肠瘘病人的营养支持
肠瘘的最佳治疗方法
肠瘘的最佳治疗方法
肠瘘的最佳治疗方法取决于病因、病情和患者的个体情况。
常用的治疗方法包括以下几种：
1.手术治疗：
手术是治疗肠瘘的主要方法。
手术的目的是修复肠道缺损，使其恢复正常功能。
手术的方式和范围取决于肠瘘的位置和严重程度。
常见的手术方法包括肠系膜内注射，肠道修复和部分肠切除等。
2.营养支持：
因为肠瘘患者的食物无法正常吸收，会导致营养不足和代谢紊乱。
因此，为了维持患者的营养状态，营养支持是必不可少的。
常用的营养支持方法包括口服补充营养剂、胃管或空肠营养等。
3.药物治疗：
药物治疗主要是为了减轻肠瘘引起的炎症和感染。
抗生素可以有效地预防和治疗细菌感染，止痛药可以缓解患者的疼痛，消炎药可以减轻炎症症状。
4.支持性治疗：
支持性治疗包括保持患者的体温、水平衡和电解质平衡，以预防和治疗合并症。
综上所述，肠瘘的最佳治疗方法应该是结合患者个体情况和病情，采取综合治疗措施。
肠瘘护理试题及答案
肠瘘护理试题及答案一、选择题1. 肠瘘是指：A. 肠道内的炎症B. 肠道外的炎症C. 肠道与皮肤之间的异常通道D. 肠道与腹腔内的异常通道答案：C2. 肠瘘的主要症状不包括：A. 腹痛B. 腹泻C. 体重增加D. 粪便从异常通道排出答案：C3. 肠瘘的护理措施中，不正确的是：A. 保持瘘口周围皮肤清洁干燥B. 定期更换瘘袋C. 饮食中增加膳食纤维D. 避免进食高脂肪食物答案：C4. 肠瘘患者需要进行营养支持，以下哪项是错误的：A. 低蛋白饮食B. 高热量饮食C. 适量补充维生素和矿物质D. 根据肠道吸收能力调整饮食答案：A5. 肠瘘患者的心理护理中，以下哪项不是护理人员应做的：A. 鼓励患者表达情绪B. 提供必要的心理支持C. 忽视患者的焦虑和恐惧D. 帮助患者建立信心答案：C二、判断题1. 肠瘘患者需要进行严格的禁食。
（错误）2. 肠瘘患者的瘘口护理是护理工作的重点之一。
（正确）3. 肠瘘患者可以随意进食，无需特别关注饮食。
（错误）4. 肠瘘患者需要定期进行营养评估。
（正确）5. 肠瘘患者的心理状态对治疗和恢复没有影响。
（错误）三、简答题1. 请简述肠瘘的常见原因。
答：肠瘘的常见原因包括外伤、手术后并发症、炎症性肠病、肿瘤侵蚀、感染等。
2. 肠瘘患者的饮食护理应注意哪些方面？答：肠瘘患者的饮食护理应注意：提供足够的热量和蛋白质，保证营养平衡；避免刺激性食物，如辛辣、油炸食品；根据肠道吸收能力，可能需要低残渣饮食；必要时使用营养补充剂。
3. 肠瘘患者的心理护理措施有哪些？答：肠瘘患者的心理护理措施包括：提供心理支持，帮助患者理解病情；鼓励患者表达担忧和恐惧；提供疾病教育，帮助患者了解治疗过程和预期结果；协助患者建立应对策略，如放松技巧、呼吸练习等。
四、案例分析题患者，男性，45岁，因车祸导致腹部损伤，手术后出现肠瘘。
请根据患者情况，制定一份护理计划。
答：针对该患者，护理计划应包括：1. 瘘口护理：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，定期更换瘘袋，观察瘘口有无红肿、感染等异常情况。
肠瘘病人的护理
一般护理
加强监测,密切观察病情变化。肠瘘病人由于 大量丢失消化液,因此容易发生水、电解质和 酸碱失衡。护理上重点观察神志、体温、心 率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,观察肠蠕 动及腹胀程度,精确计算腹腔冲洗引流量,动 态监测水电解质、肾功能和血气变化。
基础护理
病人长期卧床,需要协助其定时翻身及按摩 受压部位,也可选用气垫床或气圈,预防褥疮 的发生。对已有褥疮者,每天换药,局部用红 外线照射,保持创面干燥。鼓励病人效咳嗽, 定时给予翻身叩背,协助排痰,必要时给予药 物支持,预防肺部感染。口腔护理每天2 次,保 持口腔清洁。
引流管的护理 肠瘘病人治疗的关键是及时、完全地引流清除 肠瘘液,避免瘘液的积存,从而有利于感染的控 制。吸引的压力不要过高,一般在0. 2 kPa 左 右即可;要注意观察冲洗引流出的液体色、量、 质的变化,如果颜色较深、混浊,可加快冲洗的 速度。也可以通过冲洗的声音来判断双套管 引流的效果,如果冲洗过程中听到明显气过水 声,这说明冲洗效果较好。此外,更换双套管时 间隔时间不要太长,以免瘘口收缩使得在插入 新的双套管时对周围组织的损害过大,引起出 血。
瘘口的护理 及时用吸引器吸出瘘口分泌液,保持瘘口周围 皮肤清 洁,并涂以氧化锌软膏予以保护,瘘口用无菌纱 布覆盖。如有渗液,应及时更换。
营养支持的护理 肠瘘病人由于消化液中大量蛋白质的丢失及 并发感染,机体处于高分解状态,建立良好的营 养通道是非常重要的。本组病人肠瘘发生的 早期,完全胃肠外营养( TPN) 是主要的供应途 径。应用TPN 时,可采用周围静脉或中心静脉; 中心静脉输注TPN 液时,导管的护理十分重要, 深静脉置管处的敷料常规每日更换一次,输液 管每日更换,导管与输液管的连接处应用无菌 纱布包裹,每日更换。应用TPN 时,需要及时 调节输液速度,防止过快或过慢。
肠瘘健康教育项目内容
肠瘘健康教育【饮食指导】1.腹膜炎期: 此期为肠瘘早期, 腹腔多为严重感染, 胃肠功能障碍, 为了避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌, 控制感染, 短期内禁饮食, 给予肠外营养支持保证患者能量的供给。
2.局限性腹腔内脓肿期: 此期腹腔感染已被控制, 渗出的肠液得到有效引流, 有足够长度的小肠可供消化吸收, 且远端肠道无梗阻。
此时, 可开始应用肠内营养。
如若开始进食, 消化液仍会外漏, 继续加大腹腔内的感染, 因此患者仍禁食水, 逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。
3.瘘管形成期：此期应以迅速改善病人营养状态, 促进患者进入合成代谢为目的, 所以应适当增加肠瘘患者的能量与蛋白质供给。
肠内营养可维持和改善肠粘膜屏障功能, 促进肠蠕动功能的恢复, 促进胃肠道急速的分泌, 营养物质中的营养因子可直接进入肝脏。
此期逐渐增加肠内营养的输入量。
4.瘘管闭合期：肠瘘患者因长时间禁饮食及消化道的重建, 肠道的消化吸收有所下降。
因此早期应以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜。
早期清淡、易消化的流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、果汁等。
少量多餐, 每2-3小时一次, 每次100-200ml, 待消化道功能逐渐恢复, 过渡到半流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、鸡蛋羹、藕粉等, 由少到多、由稀到稠。
且流质、少渣饮食可以保持肠道正常的节律运动, 不易发生肠梗阻。
【疾病相关知识】1.肠瘘的概念肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道, 肠内容物将循此进入其他脏器、体腔或体外, 引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。
（肠瘘是指在肠与其他器官, 或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道, 前者称内瘘, 后者为外瘘。
肠瘘造成肠内容物流出肠腔, 引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。
）2.肠瘘发生的原因产生肠瘘的原因很多, 可概括为创伤性和非创伤性两大类。
在平时, 手术是最常见的创伤原因（创伤性方面, 腹部手术是肠瘘的主要原因）；在非创伤性方面, 急性或慢性炎症和特异性感染最常见。
肠瘘的内科治疗方法与营养支持
。
３ 营 养 治 疗
肠瘘 病人 易出现 营养不 良，主要是 由于 富含蛋 白质 的肠 液丢 失及 不能 正常 自肠道 摄入 引起 。２ ０世纪 ７ ０年代 前肠外 瘘 治疗 失败 主要 原 因是 营养 不 良。近 ２ ０年肠 瘘 的治疗 有 了 突破性 进展 ，这 主要得 益于肠 外及肠 内营养方 面的进展 。
关 键 词 ：肠 瘘 ； 内科 ； 治疗
中图分类号 ：１ １ ６ ５ ６
文献标识码 ：Ｂ
０ 引言
ＤＯ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ５ ． １ ３ ３ 近年 研 究发 现 长期 行 Ｔ Ｐ Ｎ治疗 可 引起 肠 道黏 膜 萎缩 及
肠外瘘 的病人 能行肠 内营养 者应争 取行肠 内营养 。 实施肠 内营养 的先决 条件是 肠道功 能基本 恢复 以及 证实 瘘 口远 端肠 遵 无 梗 阻 ；实施 肠 道 内营 养 的最 主要 困难是 肠 内 营养 输入 途 径 的 建立 ，应 用 鼻 胃管 进行 肠 道 内营 养 时需 采用 适 当措 施 暂 时堵 住 肠 外瘘 的瘘 口 ；十二 指肠 瘘 可在 胃 镜辅 助 下将 胃肠 管 放置 至 瘘 口的 远端 ；以及 通过 手 术行 瘘
３ ． ３ 特殊营养物质
２ Ｏ世 纪 ８ ０年 代后 期生 长抑 素 、生 长激 素用 于肠外瘘 治 疗使肠 外瘘 的疗 效进 一步提 高 。 生长 抑 素 ： 能减 少 消 化液 的分 泌 ，与 Ｔ Ｐ Ｎ合 用 可使 瘘 ２ ４小 时排 出量 由 ２ ０ ０ ０ ｍｌ 左右减 至 ２ ０ ０ ｍｌ 从 而促进瘘 自愈
肠瘘 是指肠 管之 间 ，肠 与其 他器官 之 间及 肠 与腹壁之 间 形 成 的不 正 常 通道 。 既往 因肠瘘 具 有 的 高病 死 率被 认 为 是 外科 “ 灾难 ”性 疾 病 ，近 ３ ０年 随着 对其 研究 的深入 ，治 疗
肠瘘
病理生理
1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表
现较严重，失液量可达每日7000ml，若未 得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、 肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异。
2、营养不良：最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、 机体免疫能力降低→并发症的发生→负 氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、 机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡
3、消化液腐蚀及严重感染
由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口
周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、
感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局
限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内
脓肿、脓毒败血症。
临床表现
1、腹膜炎期 多于腹部手术后3～5天 （1）局部 消化道症状 体表创口 见脓液、消化液、肠 内容物及气体流出 周围皮肤腐蚀 红肿、糜烂、剧
痛，甚至继发感染，
破溃出血
注意观察瘘口排出物的性状
高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等， 日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺 激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重； 低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪
渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹
腔感染。
（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症
3、营养支持 中心静脉置管行TPN→肠 内营养（可通过胃管或营养管给予要素 饮食），但应注意灌注的量及速度应逐 渐增加，避免引起渗透性腹泻。
4．瘘口周围皮肤的护理
保持充分有效的腹腔引流，是预
防皮肤损伤的关键。
1）定期观察负压吸引是否通畅，及时处理引流管堵塞及肠 液溢出。 2）肠瘘初期不宜封堵，白天敞露瘘口周围皮肤，不加盖敷 料，及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤清洁干燥； 夜间休息前局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏保护，并加 盖敷料包扎。
肠瘘患者的护理
【临床表现】
3.瘘管形成期 若引流通畅，腹腔内脓肿将逐渐缩小，沿肠内容物排出的途径形成瘘管。病人的感染症状已基本控制， 仅留有瘘口局部刺激征及肠粘连表现，全身症状较轻甚至消失，营养状况逐渐恢复。 4.瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病人临床症状消失。
【辅助检查】
1.实验室检查 血红蛋白值、红细胞计数下降；严重感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血生化检查可有血清 Na+、K+浓度降低等电解质紊乱的表现；血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平和总淋巴细胞计数下降； 肝酶谱（GPT、GOT、AKP、γ-GT等）及胆红素值升高。 2.特殊检查 （1）口服或胃管内注入亚甲蓝后，观察创口或引流管，记录亚甲蓝排出的时间及量，以初步判断瘘口的 部位和大小。此法适用于肠外瘘形成初期。 （2）瘘管组织活检及病理学检查：可明确有无肿瘤、结核等病变。 3.影像学检查 （1）B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿、积液、占位性病变及其与胃肠道的关系等。 （2）瘘管造影： 适用于瘘管已形成者，利于明确瘘的部位、大小、瘘管的长度、走行及脓腔范围。 （3）胃肠道钡剂造影： 了解全消化道情况，尤其是瘘远端肠管有无梗阻。
【定义】
肠瘘（intestinal fistula）是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘分为外瘘和内肠内容物不流出肠 腔外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。
【病因】
1.先天性肠瘘较少见，与胚胎发育异常有关，如卵黄肠管未闭所致脐肠瘘。 2.后天性肠瘘占大多数 常见病因有： ①腹部手术损伤：绝大多数肠瘘都是手术后并发症； ②腹部创伤：腹部损伤，受损的肠管未及时处理可发展为肠瘘； ③腹腔或肠道感染：如腹腔脓肿、克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎等； ④腹腔内脏器或肠道的恶性病变：如肠道恶性肿瘤。 3.治疗性肠瘘是指根据治疗需要实施的人工肠造瘘，如空肠造瘘、结肠造瘘等。
吻合口瘘的营养支持
特殊营养物质的应用：
谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成是合成氨基酸、蛋白质、 核酸及其他生物大分子的前体，是肠黏膜细胞、免 疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质。在应激状 态下Gln相当于必需氨基酸，补充Gln可促进蛋白质 合成、肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能，临床上 谷氨酰胺二肽0.3~0.4g/kg.d。
缺点
• 增加消化液分泌 • 耐受性差异大
EN的基本要求：
应用时机：肠瘘急性期，不能采取EN；单纯 管状瘘，堵瘘后鼻胃管实施EN；漏出量逐渐 减少后，缓慢加入EN逐步替代PN； 选择适宜的EN制剂：对于肠瘘造成短肠综合征 或者肠道功能不良，宜选用含氨基酸或短肽要素 制剂；肠功能基本正常，宜选含蛋白水解物或全 蛋白的制剂（因为只有整蛋白制剂才能促进肠黏 膜增生、保护肠屏障的作用）；
肠瘘的营养支 持治疗
定义：
肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正 常的通道。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体 液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改 变。
肠瘘是腹部手术与创伤的常见并发症 。
病因:
腹腔感染
肠瘘
恶性肿瘤
分类：
是否与外 界相通 连续性是 否存在
部位
流出量
外瘘 内瘘 侧瘘
应用方法：均速输注，使用微量泵控制速度，由 少到多，注意保温；
能量、蛋白等营养素量同PN，EN不足PN补。
生物制剂的应用：
A 生长抑素
TPN时，进一步减少
胃肠液分泌量→利于
腹腔感染的控制，纠 正水和电解质紊乱，
A
促进管状瘘的愈合，
但会影响蛋白质合成，
应适时适度使用。
B
B 生长激素
具有促进合成代谢、蛋 白质合成及伤口和瘘口 愈合的作用。能够促进 肠瘘病人蛋白质合成， 改善营养状况，而且能 够保护肠黏膜屏障，减 少细菌易位，促进肠吻 合口的愈合。
肠瘘病人的护理
肠瘘护理常规一、按普通外科一般护理常规二、术前护理1、病情观察：（1）腹部是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象；（2)体表有无瘘管开口;（3）漏出的肠液对瘘口周围皮肤的损伤程度，有无并发感染;（4)行非手术治疗者，观察双套管负压引流是否通畅及堵瘘治疗的效果.(5）是否出现寒战高热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状；（6)全身营养状况，有无消瘦、乏力、贫血或浮肿表现；（7）有无皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水征及心律异常等电解质紊乱表现。
(8）辅助检查:了解病人的各项实验室检查结果，判断病人有无营养不良及电解质紊乱;2、心理和社会支持状况:给予病人积极有效的心理支持。
3、肠道准备:术前3天进少渣半流质饮食,并口服肠道不吸收抗生素;术前 2天进无渣流质,术前1天禁食。
术前3天始以生理盐水灌洗瘘口，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠.三、术后护理1、维持体液平衡:（1）禁食、胃肠减压；(2）病情观察：严密监测病人的生命征及症状、体征的变化；2、控制感染:（1）体位：取低半坐卧位；（2)加强负压引流及灌洗护理：①调节负压大小：一般情况下负压以10~20kPa（75~150mmHg）为宜；②保持引流管通畅：妥善固定引流管，保持各处连接紧密,避免扭曲、脱落；定时挤压引流管；每天更换引流袋。
③调节灌洗液的量及速度：灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。
一般每天的灌洗量为2 000—4 000ml左右，速度为40~60滴／分，保持灌洗液的温度在30一40℃;④观察和记录：灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应,一旦发现应立即停止灌洗，对症处理.观察并记录引流液的量及性状；（3)合理应用抗菌药：观察病人腹部疼痛、腹胀及腹膜刺激症有无缓解，并遵医嘱应用有效抗菌药控制感染.3、营养支持：行全胃肠外营养，应注意输液的速度和中心静脉导管的护理，避免导管性感染；4、瘘口周围皮肤的护理：保持充分有效的腹腔引流、减少肠液的漏出是预防皮肤损伤的关键。
肠瘘的护理
肠瘘的护理摘要】肠瘘是外科胃肠道术后严重的并发症,因为有大量的消化液及粪便从瘘口流出,不仅造成患者全身病理生理变化且给患者带来很大的痛苦。
【关键词】肠瘘护理各种致伤原因导致肠壁上有异常穿孔，肠内容物外溢即称为肠瘘，分为内瘘和外瘘。
我们常说的仅指外瘘。
肠外瘘可由开放性腹部损伤、医源性外伤(损伤肠管、手术操作错误、吻合口愈合不良、腹内异物存留或引流物安置不当等)、腹腔内化脓性特异性感染、肠穿孔以及肠肿瘤侵蚀腹壁等原因所造成，80%的肠外瘘为手术后并发症。
按数量可分为单个瘘、多发瘘；按部位可分为高位瘘、低位瘘；按流量可分为高流量瘘和低流量瘘。
肠瘘：肠壁与体腔、其他空腔脏器、体表有异常通道，可引起肠内容物由引漏出体外或进入腹内其他空腔脏器中者。
1 心理护理病人往往病程长，病情变化大，加上肠内容物不断流出，刺激皮肤，且有异味，导致病人痛苦不堪，情绪低落。
做好病人及家属的心理护理非常重要，理解、满足病人的心理需要，树立与疾病抗争的信心。
2 非手术治疗的护理2.1吸引疗法护理肠瘘早期，在瘘口内附近放置双套管，双套管放置于瘘口、脓肿的最低点，利用负压装置及时将漏出液吸走，减少对皮肤的刺激；同时要注意切口的保护，腐蚀皮肤的地方用氧化锌软膏保护，并及时更换敷料；若瘘口较大需接假肛袋时要注意皮肤的准备情况、袋口的大小，并定时更换；为减少瘘口周围的炎性反应，防止导管堵塞，可定期用抗生素生理盐水冲洗脓腔。
一管接生理盐水冲洗,一管接负压以便及时地稀释和吸除漏出的肠液，减少肠液对周围组织的刺激，有利于瘘口炎症、水肿的消退和肉芽组织的生长，促使肠瘘的相对稳定和自行愈合。
使用双套管时参照双套管护理常规。
2.2堵塞疗法的护理瘘管已初步形成，减少肠液的损失，简化瘘口的处理，一般分“外堵”和“内堵”两种。
2.2.1外塞法在坚实的瘘管形成以后，在瘘口内的外面将瘘管塞住，使肠液不致外溢，令瘘口自行愈合。
适用于瘘管较长，瘘口较小的病人。
护理上注意：是否有肠液溢出，观察瘘口周围组织有无红肿、感染的现象。
肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合应用分析
肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合应用分析发表时间：2012-02-09T16:48:19.263Z 来源：《中外健康文摘》2011年第40期供稿作者：周爱梅徐明芳谢小花陈玲玲[导读] 肠瘘是指肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，是腹部外科常见的一种并发症周爱梅徐明芳谢小花陈玲玲（江西省九江市第一人民医院普外科 332000）【摘要】目的回顾性研究分析肠瘘患者的营养支持治疗及护理配合。
方法总结对30例肠瘘患者，给予控制感染，联合应用肠内、肠外营养支持，并予以有效的护理。
结果 30例肠瘘患者，通过积极有效的引流，腹腔双套管持续负压冲洗，营养支持，及精心的护理，25例患者痊愈出院，4例死于感染和脏器衰竭，1例放弃治疗。
结论除了做好常规护理外，仔细的观察，加强心理护理，营养支持，尤其是有效的腹腔双套管持续负压冲洗是护理的关键。
【关键词】肠瘘营养支持护理肠瘘是指肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，是腹部外科常见的一种并发症，易导致水电解质和酸碱失衡、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭，且病程长，死亡率高，国外报道病死率3.3%[1]。
我院外科病房在对肠瘘患者治疗过程中对30例肠瘘患者采取充分引流，抗感染，联合应用肠内，肠外营养支持，并给予精心的护理，取得了较好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 资料 2004.3月—2009.10月收治的30例肠瘘患者，男性18例，女性12例；年龄45～68岁，平均年龄59岁。
其中胃十二指肠吻合口瘘13例，远端胃大部分切除术后十二指肠瘘9例，外伤性十二指肠破裂口瘘8例。
1.2 方法1.2.1 纠正水、电解质与酸碱失衡至少每天测血清电解质1次，以指导临床补液。
同时加强局部引流，有效抗生素控制感染。
1.2.2 营养支持在内环境及生命体征稳定后，早期（3-5d）即应用全肠胃外营养支持（TPN），同时应用质子泵抑制剂及生长抑素1-2W；待每天引流量小于100ml时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10d左右，并根据患者肠道情况逐渐过渡到肠内营养。
肠 瘘
肠瘘一、临床特点肠瘘(intestinal fistula)是指肠道与其他脏器，或肠道与腹腔、腹壁外有不正常的通道。
瘘管的发生可能是先天发育异常，创伤、炎症或恶性疾病而造成。
外伤、手术，继发感染、措施不当、患者本身营养状况差引起肠瘘。
肠道发生瘘管意味着肠壁穿孔，如果瘘管通向腹腔，肠腔内的胰液、肠液等消化液流人腹腔，会造成腹腔感染、炎症，同时还会流失肠腔大量的水分、电解质及消化液，造成消化功能丧失，吸收不良，从而严重影响病人的营养状况。
高位肠瘘，尤其是高流量瘘(空腹时肠液流出量>1000ml／d)，常伴水、电解质和营养素大量丢失，易发生全身感染和肠道出血等并发症，导致重度营养不良，临床处理困难。
死亡率高。
二、营养障碍肠瘘发生后，患者本身处于高代谢状态，存在诸如胰岛素抵抗、自身相噬的病理情况，出现内环境紊乱，水、电解质、酸碱紊乱，能量消耗大量增加，蛋白质大量丢失，无机盐、维生素等大量丢失等。
在肠瘘发生的初期不宜摄取过多的营养，以免加重代谢状态，宜采用低能量，只需满足基本生理需要即可。
一旦感染控制、代谢状况平复，才可考虑加强营养。
三、营养支持与治疗早期积极控制感染，腹腔引流；肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；营养支持方式中首选肠外营养(PN)，PN可大量减少胃肠液分泌(50％～70％)，同时胃肠反应也较少。
热量供给以葡萄糖和脂肪为主，约105kJ(25)～126kJ(30kcal／(kg?d))；氮源可从普通氨基酸液中获得，一般lg／(kg?d)即可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。
对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。
肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽型肠内营养制剂。
若为低位瘘，患者情况已稳定，并可耐受自然食物，可少量给予流食，并逐步过渡到少渣清淡半流食。
应用卡文及瑞素行营养支持治疗高位肠瘘
２０ 年 ９ ０８ 月总第 １８ ４期
Ｃ ｎｅ ｏ ａｙ Ｍｅ ｉ ｎ ，Ｓ ｅ ｍ ｅ ０ ８ ｓｕ ．４ ｏ ｔｍｐ ｒｒ ｄｃ ｅ ｐ ｔ ｂ ｒ ２０ ，Ｉ ｅ Ｎｏ １８ ｉ ｅ ｓ
应用 卡文 及瑞素行营 养支持治疗 高位肠瘘
黄伟 张卓军 蔡海庆
【 要］ 目的 探 讨肠 瘘 的有效 营养 支持 治疗 。方 法 针 对 高位肠 瘘 的病 人进 行营养 支持 早期 以卡 文为 主进 行 Ｔ 摘 Ｎ，后期 以瑞 素经 Ｐ 胃肠 管或造 瘘管 滴入 为 主进 行 ＥＮ。观察 病人 的体 重 、蛋 白、住 院 时 间等 情 况。结果 效 果显 著 ，病人 营养状 况 明显 改善 ，均治 愈 出院。 结论 应 用卡 文 及瑞 素 能有 效 对高 位肠 瘘 的病 人进 行 营养 支持 治疗 。 ［ 键词 】 卡文 ；瑞 素 ；营养 支持 ；高位肠 瘘 关
也很 大 的提 高 。但 在 临床 上 肠 瘘 的 发生 率 仍 不少 ，主要 是 腹部 肿 瘤 患 者 大 手 术 后 、严 重外 伤 腹 部 术 后 、 本身 病 变 局 部 炎症 水 肿 、
行Ｅ Ｎ，其中有 ３ 例病人 ， 例为造瘘早期确定性手术后再造瘘病 ｌ 人及 ２ 例在术中已考虑术后营养支持者 ，在手术 同时 已放置 了空 肠造瘘管及胃空肠管 ，直接经空肠造瘘管滴入 “ 瑞素”进行 Ｅ Ｎ， 非蛋白能量按病人活动及发热情 况按 ｌ４ ６ ４ ．ＫＪ（ ｇ ｄ ０ ． ～１ ６ ４ ｋ／ ） 补给。本组病人早期每天一袋卡文 （４ ０ 或 １２ ｍ１ １４ ｍｌ ９ ０ ）为主行 Ｔ Ｎ，后期每 天２ 瓶瑞素 （０ ｍｌ ）为主行 Ｅ Ｐ ～３ ５ ０ ／瓶 Ｎ。另外按瘘 出量补足液量，补钾 ２ ｇ ～３ 、钠 ５ ｇ ～７ 、维生素（ 卡文及瑞 素含有 各种电解质及微量元素）因经济原因本组病人只能于早期 隔天输 。 入 １ｇ白蛋 白。Ｅ ０ Ｎ期间合理部分应用其它营养进行 Ｐ Ｎ辅助。 早期应用生长抑素 （ 思它宁为主，经济差 的用山迪 ） ，抑制 瘘出量 ，加速瘘生成。待 ５ 天后应激期过后，个别病人瘘量加 用了生 长激素 （ 思真 ） Ｕ每天二次 ，应用 ５ ，加快合成。 ，４ 天
《肠瘘病人的护理》
对于稳定的病人：寻找瘘口不愈的原因；设法由肠 外营养改为肠内营养支持；进行确定性手术前的 准备工作。
对于病情未稳定的病人：寻找感染灶，设法引流； 加强营养支持;治疗已有功能障碍的病人，同时维 护那些尚未出现功能障碍的器官。
二、治疗的四个阶段
第四阶段： 主要为手术期处理，多数病人需要
进行肠外营养3-4周。
1.处理原则:
1.有效的将溢漏的肠液及时清除，不要让其 在腹部泛滥，使从肠腔溢出的肠液按治疗要求、 按给予的途径引流至体外；
2.促进管状肠外瘘的自然愈合；
3.设法恢复肠道的连续性，达到能应用肠内 营养替代肠外营养的目的。
四、肠外瘘的局部护理
2.处理方法：
1.引流 2.外堵 3.内堵 4.瘘口周围皮肤的处理
淡黄色稀蛋花样液体，对 周围皮肤腐蚀性较重
流出量随瘘内口的口径而 肠液较稠，刺激性较轻，
异，较空肠瘘为少
口服的食物基本不呈原形
流出量少
呈半成形或成形粪便
腹部表现
➢腹壁
腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀， 病人常感觉疼痛难忍，部分可出现感染、脓痂、溃 疡或出血。部分病人多次手术，可遗留多条瘢痕， 也可因营养障碍，瘘周腹壁软弱或出现腹壁疝。
三、控制感染
感染来源：肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜
炎，也可来自静脉导管以及肠道细菌易位。
控制感染：对于腹腔脓肿和腹膜炎，合理有效的
引流是控制感染的主要方法；抗生素可以协同引 流控制感染，但抗生素不能取代引流；导管脓毒 症在肠瘘病人中发生率高达6%-10%，其处理多采 用拔出导管，应用抗生素。
四、肠外瘘的局部护理
观察病人局部和全身症状 注意生命体征的变化 保持引流通畅 准确、及时地给予抗生素治疗
肠瘘患者肠内及肠外营养支持
短链脂肪酸主要由食 物中的可溶性纤维提 供。 研究表明使用含 膳食纤维的肠内营养 可促进肠瘘患者结肠 黏膜的增殖降低感染
并发症
重危患者单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑 。 因此主张肠内+ 肠外的营养支持模式
营养支持初期常见并发症及处理
再灌食综合征
定义
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再灌食综合征是指营养不良的患者在刚接受全肠外营养支持时出现的以低磷血症为主的电 解质紊乱 、维生素缺乏和水钠储留
长期营养支持或上述方法无法实施可行瘘口以外的空肠造口 无法暂时封闭瘘口的可设法从近端收集肠液，和肠内营养液一起经远端回输 近端通畅且无禁忌可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液由远端回输
肠内营养制剂的选择
在完全丧失消化液的患者给予 纯单质形式的要素膳（爱伦多）
对于消化液有部分丢失的可给 予短肽类易消化的肠内营养液 如百普力
03
胃肠外营养在临床的应用大大降低了肠外瘘患者营养不良的发
生率及病死率
营养状态分析及营养支持方式选择
营养状Байду номын сангаас分析
营养支持前应对患者进行系统的营养状态分析
方法：1、一旦确诊 , 应停止进食 , 并准备行营养支持
2、对体重、 三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标进行监测 , 也应尽可能监 测微量元素和能量代谢等特殊指标
3.感染得到有效的引流和肠道功能 恢复时可适时开展肠内营养支持
4.需要行决定性手术的患者 , 在术前 一段时间应尽可能的采用肠内营养支 持
5.重症胰腺炎合并十二指肠瘘或高位空肠瘘的患者可通过在瘘口远端行空肠造口实施肠内营养 合并结肠瘘患者则可在近端结肠造口后实施肠内营养
肠外营养支持
肠外营养能量供给
外科病人的营养支持
外科病人的营养支持
1.肠外营养
又称静脉营养，是指通过静脉补给病人每天所需的全部营养或部分营养。
（1）补给途径：①浅静脉营养。
通常适用于不超过2周的短期肠外营养，或较长期输入接近等渗的营养液，多选用氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪乳剂系统。
②深静脉营养。
长时间静脉营养，特别是输入25%葡萄糖液，宜选择经右侧颈内静脉或颈外静脉向上腔静脉插入硅胶管，24小时或夜间连续滴入。
（2）常用的静脉营养液。
有葡萄糖液、脂肪乳剂、复方氨基酸、无机盐、微量元素、维生素等。
（3）适应证：①无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等。
②消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染等。
③特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。
2.肠内营养
符合生理状况，远比静脉营养简便安全，是补充营养的主要途径。
（1）补给途径：以口服为首选，不能口服者，采用管饲。
以后者占多数。
①鼻饲。
经鼻腔插入长约1.5m、直径3～4mm的硅胶重头管，借胃蠕动推送进入十二指肠或空肠。
②胃肠造瘘。
经胃造口引导入十二指肠，或于屈氏韧带下15～20cm行空肠造口。
（2）营养液：①多聚膳。
含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，适用于消化吸收功能良好的患者。
②单体膳。
亦称要素饮食，含不需消化或稍消化即可吸收的分子状态营养物，如葡萄糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、无机盐、维生素等，适用于消化功能不全，而吸收功能尚可的患者。
肠瘘病人的护理
肠瘘病人的护理摘要：肠瘘是腹部手术后很严重的并发症之一，不仅影响创口愈合、增加住院费用、延长住院时间，还由于肠瘘导致大量消化液丢失，使机体稳定状态失衡。
由于经瘘口有大量的消化液流出，对瘘口周围皮肤产生腐蚀作用，易致瘘口周围皮肤溃烂、疼痛，甚至感染[1]。
因此，采取加强内环境和重要脏器功能的监测，充分引流，控制感染，联合应用肠内、外营养支持，加强心理护理和基础护理，等有效的护理措施是帮助患者康复的关键。
关键词：肠瘘；护理肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为肠外瘘[2]。
肠外瘘是腹部外科手术后严重的并发症，一旦发生可出现不同程度的机体内环境失调、导致水电解质和酸碱平衡紊乱，营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭，其病程长，病死率高，且患者极其痛苦，因此对肠瘘患者的治疗和护理显得尤为重要。
1.术后护理1.1术后密切观察病情，应及早发现吻合口瘘的发生，若术后患者持续高热，体温达38-39℃，且伴有腹痛、腹胀、肛门坠胀等临床症状，切口有大量渗出液或引流物中有粪臭味脓汁流出，应考虑吻合口瘘发生的可能[3]，此时应尽快引流，控制感染和营养支持，必要时行结肠造口再造手术。
1.2观察有无伤口感染，腹部感染的发生，观察伤口局部有无红肿、痛的感觉征象。
观察有无腹部压痛，腹肌紧张等腹腔内感染的征象。
术后可能因远端肠道不通畅，功能失调，胃肠减压不充分或营养状况欠佳等，发生肠瘘的可能，临床可有“先胀后瘘”表现[4]，应注意观察。
2.加强负压引流及灌洗护理瘘口内放置持续负压吸引管和滴液管，以充分稀释，引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，利于炎症，水肿消退，肉芽组织生长，从而促进瘘口愈合。
2.1引流管的选择与安放根据瘘口情况，选用合适的引流管，引流管的顶端应放置在肠内口的附近，但不可放入肠腔内，滴液应放在引流管顶端附近，固定引流管并覆盖敷料。
2.2调节负压大小根据肠液稠度，流出量调整，一般负压为4Kpa（1千帕=7.5毫米汞柱）或更低些为宜，但肠液粘稠，流出量大时，负压可略大些，最高可达6.6Kpa，但应避免负压过小致引流不充分或过大造成肠粘损伤，出血。
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腹腔感染 肠损伤
引流
处理各种 并发症， 发展成肠 外瘘 康复
确定性 手术
康复
快速自行 愈合疗法
快速自行愈合疗法要领
适应对象: 错过手术时机或技术上无法完成早 期确定性手术的肠外瘘病人 早期：引流+生长抑素+TPN减少肠液外溢、 控制感染促进瘘道形成 后期：生长激素+营养支持改善蛋白质合成和 组织增生促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶 封堵)
感染
出血
MOD
营养不良
后期确定性手术难度极大
基于传统原则的肠瘘诊治进展
过五关、斩六将
酸碱水电解质紊乱 局部与全身感染诊治 出血的防治 MOD与多脏器功能支持 营养不良与营养支持 瘘的处理原则与方法
进展：诊疗措施前伸
腹腔感染 肠损伤 引流 处理各种 并发症 发展成肠 外瘘 营养支持 >3月 确定性 等待腹腔 手术 粘连松解 康复
心肺衰竭 肿瘤 糖尿病 谷氨酰胺
肠内营养液配方的进展
针对消化功能障碍的预消化配方 含膳食纤维配方 含中链甘油三酯的配方 疾病特异配方
谢谢! Thank You!
fiber
Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主要原因。
X-线辅助放置 术中放置
肠瘘病人营养支持的十年演变
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 EN口服 EN鼻胃 EN鼻肠 EN胃造口 EN空肠
19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05
针对重危病人消化功能障碍
空肠造口瘘
病人因素
营养不良 腹腔脏器炎症水肿 造口管无隧道包埋 造口管无吊置 选用蕈状管造口
造口技术不规范
造口管脱落
进展：鼻肠管代替空肠造口
胃镜放置
推入法 圈套器法 活检钳法 经活检孔放置 胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用 中华胃肠外科杂志 2002年第3期
选择预消化的肠内营养液 加用胆盐、胰酶 消化液回输 采用EN+PN的联合支持方式
肠内营养制品的新分类
聚合营养品(polymeric) 预消化（Predigested feeds） 特殊疾病配方与特殊营养素（Disease specific and pharmaco nutrient feeds）
危重病人的营养物质需要量
—
— —
最好是按实际测量的能量供给营养底物 NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 总热卡比例： 蛋白质15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40%
意义
营养物质需要量的降低 渗透压的下降 PPN的可能
消化液分泌减少
胃液分泌减少,胃液碱化 淤胆, 胰液分泌减少
消化液丢失
肠瘘 T管引流 胰腺炎致胰漏
围手术期EN支持的难点与对策
运动功能障碍
途径选择的困难 配方选择的困难
消化功能障碍
中心法则
如果肠道功能正常就应该使用肠道
如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠 道----给予途径的艺术
英国临床营养全国调查(PPN)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1988
1991
1994
2004
传统认为第一篇有关PPN的文章
1986 in NITA
肠外营养的需要量在下降
NPC在20Kcal/Kg/D左右 蛋白质在1g/Kg/D左右 肠内营养部分供能 有一定营养储备
如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部 分消化功能----肠道营养的配方
如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段 有部分功能的肠道----给予途径与配方的完 美结合
肠道运动功能恢复的顺序
小肠 结肠 胃 鼻肠营养可率先开始
鼻肠营养: 空肠造口困难与风险
病情重危手术风险大 肠壁组织炎症水肿 已有营养不良 腹腔粘连无法分离
全合一：人体必需的营养素
水 葡萄糖 蛋白质 脂肪 维生素 电解质与微量元素 纤维
全合一的优势
符合人体生理 节氮 减少并发症：
—
—
—
感染：导管感染 代谢：高、低血糖和高血脂 肝功能损害
理论与技术的进步导致
肠外营养液的渗透压下降 营养物质需要量下降 脂肪乳剂供能 全合一技术
肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展
肠内营养的实际作用
有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症
淤胆和肝功能损害
肠道粘膜萎缩
感染
凝血机制障碍
肠道粘膜的营养----粘膜营养
30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln & Diet
肠瘘病人的营养支持
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 任建安
肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展
肠瘘的经典治疗原则
腹腔感染 肠损伤 引流 处理各种 并发症 发展成肠 外瘘 营养支持 3月后 确定性 等待腹腔 手术 粘连松解 康复
治疗原则：阶段性治疗 并发症发生率死亡率高 疗程漫长(4至7月) 消耗大量人力物力
EN在临床应用确有困难
重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘） 胰腺外伤（瘘） 高位空肠外伤（唇状瘘） 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病
围手术期EN难点之一:运动障碍
腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染 肠瘘 放射性肠损伤 ------
EN难点之二:消化功能障碍
肠内营养的意义
If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有 将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。
营养状态健康 或肥胖病人
给予方式的比较
PPN导管的选择
持续肠外营养支持
22G或23G 硅胶管、聚亚安酯（polyurethane） 18G 特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）
循环PN
适应对象
无水肿的病人 短期肠外营养支持的病人（7至10天） 外周静脉良好 肠外营养时间: 7至14天
PPN并发症的防治
静脉炎
静脉炎的定义与评分 防治手段：土豆皮、激素、肝素 发生率 防治方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
导管感染
营养支持临床应用原则
If the gut function, use the gut If the gut does not function, use PPN 如果肠道有功能,就使用肠道; 如果肠道无功能, 使用PPN
肠外营养名称的改变
静脉高价营养 静脉高营养 静脉营养 全肠外营养(TPN) 肠外营养(PN)
营养物质需要量的变化
NPC
70 60 50 40 30 20 10 68-78 78-88 88-95 950
蛋白质的供给量逐渐减少
蛋白质
3 2.5 2 1.5 1 0.5 68-78 78-88 88-95 950
PPN静脉穿刺要点
外周静脉选择:
属支远端通畅, 直行清晰 由静脉的最远端开始 5号半头皮钢针 22G硅胶留置导管
穿刺针
PPN护理要点
以静脉炎防治为重点:
透明胶布覆盖穿刺点 每2小时检查一次穿刺点 外周静脉轮换使用,每24小时更换 局部使用皮质激素?
PPN普及的背景
肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展
难以摆脱的魔戒：导管相关并发症
腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷
机械并发症
气胸 血气胸 液胸 导管异位 动脉血肿 ------
感染并发症
导管相关感染（导管败血症）
外周静脉营养(PPN)
定义：肠外营养液经外周静脉输注的营 养支持方式。不包括经外周静脉置入导 管，尖端位于腔静脉的输液方式 （PICC）。
通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略
阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的
并发症，提高肠损伤治愈率
1. 肠外瘘早期确定性手术
营养支持 等待腹腔 粘连松解 >3月 确定性 手术
腹腔感染 肠损伤
引流
处理各种 并发症， 发展成肠 外瘘