外科病人的营养支持讲课稿

Nutrition Review 1996,54:111-121
营养干预——缩短住院时间
疾病/诊断
腹部创伤 膀胱切除 老年骨折 结直肠手术 肠瘘 烧伤 难治腹泻 ICU新生儿 普通儿科 骨髓移植
缩短的住院天数
3 7 7 8 7 7 26 7.5 2 3
天数降低比率（%） 节约医疗费/人/年
11
3356 美圆
• 1980年后，探讨营养的效果及机制，如Douglas Wilmore提出TPN时 谷氨酰胺、重组生长激素的作用
• 营养支持
营养支持治疗
导致病人住院期间营养状况恶化的因素
• 饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 • 环境因素：患者不适应医院和病房的环境 • 精神因素：焦虑和恐惧 • 疾病因素：消耗和丢失增加 • 治疗因素：禁食、饮食控制
Jonathan Roads ：动物实验到临床应用（静脉内高营养？） ---但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂
• 1972年，Arvid Wretlind：包括静脉脂肪乳剂的肠外营养
• 1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃肠”(Artificial gut) 概念
• 1957-1984年，Henry Randall等：肠内营养制剂的发展
危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月
营养支持处方
• 总能量需求
20-35kcal/kg/d
• 蛋白质需求
1-1.5g/kg/d
（热氮比） 100-150:1
• 糖脂比
2:1-1:1
• 营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN
• 监测并发症、评估营养状况
• 调整营养处方
三大营养素
氨基酸 供蛋白质热能
葡萄糖
nonprotein calories, NPC 非蛋白质能量
外科病人的营养支持治疗
安徽医科大学第一附属医院普外科 余宏铸
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
营养支持治疗的发展史
• 1952年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静脉穿刺 • 1959年，Francis Moore ：热量与氮的最佳比 （150cal :1g） • 1967~1969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars,
临床专科 NRS 2002 营养不良(B 营养风险（ 营养支持
适用率（%） MI)（%）
%）
≥3天（%）
普外
99.7
12.4
29.2
39.6
胸外
98.6
15.1
42.0
29.9
呼吸
95.0
20.5
37.9
12.9
消化
95.8
27.2
46.8
32.7
肾内
95.1
30.0
43.0
5.8
神经
86.7
11.3
药物影响食欲和胃肠功能 • 认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视 • 不合理应用营养支持
营养不良（不足）的定义
营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的 一组征候群。
表现为人体组分改变、生化指标异常、器 官功能减退，甚至影响患者的预后。
Chest 1997;111:769-778
国内住院患者营养风险的发生率
Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁） • 病人 应用间接能量测定仪测定
菌血症： 7% 全身感染： 30-50% 三度烧伤： 50-70%
• 分解代谢增加
肌肉蛋白分解 葡萄糖异生
肝脏尿素合成
脂肪分解
• 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则
（20 - 25 kcal/kg•day）
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要
适当的增加（30-35 kcal/kg•day）
营养支持治疗处方
• 总能量需求
20-35kcal/kg/d
• 蛋白质需求
1-1.5g/kg/d
（热氮比） 100-150:1
• 糖脂比
2:1-1:1
• 营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN
• 监测并发症、评估营养状况
• 调整营养处方
人体总能量需求
• 正百度文库人体
计算基础能量消耗（BEE）的经典公式:
29
__
30
__
29
__
47
__
24
6400 美圆
37
__
14
__
13
__
8Nutrition Review 1996,54:111413-612美1 圆
早期营养支持与住院天数的关系
平
15.5
P<0.05
15.4
均
15
住
院 时
14.5
14
2.1天
间
13.5
13.3
（ 天
13
）
12.5
12 3天以前
• 术后营养支持 术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食 术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍 术后严重感染
营养支持治疗目的
• 主要目的:改善病人的临床预后
避免因饥饿所造成的损伤 纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍 维持机体组织储存及体重 尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成 加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量
4天以后
术后营养支持开始时间
Nutrition Review 1996,54:111-121
术前营养不良的判定指标、指标
1个月内体重下降>5% 3个月内下降>10% 6个月内下降>15%
营养支持治疗的适应证
• 术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术 存在营养不良 术前肠道准备
• 简易计算：20-35 kcal/kg/d
总能量分配
• 蛋白质能量： 12%-15% • 非蛋白质能量：
碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%
应激对代谢的影响
• 静息能量消耗增加 (Resting energy expenditure，REE )
手术后： 5-10%
多发伤： 25%
37.8
11.3
总计/平均
95.7
18.7
38.6
24.0
中国临床营养杂志 2006,14:263
营养不良因素对住院时间的影响
20
18.8 19.5
18
平 均 住 院
16
14
12 10
10.5
11.4
12
13.8 14.7 15.5 12.7
时
8
间 （ 天 ）
6 4 2
0
0
2
4
6
8个以上
营养不良危险因素数量