儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位(1)

1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
主要内容
儿童哮喘长期治疗的必要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
(6-11 岁):
用SABA
中等剂量ICS + 按 需使用SABA
(6-11 岁): 儿呼吸专科转诊以便
于进一步评估和治疗
根据2014GINA，对6-11岁儿童不推荐使用茶碱。
无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础， LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).
ICS被列入优 选方案， LTRA是次选 方案
低剂量ICS
12岁及以上：低剂 量ICS/LABA+按需 使用SABA作为维 持治疗，或者使用 低剂量 ICS/formoterol维 持或缓解治疗
12岁及以上：低剂 量ICS/formoterol 同时作为哮喘控制药 物和缓解药物 (Evidence A)，或 中等剂量 ICS/LABA+按需使
停用ICS组哮喘加重相对 风险值是继续ICS治疗组
2.35倍
肺功能指标：FEV1降低 130mL
晨间PEF降低18L/min
标化哮喘症状评分增加 0.43
Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.
儿童哮喘药物治疗
长期控制药物 长期使用，有效控制
哮喘症状
吸入性糖皮质激素（ICS） ICS/+ICS/+LABA/+LTRA
缓释茶碱、抗过敏 全身性糖皮质激素
抗IGE IT/SIT
快速缓解药物 按需使用，迅速缓解
哮喘急性发作
吸入速效β2受体激动剂 吸入高剂量糖皮质激素
吸入M受体阻滞剂 全身糖皮质激素
成年时身高（cm）
Fra Baidu bibliotek
哮喘控制不良可能累及患儿终生
瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者
P < .001
在该研究中，哮喘的严重程度与成年时身高负相关 (每年相比P < .001 ）
J Pediatr 2000;137:25-9
哮喘是否控制？
症状：冰山一角
症状
哮喘未能控制 关键是气道炎 症控制不彻底
----GINA 2014
——GINA 2012 ——中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008
对于5岁以下儿童哮喘的长期治 疗，最有效的治疗药物是ICS 大多数患儿推荐使用低剂量ICS， 如果低剂量ICS不能控制症状， 增加ICS剂量是最佳选择 无法应用或不愿使用ICS,或伴过 敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受 体拮抗剂
GINA 2014. 缓释茶碱疗效差，且副反应常见，2014GINA明确指出不推荐常规
长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性
一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧 洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗 至少3个月的差异1
停药哮喘加重
中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
哮喘的防治原则
总原则
长期、持续、规范、个体化治疗
急性发作期
快速缓解症状
慢性持续期和临床缓解期 防止症状加重和预防复发
中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
肺功能受损 气道炎症 气道高反应 气道重建
哮喘发病金字塔
多项指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物
由于具备多种抗炎活性，ICS治疗通常作为哮喘 长期控制的第一步(证据级别A级)
-------儿童哮喘国际共识2012
When ICS were introduced into asthma management, large improvements were observed in symptom control and lung function, and exacerbations and asthmarelated mortality decreased.
短效β2受体激动剂 茶碱
中华儿科学会呼吸组 中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753
2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理
ICS被列入优 选方案， LTRA是次选 方案
每日低剂量 ICS+按需使 用SABA
低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估
GINA 2014.
2014GINA：哮喘控制的分级治疗方案（6岁及6岁以上）
主要内容
儿童哮喘长期治疗的重要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
儿童哮喘的治疗目标
➢ 达到并维持症状的控制 ➢ 维持正常活动，包括运动能力 ➢ 使肺功能水平尽量接近正常 ➢ 预防哮喘急性发作 ➢ 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 ➢ 预防哮喘导致的死亡
糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径
细胞外
细胞质
延迟反应（基因/经典途
径）
cGR
蛋白质合成
D B D
皮质类固 醇
E
C
D
Hsp9 0
L B D
A B
NFκB AP-1
mRN A
L B D
DDRBE DNA
细胞核
mGR
快速反应（非基因/非经典途径）
G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–187
糖皮质激素治疗哮喘的机制
炎症细胞
结构细胞
↓数量 （凋亡）
↓细胞因子
嗜酸性粒细胞 T-淋巴细胞
上皮细胞
↓细胞因子介质
内皮细胞
↓渗漏
↓数量 ↓细胞因子
肥大细胞 巨噬细胞
糖皮质激素
↓数量
树突状细胞
气道平滑肌 腺体
↑β2受体 ↓细胞因子
↓腺体分泌
Bassam M, et al. Steroids in Asthma: Friend or Foe.