胸腰段损伤

胸腰段骨折脱位

胸腰段脊柱骨折和骨折／脱位是临床上较为常见的创伤疾病。通常，胸腰段脊柱损伤是指T11-T12至L1-L2节段的脊柱骨折和(或)脱位，每年发病率约为1/20000。研究表明，在胸椎和腰椎的损伤中，胸腰段脊柱骨折脱位约占52％。而在脊柱损伤中，一些患者常常因为合并脊髓损伤而导致神经功能障碍，其中15％～20％与胸腰段脊柱损伤有关。

胸腰段脊柱解剖特点

胸椎与肋骨相连．因而其活动度相对较小；而腰椎则有较好的活动性，活动范围大，且可做屈伸、侧屈和旋转运动。胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点，是胸椎后凸向腰椎前凸的转换点，同叫也是胸椎额状位小关节突关节面向腰椎矢状位小关节突关节面的转换之处。此交界处脊柱活动较多，承载较大，同时又为腰大肌和脊柱旁肌保护作用减弱区域，因而胸腰段脊柱最常受伤。此外，胸腰段脊柱椎管内神经组织又是脊髓、圆锥、马尾和神经根移行区域，神经损伤后症状较为复杂。此段椎管与脊髓的有效间隙相对挟窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓神经压迫．导致脊髓损伤。胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位．即使脊髓完全损伤无恢复．但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。

胸腰段脊柱生物力学研究

脊柱由相似的基本运动单位或称脊柱功能单位(functional spinal unit,FSU)所构成。FSU由相邻两节椎骨和连接此椎骨的椎间盘和韧带构成。FSU 是显示整个脊柱生物力学特性的最小功能单位．但其与在人体内的状态有一定的差别。脊柱的生物力学研究和所获得的参数．大多数是以FSU为基础。脊柱椎体的运动是在三维坐标系(亦称直角坐标系、Cartesian系统)内的位移和旋转．具有6个自由度。在胸腰段脊柱．胸椎向腰椎逐步移行，活动度也明显加大。

胸腰段脊柱活动度的加大必须依托其较强的稳定性。脊柱力学稳定性依赖其与软组织结构的完整性。其中骨性结构包括椎伴骨皮质、松质骨、椎弓、小关节、推板和棘突，软组织结构包括前纵韧带、后纵韧带、椎问盘纤维环和髓核、小关节囊、棘问韧带和棘上韧带及脊柱肌肉系统。1983年Denis提出了脊柱三柱分类概念，认为胸腰段脊椎可分成前、中、后三柱。1984年Ferguson进步完善了Denis的三柱概念．认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节

囊；中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带；前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带(图1)。在矢状面椎体前方存在三角形低密度区，若载荷作用于此三角可产生典型的压缩骨折，而同样大小的载荷作用于中柱则并不产生骨折。 Haher等对三柱在维持脊柱稳定性方面的作用进行了评价。研究表明轴向载荷下，前柱和中柱分别承担脊柱载荷总最的22％。但在屈曲和伸直时，两者分别增至46％和30％。脊柱屈曲时，前柱和中柱共承担脊柱载荷总量的68％；而伸直时，后柱和中柱共承担63％。因而作者认为屈曲载荷产生的胸腰椎前中双柱骨折对脊柱的稳定性破坏最大。同时作者也发现椎间盘纤维环远离脊椎瞬时旋转中心其抗旋转的作用远大于小关节或与其他结构共同作用。因而伴有前柱或纤维环软组织撕裂的损伤可产生明显的不稳定，即便小关节稳定也不能改变。Haher 等通过椎体有限元分析研究表明：冲击载荷产生终板中心明显变形；下方小关节移位明显；而静态载荷作用时，变形发生在椎体周围，椎体后方发生明显的应力集中。

Hongo等生物力学研究也表明脊柱加载下椎弓根处承受最高的张力和压应力。此外作者还发现椎体处的剪应力明显高于椎板，椎体上缘的张力高于椎体下缘。因而．作者认为椎弓根是胸腰椎爆裂骨折的起始部位。Dai用脊柱活动节段的三维有限元模型对胸腰椎爆裂骨折的损伤机制进行研究。结果表明椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，后伸位时尤为明显。椎体松质骨在3种体位时应力集中于邻近终板处的中央部分，而椎体前、后方的应力集中部位为中央的偏后。这些研究结果从生物力学角度解释了一些胸腰椎爆裂骨折的影像学表现。

损伤分类

自20世纪中期以来，胸腰段脊柱损伤先后出现多种分类方法。早在1949年，Nicoll研究了166例英国煤矿工人的胸腰段脊柱骨折后．提出稳定性与不稳定性骨折两种类型的分类。1963年Holdsworth提出了脊柱两柱理论，即以椎体后缘为界将脊柱分为两柱，并将胸腰段脊柱骨折分为屈曲、屈曲旋转、伸直和压缩型四种类型，每型可以独立，也可以两种以上同叫存在，其稳定与否视后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、小关节关节囊和黄韧带)的完整性而定。1968年Kelly和Whitesides也提出了他们的两柱学说，即空心柱(神经管)和实柱(椎体)两部分。他们认为前柱起到承载功能，而后柱抵抗张力，脊柱的稳定性取决

于后柱的完整性。随着CT的发展和病理研究进展，1983年Denis研究了412例胸腰段脊柱损伤后提出了三柱理论．并指出脊柱的稳定性取决于中柱的状况，而非决定于后方韧带复合结构。作者同时将胸腰段脊柱损伤分为屈曲、爆裂、屈曲分离和骨折脱位四个类型。1984年Ferguson和Allen则进步完善丁Denis的三柱概念提出了胸腰段脊柱损伤的力学分类．有助于指导各种治疗的选择。

尽管国内外有许多学者提出了胸腰段脊柱损伤的分类与法但至今尚无统一的标准。日前较为常为习惯的是Denis分类和Magerl(A0／ASIF)分类两种。

1．Denis分类在各种分类系统中，基于平片和CT分析研究所得的Denis 分类方法也广为接受。它提出了三柱慨念，简便易懂,有助于胸腰段脊柱损伤的治疗。三柱模型有助于理解损伤的机制和评价脊柱稳定性，但不能反映椎管受累的情况。

McAfee的分类方法与Denis相似，但它将爆裂性骨折进一步分为稳定和不稳定两类，因而共有6个骨折类型：楔形压缩缩骨折；稳定爆裂性骨折；不稳定爆裂性骨折；屈曲分离损伤；伸直骨折；椎体脱位或剪切损伤。McAfee认为进行性神经功能损伤、进行性后凸畸形超过200、椎体高度丢失50％以上以及椎管内游离骨块的存在提示了脊柱的不稳定。他同时指出中柱的破坏最能提示脊柱的不稳定。

2 Magerl(A0／ASIF)分类基于对1445例朐腰段脊柱骨折患者的分析Magerl等提出了较为详细全面的分类方法。这是一种涵盖解剖和生物力学的分类系统，但过于复杂。

现场急救

车祸伤、高处坠落伤、枪伤和工伤等常常会导致胸腰段脊柱损伤。因而对于多发伤患者肯应排除脊柱骨折。对于高度怀疑胸腰段脊柱损伤患者首先应行初步检查，观察生命体征，进一步减少损伤。危重患者必要时应行心肺复苏，优先处理颅脑损伤、血气胸和肝脾破裂等危及生命的创伤。大约有50％的胸腰段脊柱损伤的患者合并其他脏器组织的损伤，其中肿部损伤占20％，腹部脏器破裂则为10％左右。运输脊柱损伤患者时应将其置于硬板床，颈椎给予相应固定，在脊柱摄片前保护好脊柱。在搬运后送的过程中不宜随意转动或搬动，应尽可能在采用支具或临时固定器固定后搬动。搬动病员时动怍要轻、稳和准、并协调一致，