广州劳动能力鉴定确认申请标准表格.doc

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表(广东省)

省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）
广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。

现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。

□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。

申请人签名（单位盖章）：
年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）
注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。

咨询电话（020）83352256。

(因病或非因工鉴定样表) wordA3版劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

广州劳动能力鉴定确认申请标准表格.doc

广州市劳动能力鉴定（确认）
申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工
伤保险服务人员联系。

广州市劳动能力鉴定委员会
广州市劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名性别出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日大一寸
工伤认定决定书编号近期免冠彩色照片
被伤病诊断
鉴□ □□□
定参加工伤保险情况是否证件类型居民身份证其他人
居民身份证号码
信
其他有效证件号码
息/社会保障卡号码
栏
手机号码固定电话
其他
姓名是您的□ □ □ □ □ □父母配偶子女亲属同事其他
联系人手机号码固定电话
送达地址邮编
用单位名称
人
单
联系人姓名联系电话
位
信
息
送达地址邮编
栏
申请鉴定 (确认 )类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；□3.再次鉴定；申□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴；
报
事具体鉴定项目：
项
确
认
栏
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日。

劳动能力鉴定申请表格模板

劳动
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
能力（ GB/T16180——2006 ）标准（符合等级条款项）鉴定确认结
鉴定论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结
委员论等）
会办
公室
鉴定
（盖章）
(确认) 结论
二○ 年月日
经办人签字：管领导签字：
科室负责人签字：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓
性
名
别
身份
被鉴证号定人联系
电话
通讯地
址及邮
编
姓名或
名称申请通讯地人址及邮
编
单位名
称
用人联系人单位通讯地
址及邮
编
工伤认定
部位
工伤受伤
时间
申请鉴定
（确认）
1、伤情治愈
时
治疗状况
出生年月是否参加工伤保
险参保时间
参保地与被鉴定人的关
系联系电话
联系电话
工伤认定决定书编号
2、伤情稳定（终结）
照片 3、停工留薪期满
主要受伤
和治疗经
过
或职业病病史
申请鉴定 1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查
类别鉴定
申请事由
申请人（签章）
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
检查
情况
审核人：
专家组
鉴定
意见
姓名职称
单
专家组签名
年月日
年月日年月日
年月日位
状况
委托委托人（签章）：事由
月日动能力鉴定委员会办公室处理意见日

劳动能力鉴定申请表格模板

委托事由
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年月日
检查情况
年月日
专家组
医疗诊断
结论意见
年月日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人：年月日
检查
情况
年月日
专家组
鉴定
意见
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人

劳动能力鉴定(确认)申请表.doc

劳动能力鉴定（确认）申请表１年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。

湛江市劳动能力鉴定委员会３劳动能力鉴定（确认）申请表劳动能力鉴定（确认）结论审核表温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。

三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。

四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在湛江市人力资源和社会保障网站（网址：）的办事指南栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

广州市工伤认定申请表

广州市工伤认定申请表
尊敬的劳动保障部门：
本人XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现居住在广州市XX地区，因为在工作中发生了工伤事故，现向贵部门申请工伤认定。

下面是对工伤事故的描述：
事故发生时间：XXXX年X月X日
事故地点：XXXX公司（详细地址）
事故经过：在工作中，我被派去进行一项与电焊有关的任务。

由于工作过程中没有得到适当的指导与操作培训，我在操作电焊过程中不慎被火花溅射到右手臂上，导致严重烧伤。

当时立即被同事送往附近的医院进行紧急治疗。

工伤后果：经医院检查，确认我右手臂严重烧伤，需进行手术治疗。

目前正在康复中，需要长期接受康复治疗和物理治疗。

由于手部受伤，同时也导致我无法正常工作和继续从事原有工作。

请贵部门核实以上情况，并给予以下申请的答复：
1. 是否认定工伤：根据事故经过和后果的描述，请贵部门判断这次事故是否应认定为工伤事故。

2. 工伤待遇申请：如认定为工伤事故，请贵部门告知我可以享受的相关工伤待遇，并提供相应的资料和申请表格。

3. 康复和医疗费用：我在工伤事故中受伤并接受了医疗治疗，是否可以申请工伤康复和医疗费用报销？如果可以，请提供相关申请表格和要求。

4. 劳动能力鉴定：鉴于我无法从事原有工作，属于丧失劳动能力，请贵部门告知我如何进行劳动能力鉴定，并提供相关申请表格和要求。

请贵部门尽快审查并回复我的申请，在我努力康复的同时，能够及时享受到相应的工伤待遇和帮助。

如有需要，我愿意配合提供更多相关材料和证据。

谢谢贵部门的关注与支持！
申请人：XXX
联系方式：手机号码、电子邮箱
申请日期：YYYY年MM月DD日。

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

广州市劳动能力鉴定申请表

鉴
非因工伤病劳动能力鉴定事项 □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及医疗期鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及医疗期复查鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病复查鉴定；
□工伤伤残等级复查鉴定； □工伤停工留薪期复查鉴定； □工伤生活自理障碍程度复查鉴定； □工亡职工的供养对象非因工伤病劳动能力鉴定； □工伤康复对象的鉴定确认； □番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定；
广州市劳动能力鉴定（
及伤病医情经况过疗
编号：性别出生年月日伤病部位单位或个人联系电话单位或填）年月日周岁户籍所在地现居住地认定工伤时间个人参保号相
片（骑缝章）
装
订
章年（线）月日
2
指定诊断医院专家能诊情断况功及论结断诊组
小
章：年月日
1
基层单位劳鉴见意组小
会
( 公 ) 年月日
意见
章
劳
公年月
章日
劳鉴鉴
发劳动能力鉴定结论书
号。
公年月
章日
工伤劳动能力鉴定事项 □工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □工伤生活自理障碍程度鉴定； □工伤旧伤复发鉴定；

劳动能力鉴定确认申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

汕头市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定申请表(最新)

劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号：身份证号码：联系电话(必填2个以上)：
联系地址：工伤部位：一寸近期免冠彩色照片用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定申申请主体(请在□内打 √单项选择) 报事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托项单位申请加盖单位公章，个人申请由本人签字申请人：市鉴定办意见受理人：受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。

二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。

三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地址：营口市西市区民生路28号)。

劳口市劳动能力鉴定委员会制鉴定须知
确认
栏
用人单位信息
栏工
伤
职工
信
息
栏。

广州市劳动能力鉴定申请表

□工伤生活自理障碍程度鉴定；医疗期鉴定；
□工伤旧伤复发鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤
□工伤伤残等级复查鉴定；病鉴定；
□工伤停工留薪期复查鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力
□工伤生活自理障碍程度复查鉴定；复查鉴定；
□工亡职工的供养对象非因工伤病 □非因工伤病病情是否相对稳定及
劳动能力鉴定；医疗期复查鉴定；
□工伤康复对象的鉴定确认； □是否属于难治病、重病、较重
□番禺、花都区，从化、增城市工伤伤病复查鉴定；
职工申请劳动能力重新鉴定；
广州市劳动能力鉴定申请表
填报单位：编号：
姓
名
性
别
出生
年
月日
年
月日
周岁
户籍所在地
相
片
（骑缝章）
现居
住地
伤病时间
伤病部位
认定工伤时间
（由单位或服务机构填写）
身份证号
单位或个人联系电话
个人
参保号
装
订
及医疗经过
伤病情况
公章
年月日
线
小组诊断结论及功能情况
指定诊断医院专家诊断
（诊断结论及功能情况）
公章
医师：
年月日
会(小组)意见
基层单位劳鉴
公章
年月日
人事部门意见
主管局劳资
公章
年月日
市劳鉴机构鉴定结论
发劳动能力鉴定结论书号。
公章
年月日
申请鉴定事项
工伤劳动能力鉴定事项非因工伤病劳动能力鉴定事项
□工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力鉴定；
□工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及

广州市工伤职工劳动能力鉴定表

专家
诊断
小组
诊断
结论
及功
能情
况
公章
医师：
年月日
基层
单位
劳鉴
会（小
组）意
见
公章
年月日
主管
局（总
公司、
集团
公司）
劳资
人事
部门
意见
职工于年月日在
致受伤，属工伤。现伤情相对稳定，同意申办
劳动能力鉴定，未达成残疾等级。属等级残疾。
公章
年月日
广州市工伤职工劳动能力鉴定表
填报单位：中山大学人才交流中心编号：80012911
姓名
出生
年月日
年月日
户籍所在地
相
片
性别
周岁
现居住地
受伤
时间
受伤
部位
认定工伤
时间
身份证
号码
单位或个人
联系电话
社会
保险号
工伤
情况
及医
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗经
过
（由单位或服务机构填写）
公章
年月日
工伤
保险
医院
州市劳动能力鉴定中心申请重新鉴定，地址：广州市梅东路28号梅花大厦。
2．单位或职工申办鉴定的，应自收到本鉴定结论之日起5日内送达另一方当事人。
3．表中□打表示确定项，ｘ表示否定项。
区、县
级市
劳鉴
会鉴
定意
见
（区属单位填）
同意不同意单位意见。（1）拟评伤，不属于残疾范畴。
（2）拟评级残疾。