肝性脑病(内科学)
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患者负氮平衡
治疗 四、调节神经递质
1.氟马西尼 对70%肝性脑病患者的昏睡、昏迷 可产生明显的改善，但在体内的持续时间大多 短于4小时
2.左旋多巴 在脑组织经多巴脱羧酶生成多巴 胺和去甲肾上腺素，与假性神经递质竞争，恢 复大脑神经元正常冲动的传递，可明显改善肝 性脑病患者的神志障碍
治疗
五、人工肝支持
氯离子进入
氯离子内流（抑制 性突触后电位）
神经传导抑制
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无明显症状和体征， 仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能发现异常
➢ 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常
肝性脑病时血氨增加的原因
（4）-酮戊二酸减少影响脑三羧酸循环，脑 细胞能量供应不足 （5）氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功 能
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
（1）兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和 门冬氨酸减少
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
1.限制蛋白质摄入 开始数日禁食蛋白质，以 碳水化合物为主，每日热量供给不低于 2000kcal，加用必需氨基酸。神清后从20g/d 逐步增加蛋白质至0.8～1.0g/kg体重，以植物 蛋白为优
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
2.灌肠或导泻 一般采用生理盐水清洁灌肠或用 弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，使肠内pH＜5～6， 忌用碱性肥皂液灌肠；也可口服或鼻饲山梨醇、 25%硫酸镁、大黄等导泻
γ-氨基丁酸（GABA）清除减少
肝功能衰竭时血浆内GABA的浓度明显增高，透过血-脑屏
障，激活GABA受体而造成中枢神经系统抑制。GABA与苯二氮
（BZ）类受体及巴比妥类受体相连，组成GABA/BZ复合体，复
合体内任何一个受体被激活均会引起氯离子内流而使神经递质
传导被抑制
GABA BZ 巴比妥类
GABA/BZ复合体
第四篇 消化系统疾病 第九章 肝性脑病
（hepatic encephalopathy，HE）
学习目标
➢ 掌握：肝性脑病的临床表现、分期，诊断和 鉴别诊断
➢ 熟悉：肝性脑病的防治方法 ➢ 了解：肝性脑病的病因、诱因及发病机理
内容提要
➢ 概述 ➢ 病因和发病机制 ➢ 临床表现 ➢ 实验室检查及其他检查 ➢ 诊断和鉴别诊断 ➢ 治疗
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡 状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。 锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
3.抑制细菌生长&口服不吸收双糖 抗生素、乳 果糖或乳梨醇口服
治疗
三、促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
1.降氨药物 （1）鸟氨酸-门冬氨酸：通过促进鸟氨酸循环降血氨 （2）锌制剂：补充鸟氨酸循环关键酶的辅酶 （3）其他降氨药物：谷氨酸盐、精氨酸、苯甲酸钠等 2.支链氨基酸 纠正氨基酸代谢紊乱的同时有助于纠正
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 2期（昏迷前期）：症状以意识模糊、睡眠障碍、行为失常 为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱， 不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。 腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存 在，EGG有特征性改变
发病机制——氨中毒学说
肝性脑病时血氨增加的原因
（1）干扰脑的能量代谢、引起ATP浓度降低 （2）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生
成， 干扰脑的三羧酸循环 （3）NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3→谷胺酰
胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成谷胺酰胺； 谷胺酰胺可引起脑水肿
发病机制——氨中毒学说
➢ 4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏 迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
➢ 临床上肝性脑病患者各期分界不很清楚，临床表现常存在 重叠现象
实验室检查和其他检查
➢ 血氨：慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病患者多出 现血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常 ➢ 脑电图检查：其特异性不强，对0期和1期肝性脑病 的诊断价值较小。但可提示较明显的脑功能改变，对 患者预后的判断有一定价值
适用于急性肝衰竭的患者，可暂时缓解肝性脑病症状
六、肝移植
是治疗各种终末期肝病的有效措施
七、其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调；输注血制品；保护 脑细胞功能，防治脑水肿；保持呼吸道通畅
实验室检查和其他检查
➢ 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 ➢ 心理智能测验：可用于诊断早期肝性脑病包括轻微肝 性脑病，常用数字链接试验、数字符号试验、木块图试 验 ➢ 影像学检查：急性者可有脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
➢ 主要诊断依据
（1）严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环建立 （2）存在肝性脑病的诱因 （3）出现精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷 （4）引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 （5）明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
（2）抑制性神经递质增多：酪氨酸→酪胺→ -羟酪胺 苯丙氨酸→苯乙胺 →苯乙醇胺
-羟酪胺、苯乙醇胺化学结构与正常递质去甲肾上腺素 相似，但传递神经冲动的作用很弱，竞争性抑制正常神 经递质。使兴奋冲动无法传至大脑皮质而出现异常的抑 制，表现为意识障碍与昏迷
发病机制——γ-氨基丁酸/苯二氮卓 艹 学说
• 骨骼肌和心肌
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的ຫໍສະໝຸດ Baidu除
• 鸟氨酸循环 • 脑、肌肉、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸；
谷氨酸+NH3→谷氨酰胺 • 肾排泄 • 肺排泄
发病机制——氨中毒学说 肝性脑病时血氨增加的原因
➢ 生成过多：外源性产氨；内源性产氨 ➢ 清除减少：
✓ 鸟氨酸循环减弱 ✓ 门-体分流 ✓ 低钾、低氯血症引起的代谢性碱中毒
心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出轻微 肝性脑病
诊断和鉴别诊断
➢ 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏 迷的疾病相鉴别，如代谢性脑病、中 毒性脑病等
治疗
一、消除诱因
1.禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨 菪碱、异丙嗪
2.及时控制感染及上消化道出血 3.避免快速和大量、排钾利尿和放腹水、输注库存血 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 5.禁止服用可使血氨升高的含氯药物
诱因
➢ 上消化道出血 ➢ 水电解质平衡紊乱 ➢ 氨摄入过多 ➢ 感染 ➢ 便秘 ➢ 外科大手术 ➢ 尿毒症 ➢ 催眠药或麻醉药
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的形成
• 胃肠道：是主要来源，肠道细菌对食物中蛋白质及血 中弥散入肠腔的尿素进行分解产氨；以非离子型氨 （NH3）弥散入肠黏膜后入血
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为 氨
概述
肝性脑病：是严重肝病引起的以机体代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征， 其主要临床表现包括神经和精神方面的异常， 如行为失常、意识障碍和昏迷等，是肝功能衰 竭的终末表现
病因
➢ 各型肝硬化 ➢ 爆发性肝衰竭 ➢ 重症病毒性肝炎；中毒性肝炎；药物性肝炎 ➢ 门静脉血栓形成 ➢ 严重胆系感染 ➢ 妊娠期脂肪肝 ➢ 原发性肝癌
治疗 四、调节神经递质
1.氟马西尼 对70%肝性脑病患者的昏睡、昏迷 可产生明显的改善，但在体内的持续时间大多 短于4小时
2.左旋多巴 在脑组织经多巴脱羧酶生成多巴 胺和去甲肾上腺素，与假性神经递质竞争，恢 复大脑神经元正常冲动的传递，可明显改善肝 性脑病患者的神志障碍
治疗
五、人工肝支持
氯离子进入
氯离子内流（抑制 性突触后电位）
神经传导抑制
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无明显症状和体征， 仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能发现异常
➢ 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常
肝性脑病时血氨增加的原因
（4）-酮戊二酸减少影响脑三羧酸循环，脑 细胞能量供应不足 （5）氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功 能
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
（1）兴奋性神经递质如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和 门冬氨酸减少
发病机制——假神经递质学说
兴奋性神经递质减少、抑制性神经递质增多
亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
1.限制蛋白质摄入 开始数日禁食蛋白质，以 碳水化合物为主，每日热量供给不低于 2000kcal，加用必需氨基酸。神清后从20g/d 逐步增加蛋白质至0.8～1.0g/kg体重，以植物 蛋白为优
治疗
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
2.灌肠或导泻 一般采用生理盐水清洁灌肠或用 弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，使肠内pH＜5～6， 忌用碱性肥皂液灌肠；也可口服或鼻饲山梨醇、 25%硫酸镁、大黄等导泻
γ-氨基丁酸（GABA）清除减少
肝功能衰竭时血浆内GABA的浓度明显增高，透过血-脑屏
障，激活GABA受体而造成中枢神经系统抑制。GABA与苯二氮
（BZ）类受体及巴比妥类受体相连，组成GABA/BZ复合体，复
合体内任何一个受体被激活均会引起氯离子内流而使神经递质
传导被抑制
GABA BZ 巴比妥类
GABA/BZ复合体
第四篇 消化系统疾病 第九章 肝性脑病
（hepatic encephalopathy，HE）
学习目标
➢ 掌握：肝性脑病的临床表现、分期，诊断和 鉴别诊断
➢ 熟悉：肝性脑病的防治方法 ➢ 了解：肝性脑病的病因、诱因及发病机理
内容提要
➢ 概述 ➢ 病因和发病机制 ➢ 临床表现 ➢ 实验室检查及其他检查 ➢ 诊断和鉴别诊断 ➢ 治疗
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡 状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。 锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
3.抑制细菌生长&口服不吸收双糖 抗生素、乳 果糖或乳梨醇口服
治疗
三、促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
1.降氨药物 （1）鸟氨酸-门冬氨酸：通过促进鸟氨酸循环降血氨 （2）锌制剂：补充鸟氨酸循环关键酶的辅酶 （3）其他降氨药物：谷氨酸盐、精氨酸、苯甲酸钠等 2.支链氨基酸 纠正氨基酸代谢紊乱的同时有助于纠正
临床表现
常根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改 变，将肝性脑病分为五期
➢ 2期（昏迷前期）：症状以意识模糊、睡眠障碍、行为失常 为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱， 不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。 腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存 在，EGG有特征性改变
发病机制——氨中毒学说
肝性脑病时血氨增加的原因
（1）干扰脑的能量代谢、引起ATP浓度降低 （2）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生
成， 干扰脑的三羧酸循环 （3）NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3→谷胺酰
胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成谷胺酰胺； 谷胺酰胺可引起脑水肿
发病机制——氨中毒学说
➢ 4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏 迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
➢ 临床上肝性脑病患者各期分界不很清楚，临床表现常存在 重叠现象
实验室检查和其他检查
➢ 血氨：慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病患者多出 现血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常 ➢ 脑电图检查：其特异性不强，对0期和1期肝性脑病 的诊断价值较小。但可提示较明显的脑功能改变，对 患者预后的判断有一定价值
适用于急性肝衰竭的患者，可暂时缓解肝性脑病症状
六、肝移植
是治疗各种终末期肝病的有效措施
七、其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调；输注血制品；保护 脑细胞功能，防治脑水肿；保持呼吸道通畅
实验室检查和其他检查
➢ 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 ➢ 心理智能测验：可用于诊断早期肝性脑病包括轻微肝 性脑病，常用数字链接试验、数字符号试验、木块图试 验 ➢ 影像学检查：急性者可有脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
➢ 主要诊断依据
（1）严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环建立 （2）存在肝性脑病的诱因 （3）出现精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷 （4）引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 （5）明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
（2）抑制性神经递质增多：酪氨酸→酪胺→ -羟酪胺 苯丙氨酸→苯乙胺 →苯乙醇胺
-羟酪胺、苯乙醇胺化学结构与正常递质去甲肾上腺素 相似，但传递神经冲动的作用很弱，竞争性抑制正常神 经递质。使兴奋冲动无法传至大脑皮质而出现异常的抑 制，表现为意识障碍与昏迷
发病机制——γ-氨基丁酸/苯二氮卓 艹 学说
• 骨骼肌和心肌
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的ຫໍສະໝຸດ Baidu除
• 鸟氨酸循环 • 脑、肌肉、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸；
谷氨酸+NH3→谷氨酰胺 • 肾排泄 • 肺排泄
发病机制——氨中毒学说 肝性脑病时血氨增加的原因
➢ 生成过多：外源性产氨；内源性产氨 ➢ 清除减少：
✓ 鸟氨酸循环减弱 ✓ 门-体分流 ✓ 低钾、低氯血症引起的代谢性碱中毒
心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出轻微 肝性脑病
诊断和鉴别诊断
➢ 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏 迷的疾病相鉴别，如代谢性脑病、中 毒性脑病等
治疗
一、消除诱因
1.禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨 菪碱、异丙嗪
2.及时控制感染及上消化道出血 3.避免快速和大量、排钾利尿和放腹水、输注库存血 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 5.禁止服用可使血氨升高的含氯药物
诱因
➢ 上消化道出血 ➢ 水电解质平衡紊乱 ➢ 氨摄入过多 ➢ 感染 ➢ 便秘 ➢ 外科大手术 ➢ 尿毒症 ➢ 催眠药或麻醉药
发病机制——氨中毒学说
➢ 氨的形成
• 胃肠道：是主要来源，肠道细菌对食物中蛋白质及血 中弥散入肠腔的尿素进行分解产氨；以非离子型氨 （NH3）弥散入肠黏膜后入血
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为 氨
概述
肝性脑病：是严重肝病引起的以机体代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征， 其主要临床表现包括神经和精神方面的异常， 如行为失常、意识障碍和昏迷等，是肝功能衰 竭的终末表现
病因
➢ 各型肝硬化 ➢ 爆发性肝衰竭 ➢ 重症病毒性肝炎；中毒性肝炎；药物性肝炎 ➢ 门静脉血栓形成 ➢ 严重胆系感染 ➢ 妊娠期脂肪肝 ➢ 原发性肝癌