硬膜外腔阻滞麻醉
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 阻滞平面高至T1~4或T5，心脏交感神 经纤维麻痹，引起心率减慢，以及射血 力量减弱。
•
Βιβλιοθήκη Baidu
• 药理性因素
• 局麻药被吸收后，对血管平滑肌产 生抑制，同时阻滞β受体而致心排血 量减少；
• 肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排 血量增加，周围血管阻力下降。
•
• 局部因素
• 局麻药注入太快，脑脊液压升高， 引起短暂的血管张力及心排血量反 射性升高。
痹；如果平面高达阻滞膈神经水平 ，则可明显影响通气功能。 • 此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽 和排痰。
•
• 局麻药种类和浓度的影响
• 在感觉阻滞平面相同的情况下， 利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最 小，而依替杜卡因对呼吸的影响最 大。
• 关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对 呼吸影响小，而2%可能引起通气储 备功能下降。
•
三、硬膜外阻滞的影响
•
中枢神经系统
• 直接影响
• 硬膜外腔注药后有一过性的脑脊液压 升高，尤其注药速度过快可引起短时间 头晕。
• 局麻药逾量或注入静脉丛，引起局麻 药中毒而出现惊厥。
• 间接影响
硬膜外阻滞的低血压
•
心血管系统
• 神经性因素
• 节段性阻滞交感神经传出纤维，引起 阻力血管和容量血管扩张，回心血量减 少。
• 麻醉平面的高低，决定交感神经阻 滞的水平，也就决定血压和心率的 变化。
•
• 麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交 感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋 于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降 或轻降，心率多轻度增快。
• 麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻 痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质 亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血 压多趋下降、心率减慢。
•
• 其容积可随某些病情而变异。妊娠 、腹内压升高、肥胖、老年人等其 容积可减少。
• 有时，在硬膜外腔的后中线上，结 缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍 局麻药的均匀分布；在腔的两侧， 还可能组成横隔，阻碍局麻药向前 扩散。
•
硬膜外腔内的静脉丛
• 静脉丛中较大的静脉，管壁薄而无静 脉瓣，特称Batson无瓣静脉。它上连脑 静脉、下连盆腔静脉。故每遇咳嗽、憋 气、用力或胸腹腔压力升高、宫缩或兴 奋躁动等，都使静脉充盈，占据硬膜外 腔内的位置，使局麻药的分布上升、扩 展，麻醉平面升高。
• 便于术后镇痛。
•
临床应用
• 手术麻醉
中、下腹部以下的手术
• 治疗应用
• 疼痛治疗 分娩止痛（无痛分娩） • 支气管哮喘持续状态 • 麻痹性肠梗阻 休克恢复期少尿 • 重症子痫： 辅助降压
•
椎管内麻醉的禁忌症
• 感染：穿刺部位或附近皮肤有感染，全身性 严重感染（败血症等）
• 休克或低血压未纠正以前 • 神经疾患或有外周神经感觉和运动异常时 • 凝血功能障碍和应用抗凝治疗 • 脊柱畸形、外伤、结核、肿瘤、腰背痛 • 严重的心血管疾病 • 腹内压明显增高 • 病人不配合或拒绝
• 麻醉具有节段性和连续性。 • 不干扰蛛网膜下腔的生理环境
•
• 麻醉起效缓慢。麻醉出现的顺序： 交感神经、感觉神经、运动神经。 感觉神经中，痛觉消失最早，其次 为触觉、温度觉等。
• 肌肉松弛不仅出现晚，松弛程度 也不一致。
• 不能消除或抑制内脏牵拉反应。
• 对循环影响小，无头痛、尿潴留等 并发症。
1885年 Corning 发明硬膜外麻醉
•
• 分类
• 是否置入导管
单次
连续
• 脊神经阻滞部位
高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间
中位
胸6---胸12
低位
腰段
骶管麻醉
骶裂孔
•
二、硬膜外腔的解剖
•
硬膜外腔的解剖
• 硬脊膜与椎管内壁之间的潜在性腔 隙称为硬膜外腔。
• 硬膜外腔容积
• 容积约为100ml，其中充满脂肪结 缔组织、静脉丛、小动脉及淋巴管。
硬膜外腔阻滞麻醉
2020年6月5日星期五
问题
• 如何选择穿刺点? • 硬膜外腔解剖上有何特点? • 常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何
特点? • 硬膜外阻滞失败的分类和原因?
•
一、定义和分类
•
• 定义
将局麻药注入硬膜外间隙，阻 滞脊神经根，使其支配的区域产 生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻 滞麻醉，简称硬膜外麻醉。
• 主要解释有：一是反射性松弛，认为 肌松是传入神经纤维阻滞的结果；二是 局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经 末梢，因而产生一定的肌松作用。
•
四、硬膜外麻醉的临床应用
•
• 硬膜外麻醉的特点
• 局麻药注入硬膜外腔后，产生麻醉 作用的部位尚不十分清楚。 椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞 脊神经根，以及局麻药弥散过硬膜 进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊 麻为主要作用方式。
•
• 因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。 • 穿刺或插入导管，易于损伤这些血
管，引起出血。 • 导管可误插入静脉丛内血管，注入
局麻药后，发生毒性反应，且无麻 醉效果。
•
• 硬膜外腔的宽度
硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最 宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段 最窄，1.5~2mm。
• 硬膜外腔负压现象
负压值-2~-9cmH2O；负压出现率 85 ~ 95%。以颈胸段负压最明显， 腰段次之。
•
内脏器官功能
• 硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响 。
• 麻醉平面在T6 ~L1范围时，腹腔脏 器的交感神经同时被阻滞，支配肠 管的迷走神经相对兴奋，致使小肠 和输尿管平滑肌收缩，括约肌舒张 。
•
肌肉张力
• 硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大 部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜 外阻滞仍有一定的肌松作用。
• 麻醉平面高至T1~4，属于 “中枢性”交 感神经阻滞，血压明显下降，心率显著减 慢。
•
呼吸系统
• 硬膜外阻滞对呼吸功能 的影响取决于阻滞平面的高 低，尤以运动神经的被阻滞 范围更为重要。
•
• 阻滞平面的影响
• 基本阻不滞受平影面响在。T6~8以下，呼吸功能 • 但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻
•
硬膜外阻滞对支气管 平滑肌的影响
• 存在意见分歧 • 一般认为支配支气管的交感神经纤维来
自T1~6，高位硬膜外阻滞引起交感神经麻痹 ，迷走神经兴奋性增强，可出现支气管痉挛 。 • 但有报道硬膜外阻滞有解除支气管平滑肌 痉挛的作用。可能的解释是高位硬膜外阻滞 引起血压下降，通过颈动脉窦压力感受器的
•
五、硬膜外麻醉的实施
•
硬膜外间隙穿刺术
• 穿刺点的选择
•
Βιβλιοθήκη Baidu
• 药理性因素
• 局麻药被吸收后，对血管平滑肌产 生抑制，同时阻滞β受体而致心排血 量减少；
• 肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排 血量增加，周围血管阻力下降。
•
• 局部因素
• 局麻药注入太快，脑脊液压升高， 引起短暂的血管张力及心排血量反 射性升高。
痹；如果平面高达阻滞膈神经水平 ，则可明显影响通气功能。 • 此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽 和排痰。
•
• 局麻药种类和浓度的影响
• 在感觉阻滞平面相同的情况下， 利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最 小，而依替杜卡因对呼吸的影响最 大。
• 关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对 呼吸影响小，而2%可能引起通气储 备功能下降。
•
三、硬膜外阻滞的影响
•
中枢神经系统
• 直接影响
• 硬膜外腔注药后有一过性的脑脊液压 升高，尤其注药速度过快可引起短时间 头晕。
• 局麻药逾量或注入静脉丛，引起局麻 药中毒而出现惊厥。
• 间接影响
硬膜外阻滞的低血压
•
心血管系统
• 神经性因素
• 节段性阻滞交感神经传出纤维，引起 阻力血管和容量血管扩张，回心血量减 少。
• 麻醉平面的高低，决定交感神经阻 滞的水平，也就决定血压和心率的 变化。
•
• 麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交 感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋 于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降 或轻降，心率多轻度增快。
• 麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻 痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质 亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血 压多趋下降、心率减慢。
•
• 其容积可随某些病情而变异。妊娠 、腹内压升高、肥胖、老年人等其 容积可减少。
• 有时，在硬膜外腔的后中线上，结 缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍 局麻药的均匀分布；在腔的两侧， 还可能组成横隔，阻碍局麻药向前 扩散。
•
硬膜外腔内的静脉丛
• 静脉丛中较大的静脉，管壁薄而无静 脉瓣，特称Batson无瓣静脉。它上连脑 静脉、下连盆腔静脉。故每遇咳嗽、憋 气、用力或胸腹腔压力升高、宫缩或兴 奋躁动等，都使静脉充盈，占据硬膜外 腔内的位置，使局麻药的分布上升、扩 展，麻醉平面升高。
• 便于术后镇痛。
•
临床应用
• 手术麻醉
中、下腹部以下的手术
• 治疗应用
• 疼痛治疗 分娩止痛（无痛分娩） • 支气管哮喘持续状态 • 麻痹性肠梗阻 休克恢复期少尿 • 重症子痫： 辅助降压
•
椎管内麻醉的禁忌症
• 感染：穿刺部位或附近皮肤有感染，全身性 严重感染（败血症等）
• 休克或低血压未纠正以前 • 神经疾患或有外周神经感觉和运动异常时 • 凝血功能障碍和应用抗凝治疗 • 脊柱畸形、外伤、结核、肿瘤、腰背痛 • 严重的心血管疾病 • 腹内压明显增高 • 病人不配合或拒绝
• 麻醉具有节段性和连续性。 • 不干扰蛛网膜下腔的生理环境
•
• 麻醉起效缓慢。麻醉出现的顺序： 交感神经、感觉神经、运动神经。 感觉神经中，痛觉消失最早，其次 为触觉、温度觉等。
• 肌肉松弛不仅出现晚，松弛程度 也不一致。
• 不能消除或抑制内脏牵拉反应。
• 对循环影响小，无头痛、尿潴留等 并发症。
1885年 Corning 发明硬膜外麻醉
•
• 分类
• 是否置入导管
单次
连续
• 脊神经阻滞部位
高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间
中位
胸6---胸12
低位
腰段
骶管麻醉
骶裂孔
•
二、硬膜外腔的解剖
•
硬膜外腔的解剖
• 硬脊膜与椎管内壁之间的潜在性腔 隙称为硬膜外腔。
• 硬膜外腔容积
• 容积约为100ml，其中充满脂肪结 缔组织、静脉丛、小动脉及淋巴管。
硬膜外腔阻滞麻醉
2020年6月5日星期五
问题
• 如何选择穿刺点? • 硬膜外腔解剖上有何特点? • 常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何
特点? • 硬膜外阻滞失败的分类和原因?
•
一、定义和分类
•
• 定义
将局麻药注入硬膜外间隙，阻 滞脊神经根，使其支配的区域产 生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻 滞麻醉，简称硬膜外麻醉。
• 主要解释有：一是反射性松弛，认为 肌松是传入神经纤维阻滞的结果；二是 局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经 末梢，因而产生一定的肌松作用。
•
四、硬膜外麻醉的临床应用
•
• 硬膜外麻醉的特点
• 局麻药注入硬膜外腔后，产生麻醉 作用的部位尚不十分清楚。 椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞 脊神经根，以及局麻药弥散过硬膜 进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊 麻为主要作用方式。
•
• 因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。 • 穿刺或插入导管，易于损伤这些血
管，引起出血。 • 导管可误插入静脉丛内血管，注入
局麻药后，发生毒性反应，且无麻 醉效果。
•
• 硬膜外腔的宽度
硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最 宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段 最窄，1.5~2mm。
• 硬膜外腔负压现象
负压值-2~-9cmH2O；负压出现率 85 ~ 95%。以颈胸段负压最明显， 腰段次之。
•
内脏器官功能
• 硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响 。
• 麻醉平面在T6 ~L1范围时，腹腔脏 器的交感神经同时被阻滞，支配肠 管的迷走神经相对兴奋，致使小肠 和输尿管平滑肌收缩，括约肌舒张 。
•
肌肉张力
• 硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大 部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜 外阻滞仍有一定的肌松作用。
• 麻醉平面高至T1~4，属于 “中枢性”交 感神经阻滞，血压明显下降，心率显著减 慢。
•
呼吸系统
• 硬膜外阻滞对呼吸功能 的影响取决于阻滞平面的高 低，尤以运动神经的被阻滞 范围更为重要。
•
• 阻滞平面的影响
• 基本阻不滞受平影面响在。T6~8以下，呼吸功能 • 但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻
•
硬膜外阻滞对支气管 平滑肌的影响
• 存在意见分歧 • 一般认为支配支气管的交感神经纤维来
自T1~6，高位硬膜外阻滞引起交感神经麻痹 ，迷走神经兴奋性增强，可出现支气管痉挛 。 • 但有报道硬膜外阻滞有解除支气管平滑肌 痉挛的作用。可能的解释是高位硬膜外阻滞 引起血压下降，通过颈动脉窦压力感受器的
•
五、硬膜外麻醉的实施
•
硬膜外间隙穿刺术
• 穿刺点的选择