一个肠梗阻、肠瘘患者的营养支持
肠梗阻护理
肠梗阻护理常规肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻，是常见外科急腹症之一。
分类：（1）机械性肠梗阻：最常见，是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。
(2)动力性肠梗阻:是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行，而本身无器质性肠腔狭窄。
(3)血运性肠梗阻：是由于肠管血运障碍，引起肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行，如肠系膜血栓形成，栓塞或血管受压等，随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现已不属少见。
(4)单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
(5)狡诈性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻。
临床表现：不同类型肠梗阻的临床表现有其自身的特点，但存在腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气等共同表现。
常见护理问题：1.急性疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。
2.体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。
3.潜在并发症术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘。
护理目标：1. 病人腹痛程度减轻。
2. 病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量。
3. 病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理。
护理措施：非手术治疗护理/术前护理1.缓解疼痛与腹胀胃肠减压：有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的。
2.安置体位取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸。
3.维持体液与营养平衡4.饮食与营养支持：肠梗阻时需禁食，应给与肠外营养，若梗阻解除，病人开始排气、排便、腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，禁忌食易产气的甜食和牛奶，如无不适，24小时后进半流食饮食，3日后进软食。
5.呕吐护理呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息，呕吐后给予漱口，保持口腔清洁，观察和记录呕吐物颜色、性质和量。
6.严密观察病情变化定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以及腹痛、腹胀和呕吐变化，及时了解病人各项实验室指标。
肠瘘健康教育项目内容
肠瘘健康教育【饮食指导】1.腹膜炎期: 此期为肠瘘早期, 腹腔多为严重感染, 胃肠功能障碍, 为了避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌, 控制感染, 短期内禁饮食, 给予肠外营养支持保证患者能量的供给。
2.局限性腹腔内脓肿期: 此期腹腔感染已被控制, 渗出的肠液得到有效引流, 有足够长度的小肠可供消化吸收, 且远端肠道无梗阻。
此时, 可开始应用肠内营养。
如若开始进食, 消化液仍会外漏, 继续加大腹腔内的感染, 因此患者仍禁食水, 逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。
3.瘘管形成期：此期应以迅速改善病人营养状态, 促进患者进入合成代谢为目的, 所以应适当增加肠瘘患者的能量与蛋白质供给。
肠内营养可维持和改善肠粘膜屏障功能, 促进肠蠕动功能的恢复, 促进胃肠道急速的分泌, 营养物质中的营养因子可直接进入肝脏。
此期逐渐增加肠内营养的输入量。
4.瘘管闭合期：肠瘘患者因长时间禁饮食及消化道的重建, 肠道的消化吸收有所下降。
因此早期应以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜。
早期清淡、易消化的流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、果汁等。
少量多餐, 每2-3小时一次, 每次100-200ml, 待消化道功能逐渐恢复, 过渡到半流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、鸡蛋羹、藕粉等, 由少到多、由稀到稠。
且流质、少渣饮食可以保持肠道正常的节律运动, 不易发生肠梗阻。
【疾病相关知识】1.肠瘘的概念肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道, 肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外, 引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。
（肠瘘是指在肠与其他器官, 或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道, 前者称内瘘, 后者为外瘘。
肠瘘造成肠内容物流出肠腔, 引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。
）2.肠瘘发生的原因产生肠瘘的原因很多, 可概括为创伤性和非创伤性两大类。
在平时, 手术是最常见的创伤原因（创伤性方面, 腹部手术是肠瘘的主要原因）；在非创伤性方面, 急性或慢性炎症和特异性感染最常见。
肠内肠外营养
其它并发症:
1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 3. 肠道细菌毒素移位
1 配制好的TPN24h内输注完毕，暂不输注， 4-10℃存放（取出后常温放置1h再输注）不 得超过48h,否则弃去。 2 TPN输液速度应匀速缓慢，一般控制在150180ml/h，但肝功能不全，肝损害病人除外， 输液速度控制在80-100ml/h。 3TPN在PICC或CVC输注，应4小时NS冲管一次 4多关注病人电解质，肝肾功能，血糖等指标 。
并发症及防治
1 误吸 原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关 年老 、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入 性肺炎。 吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤 食管下括约肌、移位或姿势不当所致。
预防误吸
• (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人 取半卧位，防止反流而误吸。 • (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余 量，如大于150ml应暂停输注。 • (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即 可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。
7. 免疫营养用肠内营养:
Supportan (瑞能)。
肠内营养的方法
• 1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需 经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空 肠造瘘管输入。 • 2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免 发生腹胀、腹泻等合并症。 • 3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能 正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（ 适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。
肠外营养支持的方法
肠功能障碍时的肠内营养支持-2196-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2196-肠功能障碍时的
肠内营养支持
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)肠功能障碍的定义及临床表现
1、世纪（），医学认为肠道的功能仅为运输食物、消化和吸收营养、分泌某些胃肠道激素等
A、50年代
B、60年代
C、70年代
D、80年代[正确答案]
2、肠功能障碍的消化吸收功能障碍常因（）引起
A、发热
B、循环障碍
C、炎性肠病[正确答案]
D、缺氧
3、肠屏障功能的障碍亦属于（）的损害
A、肝功能
B、肠功能[正确答案]
C、肾功能
D、免疫功能
4、以下哪项不属于肠功能损害的临床常见原因（）
A、创伤
B、烧伤
C、腹泻[正确答案]
D、休克
5、肠功能障碍的定义的延伸以下说法错误的是（）
A、肠功能障碍是多器官功能障碍(MODS)的一部分。
胃肠功能障碍病人的营养支持
胃肠功能障碍病人的营养支持【疾病及其营养代谢的特点】1.胃肠道的功能繁多，不仅有消化、吸收、蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能。
2.胃肠功能障碍或衰竭，可引起一系列复杂的病理生理改变。
除可导致营养不良之外，由于肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌易位和细胞因子的产生，还可引发全身炎症反应综合征（SIRS）、肠源性感染、甚至导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
3.胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和屏障功能障碍等方面。
应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障碍的一种特殊类型。
4.胃功能障碍有轻重之分，严重者可发展为胃肠功能衰竭。
通常所谓的“肠衰竭”是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，不能通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。
在临床实际中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。
5.临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类：①继发于肠道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等，②继发于肠道外疾病的肠功能障碍，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。
6.胃肠功能障碍时，其营养代谢特点包括：①摄入不足：由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在，病人存在不同程度的厌食和进食恐惧感，限制了食物的摄取，在某些疾病（如肠外瘘、重症胰腺炎等）的治疗过程中，病人可能需要完全禁食。
②吸收不良：溃疡性结肠炎、克罗思（Crohn）病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间过短，吸收不够充分，短肠综合征病人的肠吸收面积显著减少，吸收功能明显下降。
③丢失增加：肠粘膜炎症、溃疡、出血、渗出等导致营养物质从肠道丢失，胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液直接经瘘口流失。
④消耗增加：胃肠功能障碍病人，处于高分解代谢状态，出现负氮平衡。
⑤医源性影响：临床上应用的某些药物对机体的营养有明显的负面影响，如糖皮质激素可促进蛋白质分解。
危重病人营养支持指导意见
肠外补充的主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）
碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一 般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整 （C级）
导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最 大的感染源
穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布
第三部分 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足
PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整
CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血 电解质
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
维生素与微量元素
推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分。创伤、感染及 ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C 级）及硒的补充量（B级）
危重病人营养支持指导意见
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级）
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用 肠内营养（PN，PN＋EN）。
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
肠瘘患者的护理
【临床表现】
3.瘘管形成期 若引流通畅，腹腔内脓肿将逐渐缩小，沿肠内容物排出的途径形成瘘管。病人的感染症状已基本控制， 仅留有瘘口局部刺激征及肠粘连表现，全身症状较轻甚至消失，营养状况逐渐恢复。 4.瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。
【辅助检查】
1.实验室检查 血红蛋白值、红细胞计数下降；严重感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血生化检查可有血清 Na+、K+浓度降低等电解质紊乱的表现；血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平和总淋巴细胞计数下降； 肝酶谱（GPT、GOT、AKP、γ-GT等）及胆红素值升高。 2.特殊检查 （1）口服或胃管内注入亚甲蓝后，观察创口或引流管，记录亚甲蓝排出的时间及量，以初步判断瘘口的 部位和大小。此法适用于肠外瘘形成初期。 （2）瘘管组织活检及病理学检查：可明确有无肿瘤、结核等病变。 3.影像学检查 （1）B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿、积液、占位性病变及其与胃肠道的关系等。 （2）瘘管造影： 适用于瘘管已形成者，利于明确瘘的部位、大小、瘘管的长度、走行及脓腔范围。 （3）胃肠道钡剂造影： 了解全消化道情况，尤其是瘘远端肠管有无梗阻。
【定义】
肠瘘（intestinal fistula）是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘分为外瘘和内肠内容物不流出肠 腔外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。
【病因】
1.先天性肠瘘较少见，与胚胎发育异常有关，如卵黄肠管未闭所致脐肠瘘。 2.后天性肠瘘占大多数 常见病因有： ①腹部手术损伤：绝大多数肠瘘都是手术后并发症； ②腹部创伤：腹部损伤，受损的肠管未及时处理可发展为肠瘘； ③腹腔或肠道感染：如腹腔脓肿、克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎等； ④腹腔内脏器或肠道的恶性病变：如肠道恶性肿瘤。 3.治疗性肠瘘是指根据治疗需要实施的人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘等。
家庭肠内营养
应重视发热、腹泻、呕吐所引起的额外丢失水量, 也需要补充。
营养评定
胃肠道功能状态及吸收能力是选择配方的重要依 据。其他需要考虑的因素包括营养状态、治疗方 案、肾功能、液体耐受性、电解质平衡,以及输注 的途径。
能获得各种肠内营养制剂; 家庭成员的参与; 管理部门的支持; 社会的配合、团体的协作。
HEN的基本条件
HEN实施的步骤:
首先是由医师评估病人是否有家庭肠内营养支持的指征,得到病人及 家属的同意,并评估及核实家庭情况,包括住房条件、卫生情况、经济 情况、心理素质等,以及确认家人的关爱程度,然后再决定是否可以回 家进行肠内营养治疗。病人及家属在出院前应接受相关培训,主要包 括肠内营养管的护理及维护、肠内营养的输注方法、并发症的监测及 发现、建立与医师及小组成员的联系方法以及建立肠内营养制剂的供 应渠道等。 采用HEN的适宜的室内温度为18-20℃，湿度为50%-60%，室内 要注意经常通风换气，并定期用消毒液喷洒地面进行消毒。
HEN的适应证和禁忌证
禁忌证
高流量的肠外瘘、胃肠道出血、肠梗阻等。
HEN的适应证和禁忌证
专业的营养支持小组：负责制订与调整营养治疗方案、
建立输注途径与维护,监测与评估疗效,处理并发症、随访 病人,以及决定中止、继续或变换营养支持等。营养支持 小组应包括医师、护士、营养师、药剂师及心理学专家等
配方可以根据蛋白质、能量的含量不同而分类,有 些是为不同疾病而专门制订。根据病人对蛋白质、 能量及液体量的需要,决定使用高蛋白质或高能量 的配方。
营养配方的选择
为了避免乳糖的不耐受,大多肠内营养是不含或仅 含少量乳糖。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
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6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
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13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
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肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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肠道外营养的优点
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配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
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输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
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肠内营养（EN）的种类
肠梗阻患者的术后护理内容
肠梗阻患者的术后护理内容肠梗阻作为常见疾病，不仅会对患者的身体健康造成较大影响，同时还会影响到患者的日常生活，因此在临床疾病治疗的过程中，应及时治疗，术后注意开展全面的护理工作，例如饮食控制，戒烟戒酒、少食多餐、减少肠道功能性紊乱现象发生，同时在平时应多运动，多食易于消化的食物，养成良好的生活习惯和饮食习惯。
从临床症状上看，主要可表现为腹痛，因此要及时发现，及时治疗。
在术后要重点关注护理思路和护理方法，开展全面化的保健护理模式，避免造成更多的伤害。
一、肠梗阻的手术和非手术治疗方法1、手术治疗方法手术的原则和目的是在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。
（1）解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。
（2）肠切除及肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。
（3）短路手术：当引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时(晚期肿瘤已浸润固定，或与周围组织肠粘连成团等)，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。
（4）肠造口或肠外置术：当病人情况极严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。
2、非手术治疗（1）胃肠减压治疗：胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。
有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需要手术者也是一种良好的术前准备；（2）液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调，肠绞窄时因丢失大量血浆和血液，故在适当补液后应输全血或血浆；（3）营养支持治疗：肠梗阻时手术或非手术治疗都有相当一段时间不能进食，所以营养支持很重要。
一般的外周静脉输液通常达不到营养支持的要求时，可采用全胃肠外营养，也就是通过静脉途径输注身体所必需的营养液。
肠梗阻护理计划
肠梗阻护理计划肠梗阻护理计划范文3篇时光在流逝，从不停歇，我们又将接触新的知识，学习新的技能，积累新的经验，立即行动起来写一份计划吧。
可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编精心整理的肠梗阻护理计划范文3篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
肠梗阻护理计划范文3篇1科别：普外科病室：2 床号：3 病案号：080714入院时间：20xx年x月x日-10Am一.一般资料姓名：王斌性别：男年龄：28 民族：汉籍贯：甘肃白银婚姻：已婚职业：教师信仰：无文化程度：大学资料来源：患者自述入院方式：扶入病房可靠程度：可靠病历记录日期：20xx-07-12-10Am 入院诊断：粘连性肠梗阻二、病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：腹痛、腹胀、呕吐伴停止排气排便一天。
2.现病史：患者于入院前一天出现无明显诱因的腹中部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物。
腹胀较明显。
同时肛门停止排气排便。
起病后，患者不思饮食，精神及休息均差。
(二)现在身体状况1.饮食、饮水情况：未进食水2.大小便情况：大便未解，小便量少，色黄3.睡眠情况：较差，4.自理程度：不能自理(完全补偿系统)(三)既往身体状况1.既往病史：一年前在本院有急性阑尾炎手术史。
2.家族史：否认家族有各类传染病及遗传病史;亦无此类疾病史。
3.过敏史：无4.月经生育史: 无5.嗜好：无烟酒等不良嗜好。
(四)心理社会状况1.人格类型：(请在相应的选项上划"√")独立√ /依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/外向√2.精神情绪状态：精神较紧张，但情绪相对稳定。
3.对疾病和健康的认识：对本病的诱因及预后有一定的认知。
4.医疗费用支付形式：城镇职工医疗保险5.适应能力(病人角色)：6.住院顾虑：是否需要手术治疗7.主要药物治疗(原则与药物名称)：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感染。
三、体格检查(主要阳性体征)视诊：未见明显肠型和蠕动波。
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
肠内与肠外营养治疗指南
肠内与肠外营养治疗指南--肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
《肠瘘病人的护理》
对于稳定的病人：寻找瘘口不愈的原因；设法由肠 外营养改为肠内营养支持；进行确定性手术前的 准备工作。
对于病情未稳定的病人：寻找感染灶，设法引流； 加强营养支持;治疗已有功能障碍的病人，同时维 护那些尚未出现功能障碍的器官。
二、治疗的四个阶段
第四阶段： 主要为手术期处理，多数病人需要
进行肠外营养3-4周。
1.处理原则:
1.有效的将溢漏的肠液及时清除，不要让其 在腹部泛滥，使从肠腔溢出的肠液按治疗要求、 按给予的途径引流至体外；
2.促进管状肠外瘘的自然愈合；
3.设法恢复肠道的连续性，达到能应用肠内 营养替代肠外营养的目的。
四、肠外瘘的局部护理
2.处理方法：
1.引流 2.外堵 3.内堵 4.瘘口周围皮肤的处理
淡黄色稀蛋花样液体，对 周围皮肤腐蚀性较重
流出量随瘘内口的口径而 肠液较稠，刺激性较轻，
异，较空肠瘘为少
口服的食物基本不呈原形
流出量少
呈半成形或成形粪便
腹部表现
➢腹壁
腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀， 病人常感觉疼痛难忍，部分可出现感染、脓痂、溃 疡或出血。部分病人多次手术，可遗留多条瘢痕， 也可因营养障碍，瘘周腹壁软弱或出现腹壁疝。
三、控制感染
感染来源：肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜
炎，也可来自静脉导管以及肠道细菌易位。
控制感染：对于腹腔脓肿和腹膜炎，合理有效的
引流是控制感染的主要方法；抗生素可以协同引 流控制感染，但抗生素不能取代引流；导管脓毒 症在肠瘘病人中发生率高达6%-10%，其处理多采 用拔出导管，应用抗生素。
四、肠外瘘的局部护理
观察病人局部和全身症状 注意生命体征的变化 保持引流通畅 准确、及时地给予抗生素治疗
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ICU大量血便期（4月9日-4月12日）
1、4月8日肛门通气通便，4月9日开始大量稀水样血便， 最多达4000-5000ml/d ； 2、患者呼吸功能改善，血红蛋白及血小板再次下降，体 温开始升高（38.5℃），出现血性腹水，电解质轻度 紊乱； 3、全院会诊意见：考虑出血性坏死性肠炎，排除胰腺炎 、肠系膜血栓、血液系统疾病等。 4、输注红细胞，血小板，纠正内环境紊乱，加强抗感染 ，口服思密达、亿活（布拉氏酵母菌散剂 ） 5、营养支持：患者逐渐恢复饮水，少量流质饮食， 肠外营养+力肽
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病例-肠梗阻、肠瘘
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ICU住院期间 高度腹胀期：4月6日-4月9日 大量血便期：4月9日-4月12日 胃肠外科住院期间 高热期：4月12日-5月2日 恢复期：5月3日-5月20日
治疗措施
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机械通气 输血，输血小板 抗感染 维持体液内环境平衡 营养支持 抗炎治疗 保护肠粘膜 保护肝功能 外科引流
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胃肠外科恢复期（5月3日-5月20日）
1、发热停止。 2、停用肠外营养，停用抗生素，停用护肝药物 3、外科引流，伤口换药，瘘口逐步愈合。 4、患者仍间断腹胀。 5、继续口服：胃肠康，整肠生，谷参肠安。 6、恢复正常饮食。 7、出院！！
体温转为正常使在肝功能损害时也未停用力文， 作为长期营养支持的重要供能物质， 患者接受度高； 2、力肽全程支持： 对肠粘膜保护，逆转肠功能，作用突出； 3、尤文使用时间达半月： 没有加重肝损害，没有影响凝血功能； 逆转严重SIRS反应，保护脏器功能；
治疗体会
4、存在消化道出血及消化道瘘时，仍坚持恢复 肠内营养； 5、营养支持对于疾病的转归康复至关重要； 6、药理营养的巨大作用； 7、遗憾：缺乏营养指标监测!（体重，免疫） 发热影响因素太多! 8、问题：患者发病原因不清！
可 爱 的 朋 友
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病例-肠梗阻、肠瘘
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术后患者腹痛腹胀无明显缓解，体温达39℃， 4月5日（术后第2天）转入武汉另一家医院， 4月6日（术后第3天）转入我院ICU。 入院时情况：急性面容，呼吸浅快，右上肺干湿啰 音，双下肺呼吸音减弱，腹部明显膨隆，肌紧张，全 腹压痛，叩诊全腹浊音，肠鸣音消失。 腹部CT提示：1、胸腔积液，肺不张，2、小肠扩张积 液，肠壁水肿，肠系膜肿胀，3、少量腹水； ICU治疗期间（4月6日-12日） 胃肠外科治疗期间（4月12日-5月20日）
--病例分享-一个肠梗阻、肠瘘患者的营养支持
武汉同济医院胃肠外科 高纯 2012-10-20
病例-肠梗阻、肠瘘
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患者,男,15岁。 患者因“腹胀腹痛”辗转多家医院就诊半月。 3月31日以“不全性肠梗阻”入住武汉某医院。 4月3日，症状加重并出现休克表现，急诊行剖腹探查。 术中探查见：自屈氏韧带起至回盲部，全小肠呈缺血样 改变，肠壁苍白水肿；全小肠及结肠均明显扩张，积液 积气；肠系膜淋巴结肿大，部分小肠系膜扭转（疑似？） 手术方式：小肠扭转复位+盲肠置管造瘘术。
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胃肠外科高热期（4月12日-5月2日）
1、患者弛张热，达40℃。 2、血便停止，转为黄色稀便，腹泻量逐渐较少。 3、患者出现黄疸，胆红素逐渐升高（TB138，DB108） 4、盲肠造瘘管脱出，出现肠瘘及皮下感染。 5、右侧胸腔大量积液，淡红色胸水。 6、腹水黄色清亮，引流量量逐渐减少。 7、血培养出现G-，G+细菌（多重耐药）。 8、血红蛋白，血小板未再出现下降 9、未检出真菌感染。
弛张热状态
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胃肠外科高热期（4月12日-5月2日）
9、患者家属焦虑，医护焦虑，保安焦虑； 10、全院多次会诊； 11、外科引流，积极抗感染，预防真菌，护肝降黄，降 温对症； 12、口服：胃肠康，整肠生，谷参肠安，复方新诺明， 清热解毒中药； 13、营养支持：肠内营养结合肠外营养 半流质饮食+要素饮食 力文+力肽+尤文+乐凡命
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ICU高度腹胀期（4月6日-4月9日）
1、肺通气障碍（腹胀，胸水）—机械辅助通气 2、血小板显著减少—输注血小板； 3、肠腔积气积液，肠鸣消失—肛管，腹部理疗，口服西 甲硅油，抑酸，抑制分泌等； 4、CT排除肠扭转，肠系膜血管病变； 5、补液，抗感染治疗，维持内环境平衡； 6、肠外营养支持： NRS评分=5，900kcal/d（33kg） 力文500kcal、葡萄糖400kcal 、乐凡命500ml、 力肽100ml