家庭病床护理-评估模板

家庭病床护理记录

1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;

2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话

饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管

□静脉营养□其他

排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难

□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)

尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他

排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细

大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他

活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上

肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）

自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂

（药名剂量）

昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时

感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他

■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他

疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时

间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）

二、家庭环境安全评估

家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭

□其他

教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他

日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他

医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他

家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他

人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他

社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□

空气污浊□污水

房子：■电梯□非电梯房屋面积（100）㎡居住人数（2）个

■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整

□其他

客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安

全□存在含铅油漆□其他

厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他

卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他

三、评估内容及结论：

1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；

②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；

④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知

识。

2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；

③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐，不堵塞

过道。

3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。

4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg舒

精心整理

张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压85~89mmhg）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名刘芳性别男年龄60家床号1230123责任护士刘芳

上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压

药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。

社康中心：XX社康

责任护士签名：刘芳

2016年7 月2日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

精心整理

社康中心：

责任护士签名：

年月日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

带管出院：■无□有（）

并发症：■无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染）家居环境安全是否有改善：□无■有

（二）健康教育

1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无

2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无

3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无

4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无

5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否

2、指导意见

（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用

新鲜蔬菜、水果。

（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。

（4）其他

护士签名：刘芳

日期：6-29

社康护士家访记录表