肝性脑病(内科学)
内科学(肝性脑病)
肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)(重要考点)，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。
(定义考生要牢记，很重要的名词解释)。
（一）病因大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。
（二）发病机制(要透彻理解)1．氨中毒学说，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
（1）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。
机体清除氨的途径有：①尿素合成；②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾形成大量NH4+而排出NH3。
④肺部可呼出少量NH3。
（2）肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。
在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
影响氨中毒的因素有：①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。
②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。
低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH３透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。
脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
肝性脑病
CDD
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D 并发症：可出现食欲减退、恶心、呕吐、发热、黄疸、蜘蛛痣、肝臭、肝 C D 脾肿大、腹水、腹胀和腹痛等。
实验室检查： 1.多数患者有贫血、蛋白尿及肝功能异常。 2.血氨测定 80%～90%的患者血氨升高，通常超过117.4μmol/L(2mg/
L)。
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并发症如脑水肿、肝肾综合征、肺水肿等。
D 2.降低血氨浓度 ①限制蛋白质摄入，给予低蛋白或无蛋白饮食，注意补 D 充热量，每天不低于1500cal(1cal=4.1868J)；②应用有效抗生素抑制肠道细 C 菌繁殖，减少氨产生，新霉素1g口服，4次/d，亦可用卡那霉素等；③减
少肠道氨吸收用50%硫酸镁40～60ml导泻或盐水清洁灌肠，或口服乳果糖 20g，3次/d，清除肠道毒素、蛋白质及消化道出血后积血；④加强氨转换 用谷氨酸钾与谷氨酸钠1∶3合剂23～46g，或精氨酸10～20g，或醋谷胺(乙
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3.血中支链氨基酸与芳香族氨基酸比值降至1～1.5以下，提示病情严 重。 其他辅助检查：
1.脑电图 是较敏感诊断指标，临床症状及脑电图改变常与血氨水平呈正 相关。昏迷前期出现阵发性双侧同步性高波幅慢波，随昏迷加深出现对称 性弥漫性高波幅慢波，少数出现三相波。
3.控制精神症状 如躁狂可用氟哌啶醇，幻觉及妄想可用舒必利
(sulpiride)，禁用巴比妥类、吗啡类及吩噻嗪类药物。
预后：本病病程长短不一，部分患者出现精神症状数月后死亡，部分患者
消化内科学(医学高级)：肝性脑病考试试题
消化内科学(医学高级)：肝性脑病考试试题1、单选清除血氨的主要途径是如下，但除外()A．肝内尿素合成B．肝、脑、肾组织利用和消耗氨C．肾是排泄氨的主要场所D．低钾性碱中毒血氨过高时可以从肺部呼出少量（江南博哥）E．随粪便排除正确答案：E2、单选下列哪项不是肝性脑病的诱发因素()A．便秘B．口服安体舒通C．低钾D．感染E．腹泻正确答案：B3、单选肝性脑病患者抽搐时可选用()A．副醛B．度冷丁C．氯丙嗪D．安定E．吗啡正确答案：D4、单选肝硬化患者有明显书写不稳的手震颤，最可能提示存在下列哪种情况()A．掌挛缩病B．肝性脑病C．酒精性多发性神经病D．肝炎后肝硬化E．原发性肝癌正确答案：B5、配伍题病人出现肝臭，最可能的原因是()腹壁和脐周静脉曲张见于() A．门脉高压症B．肝性脑病C．胆囊炎D．门静脉血栓形成E．肝肾综合征正确答案：B,A6、单选肝性昏迷时有肾损害者，口服抗生素可选择()A．新霉素B．卡哪霉素C．氨苄青霉素D．灭滴灵E．庆大霉素正确答案：D7、单选肝性脑病的诱因有以下几项，除外()A．大量利尿放腹水引起电解质紊乱B．长期蛋白质摄入不足引起神经细胞变性C．便秘造成氨和毒素肠道吸收增加D．感染加重肝脏负担E．消化道出血肠内分解血液产氨正确答案：B8、单选男，66岁，昏迷患者，病史不详。
巩膜黄染。
瞳孔等大，肌张力及腱反进。
无偏瘫血糖5.5mmol/L，血尿素氮14.2mmol/L，肝功血清清蛋白20g/L，球蛋白30g/L最可能诊断是()A．糖尿病昏迷B．尿毒症昏迷C．安眠药中毒D．脑血管意外E．肝性脑病正确答案：E9、单选?男，5 8岁，腹胀乏力，伴食欲不振3年。
查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下5cm，腹水征阳性。
该患者的诊断最可能是()A．腹膜转移癌B．胆管结石C．继发性腹膜炎D．原发性肝癌E．肝硬化正确答案：E10、单选扑翼震颤是由于假神经递质取代了下列哪种神经递质所致()A．5-羟色胺B．γ-氨基丁酸C．谷氨酰胺D．多巴胺E．去甲肾上腺素正确答案：D11、问答题男，48岁，腹胀乏力，伴食欲不振3年。
内科学：肝性脑病的诊疗
内科学：肝性脑病的诊疗一、目的和要求1. 掌握该病临床表现、分期、诊断要点和治疗。
2. 掌握该病病因和诱因。
3. 熟悉该病发病机制。
二、重点和难点1.重点：本病的诊断和治疗。
2.难点：通过了解本病的病因和发病机制，理解治疗。
三、讲授内容和要点1．概述定义。
2．病因和发病机制3．临床表现以介绍临床分期为主，讲解临床表现，指出各期特征和判断主要指标。
4．辅助检查血氨、脑电图、肝功能检查，诱发电位,心理智能测试，临界视觉闪烁频率,影象学检测指明意义。
5．诊断和鉴别诊断主要是诊断要点，与引起昏迷和精神症状疾病之间的鉴别。
轻微肝性脑病的诊断标准。
6．治疗（1）一般治疗:去除诱因（2）药物治疗（3）其他治疗:减少门体分流,人工肝, 肝移植,肝细胞移植.四、自学内容和要点病理和发病机制，了解四种学说及引起中枢神经系统紊乱的途径。
五、参考书籍和文献1．邱德凯主编。
慢性肝病临床并发症现代诊治概念。
上海科学技术出版社,2001六、外文词汇hepatic encephalopathy 肝性脑病，blood-brain barrier血脑屏障，false- neurotransmitter假性神经递质，hyperaminohemia 高氨血症，electroencephalography 脑电图，branched-chain amino acids 支链氨基酸，porto-systemic encephalopathy PSE 门体分流性脑病，minimal hepatic encephalopathy MHE 轻微肝性脑病。
七、复习思考题1.肝性脑病的诱因和病因有哪些？2.肝性脑病有几期？各期应注意与哪些疾病进行鉴别？3.如何治疗肝性脑病？4.何谓轻微肝性脑病？如何进行诊断？。
消化内科学(医学高级)：肝性脑病
消化内科学(医学高级)：肝性脑病1、填空题轻微肝性脑病可通过____________和______________检出。
正确答案：诱发电位、心理智能试验(或数字连接试验)2、单选对于肝性昏迷的治疗，下列（江南博哥）哪项措施是不正确的() A．肥皂水灌肠+新霉素+精氨酸B．补充葡萄糖+新霉素+精氨酸C．生理盐水+白醋灌肠+左旋多巴D．生理盐水灌肠+中止蛋白质饮食+新霉素E．生理盐水灌肠+谷氨酸钠+左旋多巴正确答案：A3、单选某患者因腹痛呕吐，腹泻四天入院，肝、脾不大，HBsAg阳性，给予禁食，输液等治疗稍好转，今晨开始精神萎靡，乏力，肌肉痉挛，继而神志不清，昏迷，为明确诊断，首先应查()A．血氨B．脑脊液C．血电解质D．脑CTE．血淀粉酶正确答案：C4、填空题临床上肝性脑病分为四期分为__________，__________，__________，_________。
正确答案：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期5、单选对于肝性脑病发病机制的叙述错误的是()A．支链氨基酸减少B．芳香族氨基酸减少C．短链脂肪酸增多D．硫醇增多E．鱆胺或苯乙醇胺取代了正常的神经递质正确答案：B6、单选男性，50岁，患肝炎后肝硬化肝性脑病住院，经治疗后神志转清，每日宜给蛋白质()A．每日>50gB．每日40～50gC．每日30～40gD．每日20～30gE．每日<20g正确答案：E7、名词解释假性神经递质正确答案：食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等经过肠道细菌脱羧酶的作用分别转化为酪胺和苯乙胺，若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，这两种胺可以进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，羟酪胺、苯乙醇胺的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但是不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。
8、单选肝性脑病诱因中，下列哪项可能性不大()A．上消化道出血B．大量排钾，利尿，放腹水C．高蛋白饮食D．便秘腹泻或感染E．肾上腺糖皮质激素增多正确答案：E9、单选关于肝性脑病的氨中毒学说，正确的是()A．NH3有毒性，能透过血脑屏障B．肠内PH>6时，NH3不易被吸收C．低钾碱中毒时增加氨毒性D．高血糖时增加氨毒性E．腹泻时增加氨毒性正确答案：C10、多选肝性脑病时，患者血液生化指标升高的是()A．支链氨基酸B．芳香族氨基酸C．尿素D．血氨E．血钾正确答案：B, D11、单选男，52岁，既往肝硬化10年，近日发生肝性脑病，血钾2.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯110mmol/L，血氨230mmol/L，血pH7.36。
内科学(第七版)消化系统疾病第十六章 肝性脑病
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)消化系统疾病第十六章肝性脑病第十六章肝性脑病肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE) 过去称为肝性昏迷(hepatic coma) ，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病(porltosyst， emic encephalopathy， PSE) 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。
对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。
【病因与发病机制】导致 HE 的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。
确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发 HE 的因素，下列因素可诱发 HE(表 4161) 。
关于 HE 的发病机制目前主要有如下假说：(一) 神经毒素氨是促发 HE 最主要的神经毒素。
虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。
肠道氨来源于：1/ 14①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生(谷氨酰胺 NH3+谷氨酸) ；②肠道细菌对含氮物质(摄入的蛋白质及分泌的尿素) 的分解(尿素 NH3+C02) 。
氨以非离子型氨(NH3)和离子型氨(NH+4) 两种形式存在，两者的互相转化受 pH 梯度影响(NH3+H+ NH+4) 。
氨在肠道的吸收主要以 N H3弥散人肠黏膜，当结肠内 pH6 时，NH3大量弥散入血； pH6 时，则 NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。
内科主治医师考试辅导：肝性脑病的临床表现
肝性脑病的临床表现(内科主治医师考试辅导)肝性脑病的临床表现有以下几个方面：疾病症状HE的临床表现因基础病的性质、肝细胞损伤的程度、快慢及诱因的不同很不一致。
且和其他代谢性脑病比并无特异性。
A型HE发生在暴发性肝衰竭基础上，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，而无明确诱因，并伴有急性肝衰竭的表现，如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等。
C型HE以慢性反复发作的性格、行为改变甚至木僵、昏迷为特征，常伴有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性，或巴彬斯基氏征阳性等神经系统异常。
多数患者在初期为复发型，随后症状转为持续型。
常有进食蛋白等诱因，亦可以是自发的或因停用治疗HE的药后发生。
C型HE患者除脑病的表现外，还常伴有慢性肝损伤、肝硬化等表现。
轻微型肝性脑病（MHE）常无明确的临床症状，只有通过神经精神或神经生理测试才能测出。
疾病危害根据患者意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，参照我国实用内科学，可将肝性脑病分为0－4期，但各期可重叠或相互转化。
微型肝性脑病，患者常常无明显异常，只有轻微的神经生理及心理异常，可能会由于注意力不集中而不能很好地完成精细动作，如进行高空作业或驾驶汽车等可能会有安全隐患；重型肝性脑病可能会由于中枢抑制而危及生命；反复发作或治疗依赖性肝性脑病的预后较差，肝昏迷程度越深，预后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性脑病的存活率小于30%.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------消化道出血的常见病因（1）临床与实验室检查提供的线索：慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
石大内科学课件04消化系统疾病-9肝性脑病
有毒性，通 过血脑屏障
相对无毒性，不 能通过血脑屏障
鸟氨酸循环
尿素 （肝）
NH3
α-酮戊二酸 谷氨酸 ATP
NH3 ATP
谷氨酰胺 （肝、脑、肾）
NH4+ NH3
（肾、肠） （肺）
血浆氨的去路
血氨增高的诱因(risk factor)
➢ 高蛋白饮食(high protein food) ➢ 消化道大出血(alimentary tract
BRAIN
LIVER
Porta systemic shunts
Toxic N2 metabolites From Intestines
概述(summarise)
➢ 门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）：强调门静脉高压，肝门静脉 与腔静脉间有侧枝循环存在，从二使大量门静脉 血肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。
➢ 轻微肝性脑病（minimal hepatic encepha－ lopathy MHE）：指无明显临床表现和生化异常， 仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才 能作出诊断的肝性脑病，是肝性脑病发病过程中 的一个阶段。
病因(etiology)
➢ 急性肝性脑病： 暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis )
➢ HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。 ➢ 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可
减轻。
四、色氨酸
游离色氨酸
5－羟色胺
抑
制
性
肝性脑病
神
经
递
质
5－羟吲哚乙酸
睡眠方式日夜节律改变
五、锰的毒性
肝硬化患者磁共振显示T1加权项在双侧苍白 球有增加信号，表明锰在局部沉着，锰具有 神经毒性，肝病时患者锰不能排出并流入体 循环，聚集在大脑中产生毒性。
内科学—肝性脑病
画线试验
图形连接试验
数字连接试验
11
9
7 8
13 12
23 18
结束 20
25
14 15
17 24
6
5
10
3
16
4 2
开始
1
19
22
21
数字连接试验检测运动功能减退程度
时间（秒）
15 ~ 30 31 ~ 50 51 ~ 80 81~120 不能测试
肝性脑病分级
0（无） 1+（轻） 2+（中） 3+（重） 4+（昏迷）
为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。
主要临床表或现
意识障碍、行为失常和昏迷
主要内容
病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗
病因
•肝硬化 •重症肝炎 •原发性肝癌
•暴发性肝衰竭 •严重胆道感染 •妊娠期急性脂肪肝
诱因
消化道出血 高蛋白饮食 感染 便秘 呕吐、腹泻
（二）HE时血氨↑的原因
8 低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性,
引起肾功能不全
9 镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢,
任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病
10 腹泻 →肠内菌群↑→产氨增加,
→引起水电解质丢失和有效血容量不足.
（三）氨对脑的毒性作用
1. 干扰脑细胞三羧酸循环，使其能量供应不足 2. 增加脑对中性氨基酸的摄取，具有抑制作用 3. 谷氨酰胺合成增加—脑水肿 4. 直接干扰神经传导
重度
辅助检查
血生化检查 电生理检查 心理智能测验 影像学检查
血生化检查
肝功能 血氨 血浆氨基酸
电生理检查
内科学肝硬化肝性脑病知识点整理
第十六章、肝硬化一、定义是一种有不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。
二、病因1.肝炎后肝硬化2.酒精性肝硬化3.胆汁性肝硬化4.药物性肝硬化5.中毒性肝硬化6.自身免疫性肝硬化7.淤血性肝硬化8.代谢性肝硬化（winson血色病）9.隐原性肝硬化10.血吸虫病三、发病机制（没讲）四、病理1.肝脏：在肝细胞坏死的基础上，小叶结构塌陷，弥漫性纤维化以及肝脏结构破坏，代之以纤维包绕的异常的肝细胞结节（假小叶）和肝内血管解剖学破坏1)小结节性肝硬化：酒精性和淤血性2)大结节性肝硬化：在肝实质大量坏死基础上形成，慢性乙型肝炎和丙型肝炎基础上的肝硬化3)大小结节混合型肝硬化五、病理生理（并发症）1.门静脉高压：门静脉压力>10mmHg(ppt12mmHg)1)门静脉阻力增加，2)门静脉血流量增加3)门静脉高压的后果——侧支循环形成，腹水形成，脾肿大主要的侧枝循环A.食管胃底静脉曲张黏膜水肿糜烂B.腹壁静脉曲张脐静脉重新开放C.直肠下端静脉丛痔静脉曲张D.脾和左肾静脉的侧支循环相通高危因素：A.失代偿肝硬化（ChildB/C级）B.内镜下曲张静脉有红痕/红斑/红点者2.腹水1)形成机制A.门静脉压力增高，肝窦压升高＞10mmHgB.内脏动脉扩张，高动力循环C.血浆胶体渗透压降低、渗透压＜30mmH2o或白蛋白＜25g/LD.有效血循环量减少，肾血流量和滤过率减少E.醛固酮灭活降低，钠水潴留F.淋巴液大量形成，溢出为正常人20倍2)流行病学A.肝硬化是腹水的主要病因，占85%B.而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水C.发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）D.长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月E.独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗3.内分泌变化1)主要是性激素变化，患者出现肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育2)甲状腺激素：患者血清总T3、游离T3减低，游离T4正常或偏高，严重者T4也降低4.呼吸系统1)肝性胸水2)门脉形肺动脉高压3)肝肺综合征5.泌尿系统肝肾综合征（HRS）由于肾血管的极度收缩导致肾皮质灌注不足导致肾衰竭临床类型：Ⅰ型，进展性肾功能损害，2周内肌酐成倍上升Ⅱ型，肾功能缓慢进展性损害6.血液系统7.神经系统六、临床表现：根据是否出现腹水1.代偿期肝硬化1)轻度乏力、食欲减退或腹胀等症状2)ALT、AST可异常3)可有门脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无出血4)Child-PughA级2.失代偿期肝硬化1)患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症2)血清白蛋白＜35g/L，胆红素>35µmol/L，ALT和AST升高3)PTA＜60%4)Child-PughB、C级3.并发症临床表现七、辅助检查(一)实验室检查1.血尿便常规，ALT、AST、A/G、ALP、BiIL2.胆固醇（代偿期增高，失代偿期降低），凝血酶原时间，病毒标记，AFP（肝硬化活动时升高，合并原发性肝癌时明显升高）3.肝纤维化指标：Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP），活动性肝纤维化增高4.Ⅳ型胶原透明质酸，层粘连蛋白(二)影像学检查1.B超肝表面不光滑，肝实质回声增强，脾肿大，门静脉扩张＞12cm2.瞬时肝弹性测定（FibroScan）1)利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度2)通过用50mHZ波的剪切流速,分析多个部位2~5cm范围的肝脏组织3)结果转换成弹性值(千帕kPa)4)要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/33.CT、MRI、GI4.腹水性质测定，血清—腹水蛋白梯度（SAAG）SAAG≥11g/L提示门静脉高压5.SAAG＜11g/L提示其他原因所致八、治疗(一)治疗原则：综合性，首先针对病因，晚期主要针对并发症(二)一般治疗(三)药物治疗1.抗病毒治疗✧指证1)代偿期：HBVDNA>=104copies/ml（ALT可正常）或HBVDNA<104copies/ml（但可以检测到）伴ALT升高2)失代偿患者只要检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意基础上，及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗且推荐终身治疗✧首选恩替卡韦2.抗纤维化药物(四)腹水✧1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）✧初步检查1)腹水细胞计数和分类2)血清腹水白蛋白梯度（SAAG）3)血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测✧一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）1)限制钠的摄入(2g/d)2)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)1.单纯性腹水2.难治性腹水1)定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退2)首选治疗：A.放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水）B.继续给予限盐利尿治疗3)备选治疗：A.TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11B.若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS)(五)并发症治疗1.胃食管静脉破裂出血✧流行病学1)大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张2)其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%3)建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防✧治疗1)双囊三腔管压迫:简便有效，但并发症多，病人难以耐受2)经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）2.自发性细菌性腹膜炎3.肝肾综合征✧诊断：1)肝硬化伴有腹水；2)血清肌酐>1.5mg/dL；3)在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值<1.5mg/dL）。
Get格雅 内科学第版肝性脑病 ppt课件
谷氨酰胺↑→脑水肿
α-酮戊二酸↓→能量供给缺乏
二、神经递质的变化 γ-氨基丁酸／苯二氮卓〔GABA/BZ〕 假性神经递质 色氨酸
三、锰离子 具有神经毒性
【病理】
1.急性肝衰竭所致肝性脑病患者脑部常无明显变化， 但约50%有脑水肿
2.肝硬化所致肝性脑病大脑及小脑灰质及皮质下可 出现Alzheimer II型星形细胞
〔1〕在肾小管上皮内
谷氨酰胺〔肾血流内〕
谷氨酸+氨
〔2〕氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关
〔二〕氨的去路 1、合成尿素：
氨 〔无毒〕
乌氨酸循环 肝内
尿素
2、合成谷氨酰胺AT和P 谷氨酸〔脑、肾、 肝内〕
ATP
α-酮戊二;NH3
谷氨
〔三〕氨增高的原因 生成多，消除少，诱因为：
内科学(第版肝性脑病 ppt课件
教学目的与要求
了解：肝性脑病诊疗的最新进展 熟悉：肝性脑病的病因、发病机制及鉴别诊断 掌握：肝性脑病的临床表现、诊断要点和治疗
原那么
【发病机制】
有多种假说，以氨中毒学说最确实有据 一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制
〔一〕血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌
依据为： ①有严重肝病和〔或〕广泛门体侧支循环形成的根底 ②精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 ③肝功能血生化指标明显异常及〔或〕血氨升高
肝性脑病的诱因 ④ 脑电图异常
⑤心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常 ⑥头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病
【鉴别诊断】
1、与精神病相鉴别 2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、
1、肠内产氨：是血氨主要来源(每日4克)，来自两方面
尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。
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六、肝移植
是治疗各种终末期肝病的有效措施
七、其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调；输注血制品；保护 脑细胞功能，防治脑水肿；保持呼吸道通畅
实验室检查和其他检查
➢ 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 ➢ 心理智能测验：可用于诊断早期肝性脑病包括轻微肝 性脑病，常用数字链接试验、数字符号试验、木块图试 验 ➢ 影像学检查：急性者可有脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
➢ 主要诊断依据
（1）严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环建立 （2）存在肝性脑病的诱因 （3）出现精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷 （4）引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 （5）明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
（2）抑制性神经递质增多：酪氨酸→酪胺→ -羟酪胺 苯丙氨酸→苯乙胺 →苯乙醇胺
-羟酪胺、苯乙醇胺化学结构与正常递质去甲肾上腺素 相似，但传递神经冲动的作用很弱，竞争性抑制正常神 经递质。使兴奋冲动无法传至大脑皮质而出现异常的抑 制，表现为意识障碍与昏迷
发病机制——γ-氨基丁酸/苯二氮卓 艹 学说
➢ 4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏 迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
➢ 临床上肝性脑病患者各期分界不很清楚，临床表现常存在 重叠现象
实验室检查和其他检查
➢ 血氨：慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病患者多出 现血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常 ➢ 脑电图检查：其特异性不强，对0期和1期肝性脑病 的诊断价值较小。但可提示较明显的脑功能改变，对 患者预后的判断有一定价值
3.抑制细菌生长&口服不吸收双糖 抗生素、乳 果糖或乳梨醇口服
治疗
三、促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
1.降氨药物 （1）鸟氨酸-门冬氨酸：通过促进鸟氨酸循环降血氨 （2）锌制剂：补充鸟氨酸循环关键酶的辅酶 （3）其他降氨药物：谷氨酸盐、精氨酸、苯甲酸钠等 2.支链氨基酸 纠正氨基酸代谢紊乱的同时有助于纠正
第四篇 消化系统疾病 第九章 肝性脑病
（hepatic encephalopathy，HE）
学习目标
➢ 掌握：肝性脑病的临床表现、分期，诊断和 鉴别诊断
➢ 熟悉：肝性脑病的防治方法 ➢ 了解：肝性脑病的病因、诱因及发病机理
内容提要
➢ 概述 ➢ 病因和发病机制 ➢ 临床表现 ➢ 实验室检查及其他检查 ➢ 诊断和鉴别诊断 ➢ 治疗
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 2期（昏迷前期）：症状以意识模糊、睡眠障碍、行为失常 为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱， 不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。 腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存 在，EGG有特征性改变
患者负氮平衡
治疗 四、调节神经递质
1.氟马西尼 对70%肝性脑病患者的昏睡、昏迷 可产生明显的改善，但在体内的持续时间大多 短于4小时
2.左旋多巴 在脑组织经多巴脱羧酶生成多巴 胺和去甲肾上腺素，与假性神经递质竞争，恢 复大脑神经元正常冲动的传递，可明显改善肝 性脑病患者的神志障碍
治疗
五、人工肝支持
氯离子进入
氯离子内流（抑制 性突触后电位）
神经传导抑制
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无明显症状和体征， 仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能发现异常
➢ 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常
γ-氨基丁酸（GABA）清除减少
肝功能衰竭时血浆内GABA的浓度明显增高，透过血-脑屏
障，激活GABA受体而造成中枢神经系统抑制。GABA与苯二氮
（BZ）类受体及巴比妥类受体相连，组成GABA/BZ复合体，复
合体内任何一个受体被激活均会引起氯离子内流而使神经递质
传导被抑制
GABA BZ 巴比妥类
GABA/BZ复合体
概述
肝性脑病：是严重肝病引起的以机体代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征， 其主要临床表现包括神经和精神方面的异常， 如行为失常、意识障碍和昏迷等，是肝功能衰 竭的终末表现
病因
➢ 各型肝硬化 ➢ 爆发性肝衰竭 ➢ 重症病毒性肝炎；中毒性肝炎；药物性肝炎 ➢ 门静脉血栓形成 ➢ 严重胆系感染 ➢ 妊娠期脂肪肝 ➢ 原发性肝癌
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡 状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。 锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
肝性脑病时血氨增加的原因
（4）-酮戊二酸减少影响脑三羧酸循环，脑 细胞能量供应不足 （5）氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功 能
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
（1）兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和 门冬氨酸减少
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出轻微 肝性脑病
诊断和鉴别诊断
➢ 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏 迷的疾病相鉴别，如代谢性脑病、中 毒性脑病等
治疗
一、消除诱因
1.禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨 菪碱、异丙嗪
2.及时控制感染及上消化道出血 3.避免快速和大量、排钾利尿和放腹水、输注库存血 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 5.禁止服用可使血氨升高的含氯药物
诱因
➢ 上消化道出血 ➢ 水电解质平衡紊乱 ➢ 氨摄入过多 ➢ 感染 ➢ 便秘 ➢ 外科大手术 ➢ 尿毒症 ➢ 催眠药或麻醉药
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的形成
• 胃肠道：是主要来源，肠道细菌对食物中蛋白质及血 中弥散入肠腔的尿素进行分解产氨；以非离子型氨 （NH3）弥散入肠黏膜后入血
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为 氨
• 骨骼肌和心肌
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的清除
• 鸟氨酸循环 • 脑、肌肉、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸；
谷氨酸+NH3→谷氨酰胺 • 肾排泄 • 肺排泄
发病机制——氨中毒学说 肝性脑病时血氨增加的原因
➢ 生成过多：外源性产氨；内源性产氨 ➢ 清除减少：
✓ 鸟氨酸循环减弱 ✓ 门-体分流 ✓ 低钾、低氯血症引起的代谢性碱中毒
发病机制——氨中毒学说
肝性脑病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血氨增加的原因
（1）干扰脑的能量代谢、引起ATP浓度降低 （2）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生
成， 干扰脑的三羧酸循环 （3）NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3→谷胺酰
胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成谷胺酰胺； 谷胺酰胺可引起脑水肿
发病机制——氨中毒学说
亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
1.限制蛋白质摄入 开始数日禁食蛋白质，以 碳水化合物为主，每日热量供给不低于 2000kcal，加用必需氨基酸。神清后从20g/d 逐步增加蛋白质至0.8～1.0g/kg体重，以植物 蛋白为优
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
2.灌肠或导泻 一般采用生理盐水清洁灌肠或用 弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，使肠内pH＜5～6， 忌用碱性肥皂液灌肠；也可口服或鼻饲山梨醇、 25%硫酸镁、大黄等导泻