儿童哮喘诊断和鉴别诊断
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2023年版)_2
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2023年版) 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2023年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑XXX会支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和蔼道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的详细表现形式和严峻程度具有随时光而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童因为呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其详细检测办法也有所差异。
一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。
典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原裸露、强烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当碰到诱因时骤然发作或呈发作性加重；(3)时光节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)时节性：常在秋冬时节或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有显然的缓解期。
熟悉这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。
2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增强哮喘诊断的可能性。
3.哮喘患儿最常见异样体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异样体征。
重症哮喘急性发作时，因为气道堵塞严峻，呼吸音可显然削弱，哮鸣音反而削弱甚至消逝(“缄默肺”)，此时通常存在XXX的其他相关体征，甚至危及生命。
4.哮喘患儿肺功能变化具有显然的特征，即可变性呼气气流受限和蔼道反应性增强，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时光变化亦不同。
如患儿肺功能检查浮现以上特点，结合病史，可帮助明确诊断。
二、＜6岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。
小儿支气管哮喘的诊断治疗
小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。
诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激发剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；二是抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。
符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。
二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上（1）～（4）项为诊断基本条件。
三、哮喘的分期及病情分级1．哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
支气管哮喘鉴别诊断
医学生支气管哮喘鉴别诊断 文字表述：【鉴别诊断】１．毛细支气管炎此病多见于１岁内小婴儿，冬春两季发病较多。
也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。
病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒３型。
但目前国内外学者均认为由ＲＳＶ感染的毛细支气管炎也能产生特异性ＩｇＥ，参予Ⅰ型变态反应。
自７０年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。
２．喘息性支气管炎好发于１～４岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。
临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。
但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
３．支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。
结核菌素试验阳性。
Ｘ线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。
个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。
４．支气管扩张症在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。
一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部Ｘ线片及支气管造影或ＣＴ检查可以诊断。
５．呼吸道内异物有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。
但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。
此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。
异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。
经Ｘ检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。
６．热带嗜酸性粒细胞增多症一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过１０％或更多，Ｘ线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。
哮喘临床表格现,诊断,鉴别诊断
哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。
可引起频频发生的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发生。
症状时隐时现，能够连续几分钟也许几天，症状可轻可重，严重时能够危及生命。
因此，及时正确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是特别要点的。
本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。
一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为频频发生性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。
不典型的症状为频频发生性的胸闷、咳嗽。
可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发生先兆；夜间和/ 或清晨简单发生或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。
（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或洋溢性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。
重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不行句，忧愁，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。
（三）实验室检查血老例：可见嗜酸粒细胞增加，平时增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或 Ne%增加，需注意的是全身使用 GCS后可使 WBC、Ne%增加。
痰检：可见嗜酸粒细胞增加。
血气解析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；后期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、 PH↓。
（四） CXR急性发生期可呈过分充气状态，双肺透光度增加。
（五）肺功能检查1．支气管舒张试验FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。
试验方法：第一测定受试者基础FEV1。
试验前 12 小时内停用短效β 2 激动剂，茶碱缓释片应停用24 小时，阿托品应停用8 小时。
尔后吸入β 2 激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min 重复测定FEV1。
计算吸药后 FEV1 改进率。
FEV1=（用药后FEV1-用药前 FEV1） / 用药前 FEV1× 100%阳性判断标准：FEV1 改进率≥ 12%且 FEV1增加绝对值≥ 200 ml2．支气管激发试验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。
儿童哮喘临床诊疗指南
诊断依据及鉴别诊断
诊断依据
儿童哮喘的诊断主要依据反复发作的喘息、咳嗽、气促等呼吸道症状，以及肺 功能检查提示的可逆性气流受限。同时需结合病史采集和体格检查进行综合评 估。
鉴别诊断
在诊断儿童哮喘时，需与先天性喉喘鸣、异物吸入、支气管肺发育不良等疾病 进行鉴别。此外，还需注意与过敏性鼻炎、鼻窦炎等上呼吸道疾病相区分。
能力。
放松训练
教授儿童深呼吸、渐进性肌肉松弛 等放松技巧，降低紧张和焦虑水平 ，减少哮喘发作的诱因。
家庭心理支持
为家长提供心理教育和指导，帮助 他们更好地理解和支持孩子的情绪 需求，减轻家庭压力对哮喘的影响 。
饮食调整对哮喘控制的影响
避免过敏食物
针对已知过敏食物的儿童，应避免食 用相关食物，减少过敏反应引起的哮 喘发作。
运动性哮喘
运动前使用SABA可预防运动 诱发的哮喘发作。若运动前已 使用ICS和LABA联合制剂，则 无需再使用SABA。
过敏性哮喘
避免接触过敏原是预防过敏性 哮喘发作的关键。在急性发作 期，可使用ICS和SABA联合制 剂缓解症状；在慢性持续期， 可使用ICS和LABA联合制剂进 行长期控制治疗。
04
药物使用注意事项及副作 用处理
常用药物介绍及使用注意事项
吸入性糖皮质激素（ICS ）
ICS是儿童哮喘治疗的核心药 物，可有效控制炎症并减少发 作。使用时需注意选择合适的 剂量和吸入装置，确保正确吸 入方法，并定期评估治疗效果 和调整剂量。
长效β2受体激动剂（ LABA）
LABA与ICS联合使用可增强抗 炎作用，减少ICS用量。使用 时需遵医嘱，注意避免过量使 用导致心动过速等副作用。
03
治疗原则与方案选择
急性发作期治疗
儿童喘息性疾病的鉴别诊断图文
儿童喘息性疾病的鉴别诊断图文简介儿童喘息是儿科常见病之一，表现为反复发作的儿童呼吸困难、喘息、咳嗽等症状。
但是，喘息性疾病种类繁多，鉴别诊断复杂，需要综合考虑各种可能性。
本文将介绍喘息性疾病的常见类型，以及它们的鉴别诊断方法。
常见喘息性疾病儿童喘息性疾病种类繁多，主要包括以下几种：支气管哮喘支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，表现为气道痉挛、高反应性和慢性炎症。
发作时呼吸道狭窄，导致呼吸困难、喘鸣音和咳嗽。
儿童喘息性疾病中，支气管哮喘是最常见的类型。
呼吸道感染呼吸道感染是呼吸道的病毒或细菌感染所引起的疾病。
最典型的症状是鼻塞、流涕、咳嗽和发热。
重症时，可引起呼吸困难和喘鸣音。
慢性阻塞性肺病（COPD）慢性阻塞性肺病是一组由于长期吸烟或其他因素导致的呼吸系统疾病。
常见症状是咳嗽、喉咙痛、呼吸急促和喘鸣音。
心源性喘息心源性喘息是一种由于心脏疾病引起的呼吸系统疾病。
常见症状是呼吸困难、喘鸣音和胸痛。
与其他喘息性疾病不同，心源性喘息一般不伴有咳嗽。
鉴别诊断方法为了确诊儿童喘息性疾病的类型，需要进行全面的鉴别诊断。
以下为常用的鉴别诊断方法：症状分析通过对患儿的症状进行分析，可以初步判断儿童喘息性疾病的类型。
例如，支气管哮喘的主要症状是呼吸困难、喘鸣音和咳嗽；而慢性阻塞性肺病的主要症状是咳嗽、喉咙痛、呼吸急促和喘鸣音。
体格检查体格检查主要包括听诊、观察呼吸情况、观察口唇、鼻翼颜色等指标。
通过体格检查，可以初步判断儿童喘息性疾病的类型。
辅助检查辅助检查包括血液检查、尿液检查、胸部X线检查、肺功能测试等。
通过这些检查，可以进一步明确疾病类型和程度。
儿童喘息性疾病的鉴别诊断需要综合考虑患儿的症状、体格检查和辅助检查。
只有进行全面的鉴别诊断，才能正确确定疾病类型，采取相应的治疗措施，避免延误疾病治疗。
对于家长来说，应及时带患儿就诊，避免延误疾病治疗。
儿童哮喘的鉴别诊断
总结
儿童哮喘的诊断：症状--体征--特应性疾病史-治疗反应--辅助检查 ➢ 对于可疑哮喘患儿可予吸入糖皮质激素或支气管扩张剂诊断性治疗； ➢ 如咳嗽、喘息对常规治疗反应差或持续时间达4周以上，需考虑其他疾
儿童哮喘的鉴别诊断
儿童喘息缺乏特异性，病因多
感染
➢ 婴幼儿病毒感染性喘息（毛细支气管炎，
喘息性支气管炎）
➢ 支气管肺炎 ➢ 迁延性细菌性支气管炎 ➢ 气管支管淋巴结核 ➢ 原发性免疫缺陷病合并反复感染
非感染
➢ 气道畸形（上气道畸形、气管支气管软化、
支气管桥等）
➢ 异物吸入 ➢ 喉软化、声带功能异常等 ➢ 慢性肺病
病的可能； ➢ 针对性地选择相关辅助检查帮助诊断。
谢谢！
本视频教材主要参照儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）
病例分享
患儿， 男， 2岁7月，因“咳嗽、喘息4天”入院； 既往史：有湿疹史，牛奶过敏，多次喘息史，外院诊断“婴幼儿哮喘”，予ICS 吸入治疗2月，间 断有咳嗽； 查体：鼻黏膜苍白、水肿，咽红，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在喘鸣音及痰鸣 音；
过敏原：EO 5%，总IGE 159U/L，牛奶1.28U/L，Phaditap
闭塞性细支气管炎 支气管扩张症 原发性纤毛不动综合征 囊性纤维化 支气管肺发育不良
肺外疾病
➢ 心血管畸形外压气道（先天性心脏病
、血管环）
➢ 胃食管返流
其他变态反应性疾病
➢ 过敏性鼻炎 ➢ 外源性过敏性肺泡炎 ➢ 变应性支气管肺曲霉病 ➢ Churg-Strauss 综合征
哮喘诊疗方案
小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘性疾病。
哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。
临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重时不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。
常在清晨或夜间发作或加剧。
发作有明显季节性，冬季及气候多变时易于发作。
本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。
一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）。
（1）发作前喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。
发作时喉间痰鸣，呼吸困难。
伴呼气延长，咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。
（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。
（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。
（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。
（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。
大部分患儿特异性IgE明显升高。
伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。
2.西医诊断：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《小儿支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）（1）反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：【1】支气管激发试验或运动激发试验阳性；【2】证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂〖如沙丁胺醇（Sslbutamol）〗后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；【3】最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）20%。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)儿童支气管哮喘是一种异质性疾病，其主要表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
因此，对儿童哮喘的诊断和防治需要根据不同年龄段儿童的特点进行具体的检测和分析。
在儿童哮喘的诊断中，需要考虑儿童的年龄、生理、免疫、病理等特点，以及哮喘的临床表型的不同。
典型哮喘的呼吸道症状具有多样性的诱因，如上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等，具有反复发作性、时间节律性、季节性和可逆性等特征。
此外，湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史或家族史也可以增加哮喘的诊断可能性。
因此，对哮喘的诊断需要综合考虑这些特征，以便进行准确的鉴别诊断。
在儿童哮喘的诊断中，还需要注意喘息的特点。
喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。
目前学龄前儿童喘息主要有两种表型分类方法，即按症状表现形式分为发作性喘息和多诱因性喘息。
发作性喘息常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，而多诱因性喘息则可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状。
这两种喘息表现形式可相互转化。
哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加。
前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。
因此，若患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。
总之，在儿童哮喘的诊断和防治中，需要注意儿童的年龄、生理、免疫、病理等特点，以及哮喘的临床表型和喘息的特点，以便进行准确的鉴别诊断和治疗。
根据病程演变趋势，儿童哮喘可分为早期一过性喘息、早期持续性喘息和迟发性喘息。
早期一过性喘息多见于早产儿和父母吸烟者，年龄增长后喘息逐渐消失。
早期持续性喘息在3岁前起病，常伴随急性呼吸道病毒感染，持续至学龄期或成年。
儿童哮喘的诊断和鉴别诊断
7、毛细支气管炎
以喘息和呼吸困难为特征； 肺部体征、胸片变化与哮喘相似； 但多见于1岁内婴儿，好发于<6个月婴儿； 冬春季发病较多，起病较缓， 支气管扩张剂无显著疗效， 多为首次喘息发作。 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作
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伴有胃食管返流的哮喘
药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；
其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮
可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为
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药物性哮喘
01
某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）， OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸 监测可明确诊断。
规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。
慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：
哮喘病情严重程度评估
GINA2002版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评估”这一概念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。
01
哮喘病情严重程度评估
02
表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标
级别
日间症状
夜间症状
第1级 轻度间歇
<1次/周 发作间歇无症状
≤2次/月
≥80% <20%
第2级 轻度持续
≥1次/周，但<1次/天 发作时可能影响活动
>2次/月
≥80% 20%∽30%
临床诊断根据：
01
干咳、呼吸困难的临床表现； 结合X线检查和肺功能等。
5岁及以下儿童哮喘全球诊断和管理指南
➢ 应用短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素至少812周，可能对哮喘的诊断提供某些依据（证据D）
➢ 应该从以下几个方面评价这种干预的效果：它们 在多大程度上影响白天和夜间症状的控制，以及 因症状加重需增加吸入剂量或全身使用糖皮质激 素的频率
➢ 若治疗期间临床症状显著改善而停药时症状加重， 则支持哮喘诊断
性叶性肺气肿、血管环等先天性发育畸形）， 慢
性感染（如肺结核）或其它疾病
整理课件
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肺功能测试
肺功能测试，支气管激发试验和其它生理 测试，对于5岁以下儿童的哮喘诊断意义不 大，因为该年龄组的孩子们没有能力执行 可重复的呼气动作
这种测试仅可能在专业化的中心进行，而 且主要用于科学研究
整理课件
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5岁以下儿童喘息的特点
1.早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者， 是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，大多数 患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失；
2.早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：表现为 与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应 症表现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续 至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状；
（2）因为反复|发作性呼吸道症状，如喘息和咳嗽， 在非哮喘儿童中很常见，尤其在3岁以下儿童。
（3）喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未 充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察；
（4）对这一年龄段儿童不能常规评估其气流受限 和炎症情况。如肺功能、气道激发试验、呼出气 NO测定、诱导痰液分析等。
整理课件
3.迟发性喘息／哮喘：有典型的特应症背景，往
往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气
道有典型的哮喘病理特征。
整理课件
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哮喘预测指数 API
哮喘的临床表现、诊断,鉴别诊断
哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。
可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。
症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。
因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。
本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。
一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。
不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。
可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。
（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。
重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。
（三）实验室检查血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。
痰检：可见嗜酸粒细胞增多。
血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。
（四）CXR急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。
（五）肺功能检查1．支气管舒张试验FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。
试验方法：首先测定受试者基础FEV1。
试验前12小时内停用短效β2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。
然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min重复测定FEV1。
计算吸药后FEV1 改善率。
FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1×100%阳性判断标准： FEV1改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200 ml2．支气管激发试验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。
儿童哮喘诊断与鉴别诊断
contents
目录
• 儿童哮喘概述 • 儿童哮喘的诊断 • 儿童哮喘的鉴别诊断 • 儿童哮喘的治疗与管理 • 儿童哮喘的预后与转归
01 儿童哮喘概述
定义与特点
定义
儿童哮喘是一种慢性气道炎症性 疾病，通常表现为反复发作的喘 息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症 状。
特点
儿童哮喘具有反复发作、可逆性 气流受限、气道高反应性等特点 ，通常在夜间和清晨加重。
儿童哮喘的发病率与流行病学
发病率
儿童哮喘的发病率呈逐年上升趋势， 全球范围内儿童哮喘的患病率约为 5%-10%。
流行病学
儿童哮喘的发病与遗传、环境、生活 方式等多种因素有关，其中遗传因素 在哮喘发病中起着重要作用。
儿童哮喘的症状与体征
症状
反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等，可伴有过敏症 状如皮疹、鼻炎等。
体征
肺部听诊可闻及哮鸣音，严重时可出现呼吸急促、发绀等缺 氧表现。
02 儿童哮喘的诊断
初步诊断
01
02
03
病史采集
了解患儿的家族史、过敏 史、呼吸道疾病史等，以 及症状发生的时间、频率 和严重程度。
体格检查
观察患儿的呼吸、肺部听 诊等，检查是否有哮鸣音、 呼吸困难等症状。
实验室检查
进行血常规、免疫学等相 关实验室检查，以辅助诊 断。
长期管理与监测
定期复查
家庭管理
定期进行肺功能检查，评估哮喘控制 情况，调整治疗方案。
家长需掌握哮喘管理知识，正确使用 药物和吸入装置，观察病情变化。
过敏原检测
了解患儿过敏原情况，避免接触过敏 原，预防哮喘发作。
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儿童咳嗽变异性哮喘的诊断与鉴别诊断
咳嗽性哮 喘 ，是一种 以顽 固性咳嗽为特征 的非典型哮喘。临床 上仅表现 为持 续或反复发作 的慢性咳嗽 ，而无典型哮喘的喘息 和肺部 阳性体 征 ，临 床上如 不及早 治疗往 往会发展 成严 重 哮
性增 高 或 呼 气 流 量 的 变 异 率 异 常 ，支 气 管 舒 张 剂 治 疗 有
效ｕ 。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调 ，支气 管舒 张剂 对咳嗽治疗 的有效性是 诊断 Ｃ Ａ的基本条件 ，而肺 通气 功能 Ｖ 和气道高反应 性检 查是诊 断 ｃ Ａ的关键 方法 。Ｇ Ｎ Ｖ Ｉ Ａ中也 提
为严重的咳嗽 、呼吸 困难、缺氧 ，甚 至呼吸衰竭而致死 。本 专题针 对 小儿 常见 的呼吸 系统疾病 包括 变异性哮 喘的诊 断 和鉴 别诊 断 ，支气管哮喘的 Ｍ ｔ 分析 ，肺 炎、支气管肺炎和支 气管 炎的治疗研究 ，及 呼吸 窘迫综合征 的药物治疗进行 ｅａ
研 究 ，以 期 为 临床 医生提 供借 鉴 。
差异与 Ｃ Ａ和典型哮喘的不 同表型密切相 关 。部分 Ｃ Ａ患 Ｖ Ｖ 者 经支气管舒张剂治疗后 咳嗽症状消失 ，但停药后咳嗽可能重
现 ，有 部 分 儿 童 Ｃ Ａ最。有报道 Ｖ 终 ０ 最 终进展为典型哮喘 Ｊ 出现 喘 鸣 ，平均 约 ３ ％ 的 ｃ 儿 童 的 患者经支 ． ｗ ５ ％ Ｃ Ａ ０ Ｖ 气 管 舒
２ Ｃ Ａ 的 鉴 别诊 断 Ｖ
出 ，对于 Ｃ Ａ患者 ，进行肺功能变异率 测定或气道 高反 应性 Ｖ
检查 及痰液嗜酸性 粒细 胞检查 十分 重要 ，并提 出要 注意 Ｃ Ａ Ｖ 与其 他疾病的鉴别 ，如鼻后 滴漏 、慢性副鼻 窦炎及声带功能异 常等。对支气管舒张剂的治疗反应是鉴别诊 断的重要手段 ，支 气 管舒 张剂是治疗 Ｃ Ａ咳嗽症状 的有效药物 ，而对 其他儿 童 Ｖ
哮喘诊断及鉴别诊断
奇 脉 （ 收 缩 压 无 （ <10 可 有 （ 10～ 常 有（ >25
下降）
mmHg） 25mmHg） mmHg）
使用β2激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值
%
>70%
50% ～ 70%
<50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
哮 喘 急 性 发 作 分 度 的 诊 断 标 准 (4)
* 既往无反复咳嗽、气喘病史；
* 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；
* 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；
* 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定：适用于FEV1≥70％正常预计值。 • 支气管舒张试验: EFV1<70%的正常预计值者。 • PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
精选可编辑ppt
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[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
非急性发作期总体评价
临床特点
PaO 2 （吸空气）
PaC O 2 SaO 2 （吸空气）
PH
轻度
正常
中度
重 度 /危 重
60～ 80mmHg <60mmHg
<40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg
>95%
90%～ 95%
≤ 90%
降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
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伴有胃食管返流的哮喘
某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；
胃食管返流经食管24小时pH值测定或食道 测压等方法明确诊断；
这类哮喘患儿经加用H2受体阻滞剂或质子 泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗， 常能使哮喘得以良好控制。
药物性哮喘
药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型； 其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮
表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标
级别
日间症状
夜间症状
第1级 轻度间歇
<1次/周 发作间歇无症状
≤2次/月
第2级 轻度持续
≥1次/周，但<1次/天 发作时可能影响活动
>2次/月
第3级 中度持续
第4级 重度持续
每日有症状， 影响活动
持续有症状， 体力活动受限
>1次/周 频繁
PEF 或 FEV1 占 预 计 值 （ % ） PEF变异率
生的哮喘； 因此其发作都是急性的、短暂的； 大多数能自行缓解； 常常兼发于某些哮喘患者 。
运动性哮喘
发病均在运动后； 有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安
静休息即可逐渐自然恢复正常； 无外源性或内源性过敏性因素参与，特异性过敏
原皮试阴性； 一般血清IgE水平不高； 运动诱发试验有助于诊断（常用的运动方式有跑
≥80% <20%
≥80% 20%∽30%
60%∽80% >30%
≤60% >30%
喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地 缓解，再次用药时可以再发哮喘； 可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎 药、β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。
合并OSAS的哮喘
某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）， OSAS 经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸 监测 可明确诊断；
未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于 早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在 学龄期后不再发生。
诊断和鉴别诊断的重要性
儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断 显得十分重要；
对于已诊断为哮喘的病人，还应 进行分期和病情严重度分级。
一、儿童哮喘的诊断
儿童哮喘
反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒 性上、下呼吸道感染、运动等有关；
诊断过度
并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起 喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。
年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童 哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。
诊断过度原因
一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单 凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病 史记录的次数有关;
未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的 关系;
支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解； 有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原
（变应原）检测阳性可作辅助诊断； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
不典型支气管哮喘的诊断
运动性哮喘； 伴有胃食管返流的哮喘； 药物性哮喘 ； 合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘 。
运动性哮喘
亦称运动诱发性哮喘； 是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产
儿童哮喘的诊断和鉴别诊断
温州医学院附属儿童医院 李昌崇
支气管哮喘的定义
❖ 由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性 炎症性疾患；
❖ 这种慢性炎症导致气道高反应性(AHR)； ❖ 当接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限； ❖ 出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状； ❖ 常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经
分期
急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状，其发 作持续的时间和程度不尽相同。
慢性持续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有 急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或） 不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需 要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。
临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失， 肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，维持4周以上 。
治疗缓解或自行缓解。
诊断不足
哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、 年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；
不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽 为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往 被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。
诊断不足
婴幼儿期哮喘易误诊为毛细 支气管炎、肺炎、喘息性支气管 炎，不适当地反复应用抗生素， 致失去早期诊疗的机会。
5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测PEF或FEV1， 上升≥15%者为阳性。
如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支 气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。
咳嗽变异性哮喘诊断标准
持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少， 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗 无效；
发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长；
支气管舒张剂有显著疗效； 除外其它疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳
咳。
症状不典型的患儿协诊方法
酌情采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断： ①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入； ②以0.1%肾上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量 不超过0.3ml/次）。
哮喘病情严重程度评估
慢性持续期（非急性发作期）病情严重程 度评估，包括： 新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮 喘而长期未规范应用药物治疗的患儿病情 严重程度评估； 规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。
哮喘病情严重程度评估
GINA2002版提出了“治疗期间哮喘 病情严重程度评估”这一概念，即当患儿 已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重 程度分级则应根据其目前的严重程度和目 前的治疗级别进行综合判断。
合并OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压通 气（CPAP）治疗后，并进行哮喘规范化治 疗，常能使夜喘等症状得以良好控制。
哮喘分期与病情严重程度评估
分 期 哮喘病情严重程度评估
分期
根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘 全过程划分为: 急性发作期（exacerbation）; 慢性持续期（persistent）; 临床缓解期 (remission) 。