和减少血管性认知
障碍的发病风险。
总体而言，《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》为临床医生提供了
一份系统的诊断和治疗指南，帮助医生更好地认识血管性认知障碍，并提
供科学的治疗策略。
同时，指南还提出预防和控制血管性认知障碍的措施，具有重要的临床意义。
血管性认知障碍
3
2
4
1
血管性认知障碍的病理机制：研究血管性认知障碍的发病机制，包括血管病变、神经退行性病变等。
预防措施：研究血管性认知障碍的预防措施，包括生活方式干预、药物预防等。
生物标志物：研究血管性认知障碍的生物标志物，如血液、脑脊液等，以早期发现和诊断疾病。
治疗方法：研究血管性认知障碍的治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等。
02
诊断标准：符合相关诊断标准，如DSM-5等
03
鉴别诊断：与其他类型认知障碍进行鉴别，如阿尔茨海默病、帕金森病等
04
血管性认知障碍的治疗
药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成
抗凝血药物：如华法林、肝素等，用于预防血栓形成
降脂药物：如他汀类药物，用于降低胆固醇水平，预防动脉粥样硬化
02
临床试验：开展临床试验，验证治疗策略和药物的有效性和安全性
03
联合治疗：结合多种治疗方法，提高治疗效果和患者生活质量
04
谢谢
规律作息：保证充足的戒烟限酒：减少吸烟和饮酒，降低心血管疾病风险
控制体重：保持正常体重，避免肥胖带来的健康问题
05
保持良好的心理状态：学会释放压力，保持心情愉快
控制危险因素
控制高血压：保持血压稳定，避免血压波动过大
1
控制糖尿病：保持血糖稳定，避免血糖波动过大
康复治疗
康复目标：提高患者的认知功能、日常生活能力和生活质量
01
康复方法：包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等
02
康复计划：根据患者的具体情况制定个性化的康复计划
03
康复效果：康复治疗可以提高患者的认知功能，改善生活质量，降低并发症的风险
中国血管性认知障碍诊治指南解读PPT课件
对未来工作的展望和期待
深入研究VCI的发病机 制，寻找更有效的治疗
方法和预防措施。
01
开展多中心、大样本的 临床研究，评估不同治 疗方法的疗效和安全性
。
03
推动VCI的跨学科合作 和综合治疗，为患者提 供更全面、个性化的治
疗方案。
05
加强VCI的早期识别和 诊断，提高诊断的准确
性和及时性。
02
加强VCI的科普宣传和 教育，提高公众对VCI 的认识和重视程度。
NMDA受体拮抗剂
通过拮抗NMDA受体，减少谷氨酸的兴奋性毒性作用，从而改善认知功能。常用 药物包括美金刚等。
控制危险因素药物
降压药
通过降低血压，减少脑血管病变的风 险，从而延缓认知障碍的进展。常用 药物包括钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 等。
降脂药
降糖药
通过控制血糖水平，减少糖尿病对认 知功能的影响。常用药物包括二甲双 胍、胰岛素等。
中国血管性认知障碍 诊治指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 血管性认知障碍概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略与药物选择 • 患者管理与康复训练 • 指南解读与临床实践建议 • 总结与致谢
01 血管性认知障碍概述
定义与流行病学
定义
血管性认知障碍（VCI）是指由脑血 管病变或其危险因素导致的认知功能 障碍，涵盖从轻度认知障碍到痴呆的 整个过程。
神经心理学评估
认知功能评估
采用标准化的神经心理测验，评 估患者的注意力、记忆力、语言 能力、视空间能力、执行功能等 认知领域。
情绪和行为评估
评估患者的情绪状态，如抑郁、 焦虑等，以及行为异常，如攻击 性、游荡等。
血管性认知障碍分类及诊治
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三、血管性认知障碍的诊断
四.神经心理学评估
1.成套神经心理学测验 如H.R 神经心理学成套测验 （可测查多种心理功能,包括感知觉、运动、注意力、记忆力、 抽象思维能力和言语能力等）
优点：全面、系统； 缺点：耗时长、难度高、完成率低，主要用于科研。
计算机及其他方法评测 神经心理学评估
临床评估
血管性认知 障碍的诊断
实验室检查
神经影像学检查
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三、血管性认知障碍的诊断
一.临床评估
临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、 性别、文化程度、职业等基本信息
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三、血管性认知障碍的诊断
二.神经影像学检查
血管性认知障碍 分类及诊治
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一、血管性认知障碍的定义
• 血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病危险因素 （如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑 梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和 慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类 综合征。
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2．缺血性VCI
(1)大血管性 ①明确的脑卒中病史； ②认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展； ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系； ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径>1.5cm)。
(2)小血管性 ①有或无明确卒中病史； ②认知障碍相对缓慢发病； ③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。
MMSE
MoCA
修订简易精神 状态量表（3MS）
血管性认知功能障碍临床病例及起病方式、病程特点、影像学和认知障碍特点
血管性认知功能障碍临床病例及起病方式、病程特点、影像学和认知障碍特点临床病例间断头痛1月余，突发反应迟钝23天熬夜后出现左侧顶部头痛，伴双手麻木。
头颅CT提示左侧顶叶低密度影。
晨醒后突发认知障碍、反应迟钝，交流时存在理解障碍、表达障碍、答非所问，伴有记忆力、计算力、执行力减退。
头颅CT 提示左侧颞顶枕叶低密度影。
图1 头颅影像既往：吸烟20余年，2-3盒/日。
家族史：无脑血管病家族史。
文化程度：大专。
查体：一般情况：神清，对答不切题，粗测远近记忆力下降，感觉性失语、命名性失语失写、失算、失读。
颅神经：构音障碍。
运动系统：四肢肌力V级，四肢肌容积、肌张力正常。
感觉系统：不能配合。
感觉系统：不能配合。
深浅反射：正常。
共济运动：轮替试验正常，指鼻试验及跟膝胫试验稳准，Romberg 征（-）。
脑膜刺激征：（-）。
定位诊断：高级认知功能受损——大脑皮层及皮层下纤维。
定性诊断：青年男性，急性起病，逐渐进展辅助检查：发泡实验、动态心电图、心脏彩超未发现心源性栓塞依据。
颈部血管彩超、TCD未见明显异常。
HCY：52.8↑μmol/L；LDL-C：2.23 mmol/L。
腰椎穿刺术：压力190mmH20，颜色透明、白细胞2X109/L、红细胞235X109/L、蛋白0.51g/L↑。
血清及脑脊液二代测序、自身免疫性脑炎、副肿瘤相关抗体、寡克隆带未见异常血气、血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、风湿免疫相关指标、传染病系列、人β淀粉蛋白1-42、人磷酸化tau-181蛋白未见异常。
乳酸最小运动量实验阴性。
脑电图：轻度异常脑电图。
MRI检查：图2 左侧额顶叶多发腔隙性亚急性期脑梗死图3 左侧顶枕颞叶异常信号影；考虑软化灶伴皮质层状坏死对患者进行认知功能评估，发现存在：①重度认知功能障碍，远近记忆力以及视空间、语言、注意力、执行能力均受损；②中度焦虑抑郁状态。
且头颈部CTA发现右侧椎动脉起始处显影不清，右侧椎动脉末端闭塞可能。
血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。
我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。
VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。
1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。
Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。
但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。
此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。
通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。
虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。
2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。
据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。
推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
血管性认知障碍(VCI)发病机制、分类、综合评估、核心要素、临床特征、诊断流程和规范防治
血管性认知障碍（VCI）发病机制、分类、综合评估、核心要素、临床特征、诊断流程和规范防治VCI分类VCI是由多种形式和不同程度的血管性脑损伤病理导致，其发病机制尚未完全明确，具有高患病率、高致残率、高异质性和高致死率的特点。
VCI引起痴呆占所有痴呆病因的15%-30%，并且随着人口老龄化发展，VCI疾病负担也逐渐加重，已成为全球公共卫生巨大挑战。
VCI根据临床特征、病因和疾病程度分类：根据临床特征可以分为卒中后痴呆、皮层下缺血性血管性痴呆、多发性梗死性痴呆、混合性痴呆；根据病因可以分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管性、脑血管病合并老年痴呆；根据疾病程度可以分为轻至轻度血管性认知障碍（VaMCI），重至血管性痴呆（VaD）。
VCI综合评估VCI综合评估应包括临床评估、神经心理评估和影像评估。
1、临床评估应包括病史采集、体格检查和辅助检查，病史采集应尽量全面，需要有知情者的补充，要重点关注认知障碍所累积累及的认知域，卒中与心脑血管疾病史，家族史及相关危险因素。
2、对于所有可疑的VCI患者，均应该进行包括整理认知能力，以及执行、记忆、视空间、语言等多个认知领域的全面神经心理评估。
3、磁共振作为轻度认知障碍神经影像诊断的“金标准”。
对于所有可疑VCI均应该进行神经影像检查，首选MRI检查，评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（部位、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量），推荐使用国际血管性行为与认知障碍协会（VASCOG）影像诊断标准。
VCI影像评估—VASCOG标准：VASCOG标准推荐的神经影像学VCI 诊断依据（MRI或CT）包括：（1）1个大血管梗塞足以导致轻度VCI，重度VCI（VaD）通常需要≥2个大血管梗塞；（2）1个关键位置的梗塞（常位于丘脑或基底神经节）可导致重度VCI；（3）脑干外多个腔隙性梗塞（>2）；关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变；（4）广泛融合的白质病变；（5）关键位置的颅内出血或大于等于2个颅内出血；（6）以上形式的组合。
血管性认知功能障碍
卒中
缺血缺 氧(quē yǎnɡ)
脑 组 织 损
氧自由基 伤 损伤
坏死、软化
慢性缺血 致白质损伤
功能组织丧 失和损伤
轴突运输受 损
认知障碍
信息传递损 害
(sǔnshāng)
第二十四页，共五十七页。
病生理学机制
前额叶-皮层下环路
尾状核头
苍白(cāngbái)球
前额
(qián é)
叶
皮层
内囊膝
丘脑(qiūnǎo)前核
第三十六页，共五十七页。
VCI的评估(pínɡ ɡū)
❖ 电生理学评估：事件相关电位(diàn wèi)〔ERP)，内源性成 分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度 和时间限制
❖ 生物学标志物评估： ❖ 血清学：APOE4,CRP ❖ 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白 ❖ 病理学评估：尸体解剖 ❖
VCI的发病率越高
程度越严重合并危险因素(yīn sù)越多
VCI的发病率越高 高同型
脑程卒中度越严重
半胱氨酸 血症
第二十页，共五十七页。
高同型半胱氨酸血症〔HHcy〕
❖ 作用(zuòyòng)机制
第二十一页，共五十七页。
VCI的发病(fā 机制 bìng)
分型 临床表现及相关(xiāngguān)因
第八页，共五十七页。
白质病变 的分级 (bìngbiàn)
Binswanger白质病变(bìngbiàn)分级方法
1
2
3
轻度（Ⅰ级）： CT或MRIT2加权 像下脑室周围脱
髓鞘性改变仅限
于脑室前、中、
后部，呈散在、
小型、局限性病 灶
中度〔Ⅱ级〕：CT 或MRIT2加权像下脑 室(nǎoshì)周围脱髓 鞘性改变限于脑室 (nǎoshì)前、中、后 部，但呈局限性、非
精神障碍-血管性认知障碍诊疗规范(2020年版)
（第二代抗精神病药），使用氯氮平的患者要注意定期复查血常规，典型抗精神病药的药物不良反应较多，且路易体痴呆患者对这类药物有高度敏感性，可能会明显加重患者的运动障碍及意识紊乱，因而避免使用。
2.抗抑郁药主要用于改善抑郁、焦虑症状。
目前5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)被推荐用于路易体痴呆的抗抑郁治疗，三环类抗抑郁药应避免使用。
（四）睡眠障碍得治疗快速眼动睡眠期行为障碍者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治疗，但应注意困倦及跌倒等相关不良反应。
六、疾病管理路易体痴呆尚无治愈方法，科学的全程管理对改善患者生活质量十分重要。
可由神经及精神专科医生提供专业指导，康复科医生提供康复训练意见，如语言、进食、走路等各种训练指导，联合社区卫生人员开展关于疾病相关知识的教育普及，定期评估路易体痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态，加强照料者的护理能力和技巧，提高照护效果。
在疾病不同阶段，管理的侧重点并不一样，需要不同专业人员及机构之间加强沟通与合作。
第五节血管性认知障碍一、概述以脑卒中为代表的脑血管性疾病，除引起运动、感觉、视觉和吞咽障碍外，还会导致焦虑、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲劳、意志力缺乏等人格行为改变，以及注意下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）。
血管性认知障碍可发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常见。
血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是血管性认知障碍的严重表现，占所有痴呆病因的12%～20%，仅次于阿尔茨海默病。
血管性痴呆在卒中后1年内发病率约为33%，5年内的综合发病率仍有31%。
由于神经可塑性的原因，部分血管性认知障碍可以治愈。
二、病理、病因及发病机制各种病因的血管疾病导致的脑组织缺血、出血或递质环路损害是血管性认知障碍发生的根本原因。
血管性认知功能障碍
血管性认知功能障碍任中秀辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断标准，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。
随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。
VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI 的临床表现有很大区别。
VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。
两者呈现不同比例或不同程度组合。
其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。
轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。
一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。
有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。
1关于分类标准对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(V AD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现与病变部位、体积和数量相关。
小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。
在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。
皮层萎缩，海马萎缩。
正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。
大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。
在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。
血管性痴呆(血管性认知功能障碍)
何为认知功能？
原文：cognition 包括： 1. 注意力 2. 定向力 3. 语言能力 4. 视空间定向能力 5. 执行功能（组织管理能力）
认知功能障碍的表现
1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的 漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重 者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。
Source: Icon and Landis, Fall 2000
痴呆综合征的发病率
Alzheimer´s Disease 阿尔茨海默病
55%
vascular Dementia 血管性痴呆
20%
dementia with Lewy bodies 路易体痴呆 15%
fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆
5%
Other 其他
5%
痴呆的特征
后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害
(1) 记忆损害
(2) 一个或多个其他认知功能损害
认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以
往水平相比有显著的降低。
Prevalence of dementia syndromes
脑淀粉样血管病等。
血管性认知障碍（VCI）的概念
VCI所包涵的内容大部分是VD名称下的疾病范畴，但 最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知 障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那 些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。
由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南， 故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其 诊治进展。
血管性认知功能障碍
控制危险因素 预防血管性痴呆
血管性认知障碍
与
轻度认知功能障碍
MCI是否可发展为VaD
是否VaD发病前首先经过MCI阶段？
• 据起病特点VaD分类 -突然发病：多发性脑梗或颅内出血 -起病隐匿：皮层下小血管病变，占36%~67%， 非白人更高，认知损害 痴呆
• 皮层下小血管病变是隐匿起病型VaD的重要原因 • 小穿支的高血压性小动脉脂质透明病变（脑微血管病变）
• Thyroid diseases • Malnutrition • No intake of NSAD • No intake of H2-
antagonists • No intake of statins • Genetic polymorphisms:
– APO-E ε4 – ......
有MCI • 某些VaD亚型尤其皮层下小血管性痴呆，病情发展类似AD，
诊断前首先经历MCI，但诊断痴呆后VaD与AD认知障碍进 展具有不同特点
遗忘型 MCI
认
非遗忘 型MCI
AD
知
功
VCI
AD+VaD
能
痴呆
损
害
的
关
VAD
系
MCI
(遗忘型)
MCI的异质性
（Heterogeneity)
AD
MCI
(多认知 领域损害)
AD与VaD的关系
• AD样改变+1~2个腔梗痴呆临床表达危险20倍 • AD者有CVD则痴呆更重 • CVD/VaD可促使AD发病 • 梗塞降低AD发生阈值
若无严重梗塞，则需>8倍神经纤维缠结才表现同样程度痴呆
• 近年热点： - AD是血管性疾病
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神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 5．脑血管病合并AD （2）AD伴脑血管病
①临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害。病程中发 生脑血管病，可使已存在的认知损害加重
②影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据 ③高龄发病，有AD家族史支持诊断 ④脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断
①有或者无明确的脑卒中病史 ②认知障碍相对缓慢发病 ③影像学显示多发腔隙性脑梗塞或者广泛白质病变，或者两者并存
神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （3）低灌注性
①有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克、 脑动脉狭窄等
按照认知损害程度可以分为非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）和VaD
神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
临床表现及亚型
1.非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）
血管性认知障碍
辅助检查
2. 神经心理检查 常见特征为额叶-皮质下功能损害，抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行
功能损害突出，而记忆力相对保留，但执行功能障碍不能作为VCI的特征性诊断指标，应 对VCI进行全面的神经心理学评估
Hachinski缺血量表（Hachinski ischaemic score, HIS）≥7分支持VaD诊断，可与AD等神 经变性疾病鉴别
多有脑血管危险因素，如高血压和糖尿病等，或有明显或不明显的脑血管病史 表现为认知功能轻度损害，但未达到痴呆的诊断标准。认知损害可以突然出现，也可 隐袭起病，表现为记忆力下降，抽象思维、判断力损害，伴个性改变，但日常生活能力 基本正常
神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
临床表现及亚型
2. 血管性痴呆（vascular dementia，VaD）
血管性认知障碍
诊断流程
诊断要素
痴呆表现
脑血管病依据
除外其他痴呆的病因
神经病学 （第8版）
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准
一、VCI的诊断 （一）VCI诊断 需具备以下3个核心要素
1．认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据；或/和客观 检查证实认知功能较以往减退。
②认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 3．出血性VCI （1）明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等） （2）认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系 （3）急性期影像学可见相应的出血证据
（1）大血管性 （2）小血管性 （3）低灌注性 3. 出血性 4. 其他脑血管病性 5. 脑血管病合并AD
脑部不同血管血栓形成示意图
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血管性认知障碍
临床表现及亚型
VCI临床表现具有明显的异质性，按照起病形式可以分为 （1）急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗死性或颅内出血所致的认知障碍 （2）慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致认知障碍
血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 5．脑血管病合并AD （1）脑血管病伴AD
①首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知 障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征
②影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩 ③高龄发病，有AD家族史支持诊断 ④脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持诊断
血管性认知障碍是指脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病引起的、从轻度认知障 碍到痴呆的一大类综合征 缺血性卒中、出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血、脑血管危险因素（高血压、糖尿病和 高血脂等）均可引起血管性认知障碍 血管性认知障碍诊断需要3个核心要素：认知损害、血管因素、认知障碍与血管因素有因 果关系
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血管性认知障碍
鉴别诊断
（1）阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）：AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功 能障碍突出，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，Hachinski缺血量表≤4分，神经 影像学表现为显著的脑皮质萎缩。
（2）Pick病：起病较早（多在50~60岁），进行性痴呆，早期即有明显的人格改变和社会 行为障碍、语言功能受损，记忆等认知功能的障碍相对较晚。 CT或MRI主要是显著的 额叶和（或）颞叶萎缩。
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辅助检查
1. 实验室检查，包括 （1）查找VCI的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂 抗体综合征等 （2）排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、结 缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等
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1．危险因素相关性VCI （1）有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等） （2）无明确的卒中病史 （3）影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位大于1cm的血管病灶 等于或少于3个）
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （1）大血管性
2．血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据， 以上各项不一定同时具备。
3. 认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认 知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准
（二）VCI的程度诊断 1. VCIND 日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊 断标准 2. VaD 认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 二、VCI诊断成立后需进行以下分类诊断
叶制剂和吡拉西坦等
（1）出现的抑郁症状，可选用 选择性5-羟色胺再摄取抑 制剂（SSRIs）
（2）幻觉、妄想和冲动攻击行 为等，可短期使用奥氮平、 利培酮等
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预后
预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关 平均生存时间为8~10年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病
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治疗
VCI如能早期诊断，预后相对较好，治疗主要包括病因治疗、认知症状的治疗和对症治疗
1. 病因治疗
（1）治疗高血压 （2）抗血小板聚集治疗 （3）控制糖尿病 （4）降低胆固醇水平
2.认知症状的治疗
3. 对症治疗
（1）胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐 （2）NMDA受体拮抗剂：美金刚 （3）辅助治疗：维生素E、银杏
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血管性认知障碍
鉴别诊断
（3）路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies, DLB）：三大核心症状，即波动性的认知 障碍、反复生动的视幻觉、锥体外系症状，影像学上无梗死灶，神经系统检查无定 位体征。
（4）帕金森病痴呆（Pakinson disease dementia）：无卒中病史，早期出现锥体外系受累 症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现，无局灶性神经系统定位体征，影像 学上无梗死、出血及白质病变等。
①明确的脑卒中病史 ②认知障碍相对急性发病，或呈阶梯样进展 ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系 ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径>1.5cm）
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诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 2．缺血性VCI （2）小血管性
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血管性认知障碍
辅助检查
3. 神经影像学检查 提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的程度等。MRI对白质
病变、腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。神经影像学检查还能帮助对VCI进行分型诊断， 并排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等
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血管性认知障碍
诊断
2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组提出以下VCI及其分类诊断标准 4．其他脑血管病性VCI （1）除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等 （2）认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系 （3）影像学显示有相应的病灶
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