医院会诊邀请函
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临沧市精神病专科医院会诊邀请函
拟邀请单位拟邀请科室
拟邀请专家拟邀请到院会诊时间
1、指导诊疗
2、指导手术或侵入性操作
3、转诊病人
4、其它
会诊目的要
求
会诊地点交通方式会诊费
患
者
情
况
介
绍
电话申请时间年月日时分申请会诊
科室
医务科（或行政总值班）审查意见：
经办人签名：
年月日时分
医务科电话：2152007
申请会诊机构意见：
会诊机构或医师联系电话：
（医务科）单位盖章年月日