腹水的分度和治疗

腹水的分度

临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。

第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。

腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。

中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。

大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。

美国的腹水的分级

1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;

2级 :容易检测到,但量少;

3级 :明显但没有腹壁紧张

4级 :明显且腹壁紧张.

英国肝硬化腹水的分度：

1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；

2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；

3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。

2010版EASL肝硬化腹水指南解析

2010年09月23日来源：中国医学论坛报

首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东

在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。

腹水的评估与诊断

腹水检查

无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。

EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。

EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。

腹水分度

EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度：

● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；

● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起；

● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。

ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：

● 对于1级腹水患者，无须给予特殊治疗；

● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗；

● 对于3度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。

尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故AASLD指南中没有这种区分。

单纯腹水治疗，不必过分限钠

目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。

● EASL指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在80～120 mmol，相当于每天食盐量为～g。

● AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在88 mmol。

● ICA并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在50 mmol/d时，患者的预后并没有得到改善。

因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。

利尿剂的应用

肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。

近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相关，故EASL指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议如下：

● 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗；

● 为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过1 kg；

● 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。

ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。

而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为400 mg和160 mg，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过 kg。

EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于120 mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3 mmol/L时，应停用呋塞米，如血钾高于6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。AASLD指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。

顽固性腹水

定义 EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。

EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重减轻少于 kg，且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。 AASLD