内科学：肝性脑病

诱因
• 消化道出血 • 大量排钾性利尿剂 • 放腹水 • 高蛋白饮食 • 镇静剂 • 麻醉药 • 便秘 • 感染 • 大手术等
发病机制
• 共同的有关发病机制的概念
– HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起， 这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢
– 这些有毒物质生成场所无疑是肠道 – 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用
谷氨酰胺 谷氨酸+ NH3
2.氨对脑的毒性作用
(1)干扰脑细胞能量代谢
ATP生成↓, 消耗↑
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸)
(3)谷氨酰胺合成增加
星形胶质细胞肿胀、脑水肿
(4)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用
氨的正常代谢(<59μmol/L)
产生： ①肠道产氨 ②肾脏产氨 ③其它
(肌肉/血管壁/肠粘膜/脑)
清除： ①肝脏合成尿素 ②肾排出NH4+ ③其它
谷氨酰胺 谷氨酸+ NH3
发病机制学说
– 血氨生高
肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常
• 肝将氨合成尿素的能力减退
• 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环
发病机制学说
2.假性神经递质（false neurotransmitter）与 氨基酸不平衡学说
蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌 脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉
酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性 β-羟化酶作用→形成ß羟酪氨、苯乙醇胺 – ß羟酪氨、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和 多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远 较正常神经递质为弱，故称假性神经递质 – 肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基 酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增加
肝性脑病
hepatic encephalopathy
肝性脑病定义
• 定义 肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）
是由严重肝病或门-体分流引起的以代谢紊乱为基 础、中枢神经系统功能失调的综合征。
概述
• 多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 • 如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病
病理
1、急性： 无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。
2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。
分类
• A型（HE伴急性肝衰）
– 急性肝功能衰竭 —HE 2周内出现 – 亚急性肝功能衰竭—HE 2~12周出现
• B型（HE伴门体旁路）
基本可以得到逆转，但易反复发作 • 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源
的毒素有关 • 涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员
病因
肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 ▪ 门体分流术后 ▪ 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 ▪ 中毒性肝炎 ▪ 药物性肝炎 ▪ 原发性肝癌 ▪ 严重胆道感染 ▪ 妊娠期急性脂肪肝
精神症状
智力人格障碍 性格行为异常 痴呆 意识障碍
神经肌肉障碍
扑翼样震颤 反射亢进 肌阵挛
肝性脑病临床分期
分期
症状
0(潜伏期)
—
1(前驱期)
轻度性格改变, 行为失常
2(昏迷前期)
意识错乱,睡眠 障碍,行为失常
【学说依据】
左旋多巴(L-DOPA)可 使肝性昏迷患者的神志迅 速恢复。
发病机制学说
3.色氨酸 • 正常情况下色氨酸与白蛋白结合不
易通过血脑屏障 • 肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血 脑
屏障 • 色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺、5-羟吲
哚乙酸→抑制性神经递质
发病机制学说
（三）锰离子 • 锰正常情况下在肝内分泌入胆道进入肠道
排出 • 肝病时 体循环锰 血脑屏障 直接对
脑组织损伤 • 协同氨起作用
发病机制
• 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关
• 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系
• 三个重要的环节 • 肝功能损伤和/或门体分流病理生理基础存在 • 循环毒素的产生 • 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
发病机制学说
(二）神经递质的变化
1.γ-氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZ）受体复合体
– 肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进 入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进 入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受 体增加并与之结合
– GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合 体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经 元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制
• 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度
– 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 – 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同
因素的调节
发病机制
• 公认的毒素 氨是HE发生的重要因素
氨是由肠道产生 – 门静脉内氨的浓度高 – 在HE病人体循环和脑脊液中氨浓度高 – 某些诱因引起血氨高 – 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗
策略
发病机制学说
• 氨中毒学说
– 肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血 氨水平升高
– 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织， – 干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑
功能障碍 – 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性
神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及 GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因
源自文库
NH4+
NH3的互相转化受PH梯度的影响
• 当结肠PH﹤6
NH3从血液→肠腔NH4+
• 当结肠PH﹥6
NH3从肠腔→血液
– 低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加
氨的正常代谢(<59μmol/L)
产生： ①肠道产氨 ②肾脏产氨 ③其它
(肌肉/血管壁/肠粘膜/脑)
清除： ①肝脏合成尿素 ②肾排出NH4+ ③其它
– 单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病
C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流）
– 发作性HE（有诱因、自发性和复发性） – 持续性HE（轻、重、治疗依赖） – 轻微HE（minimal 亚临床HE）
临床表现
✓ 精神和神经功能紊乱的一系列临床表现 ✓ 临床谱宽泛，根据病因、病期、程度、诱因等
表现不同临床表现