肠瘘病人的营养支持.

PPN静脉穿刺要点

外周静脉选择:

属支远端通畅, 直行清晰 由静脉的最远端开始 5号半头皮钢针 22G硅胶留置导管

穿刺针


PPN护理要点

以静脉炎防治为重点:

透明胶布覆盖穿刺点 每2小时检查一次穿刺点 外周静脉轮换使用,每24小时更换 局部使用皮质激素?
PPN普及的背景

营养状态健康 或肥胖病人
给予方式的比较
PPN导管的选择

持续肠外营养支持

22G或23G 硅胶管、聚亚安酯（polyurethane） 18G 特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）

循环PN

适应对象

无水肿的病人 短期肠外营养支持的病人（7至10天） 外周静脉良好 肠外营养时间: 7至14天
危重病人的营养物质需要量

—
— —
最好是按实际测量的能量供给营养底物 NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 总热卡比例： 蛋白质15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40%
意义


营养物质需要量的降低 渗透压的下降 PPN的可能
通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略
阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的
并发症，提高肠损伤治愈率
1. 肠外瘘早期确定性手术
营养支持 等待腹腔 粘连松解 >3月 确定性 手术
腹腔感染 肠损伤
引流
处理各种 并发症， 发展成肠 外瘘
康复
早期确定 性手术
康复
科学地改变了治疗策略
2.肠外瘘快自行愈合疗法
感染
出血
MOD
营养不良
后期确定性手术难度极大
基于传统原则的肠瘘诊治进展

过五关、斩六将



酸碱水电解质紊乱 局部与全身感染诊治 出血的防治 MOD与多脏器功能支持 营养不良与营养支持 瘘的处理原则与方法
进展：诊疗措施前伸
腹腔感染 肠损伤 引流 处理各种 并发症 发展成肠 外瘘 营养支持 >3月 确定性 等待腹腔 手术 粘连松解 康复
营养支持 等待腹腔 粘连松解 >3月
腹腔感染 肠损伤
引流
处理各种 并发症， 发展成肠 外瘘 康复
确定性 手术
康复
快速自行 愈合疗法
快速自行愈合疗法Leabharlann Baidu领

适应对象: 错过手术时机或技术上无法完成早 期确定性手术的肠外瘘病人 早期：引流+生长抑素+TPN减少肠液外溢、 控制感染促进瘘道形成 后期：生长激素+营养支持改善蛋白质合成和 组织增生促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶 封堵)
肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展

肠内营养的实际作用

有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症


淤胆和肝功能损害
肠道粘膜萎缩
感染
凝血机制障碍
肠道粘膜的营养----粘膜营养

30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln & Diet
英国临床营养全国调查(PPN)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1988
1991
1994
2004
传统认为第一篇有关PPN的文章
1986 in NITA
肠外营养的需要量在下降



NPC在20Kcal/Kg/D左右 蛋白质在1g/Kg/D左右 肠内营养部分供能 有一定营养储备
fiber


Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主要原因。
全合一：人体必需的营养素



水 葡萄糖 蛋白质 脂肪 维生素 电解质与微量元素 纤维
全合一的优势

符合人体生理 节氮 减少并发症：
—
—
—
感染：导管感染 代谢：高、低血糖和高血脂 肝功能损害
理论与技术的进步导致
肠外营养液的渗透压下降 营养物质需要量下降 脂肪乳剂供能 全合一技术


肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展

难以摆脱的魔戒：导管相关并发症
腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷

机械并发症

气胸 血气胸 液胸 导管异位 动脉血肿 ------

感染并发症

导管相关感染（导管败血症）
外周静脉营养(PPN)

定义：肠外营养液经外周静脉输注的营 养支持方式。不包括经外周静脉置入导 管，尖端位于腔静脉的输液方式 （PICC）。
PPN并发症的防治

静脉炎

静脉炎的定义与评分 防治手段：土豆皮、激素、肝素 发生率 防治方法

导管感染

营养支持临床应用原则

If the gut function, use the gut If the gut does not function, use PPN 如果肠道有功能,就使用肠道; 如果肠道无功能, 使用PPN
肠瘘病人的营养支持
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 任建安
肠瘘病人的营养支持
肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展

肠瘘的经典治疗原则
腹腔感染 肠损伤 引流 处理各种 并发症 发展成肠 外瘘 营养支持 3月后 确定性 等待腹腔 手术 粘连松解 康复
治疗原则：阶段性治疗 并发症发生率死亡率高 疗程漫长(4至7月) 消耗大量人力物力


营养物质需要量的估计日趋合理 全合一营养液使用

脂肪乳剂参加供能

肠内营养的广泛使用与不足
营养物质需要量的评价


据HB公式加疾病因子 实际测量REE和RQ,计算出TEE和底 物氧化利率 按公斤体重供给
营养物质供给量的演变：日趋合理



低热卡营养支持 代谢支持（Frank B. Cerra) 合理营养支持 代热卡营养支持（Jose Felix Patino, Colombia)
肠外营养名称的改变



静脉高价营养 静脉高营养 静脉营养 全肠外营养(TPN) 肠外营养(PN)
营养物质需要量的变化
NPC
70 60 50 40 30 20 10 68-78 78-88 88-95 950
蛋白质的供给量逐渐减少
蛋白质
3 2.5 2 1.5 1 0.5 68-78 78-88 88-95 950