胸腰段骨折的相关知识

• ② 中和原理用于前柱中部撑开和侧方内固定，防 止了剪力、扭力和轴向压力，是最佳的固定。如 钛网+Ventrofix系统固定等，多用于胸腰段骨折。 钛网+Ventrofix系统固定等，多用于胸腰段骨折。 ③ 张力带原理用于后柱固定。后柱固定可以将2 张力带原理用于后柱固定。后柱固定可以将2 个椎体直接固定，也包括了跨越1个椎体(患椎) 个椎体直接固定，也包括了跨越1个椎体(患椎)的 桥式固定。然而，有一点要注意，这种张力带原 理如果前柱不能承重，则100％ 理如果前柱不能承重，则100％ 负荷通过后柱的固 定器械。这时就易发生器械折断。所以，为了加 固后方的力量就要前柱植骨，后柱植骨，上下各 两节段固定。
• 1983年 Denis创立了 三柱理论”前柱( 1983年，Denis创立了“三柱理论”前柱(前纵 创立了“ 韧带、椎体前1 椎间盘前部) 中柱(后纵韧带、 韧带、椎体前1／2、椎间盘前部)；中柱(后纵韧带、 椎体后1 椎间盘后部) 后柱(椎弓、椎板、 椎体后1／2、椎间盘后部)；后柱(椎弓、椎板、椎 间小关节和韧带结构) 间小关节和韧带结构)。 1． 压缩骨折 压缩骨折 仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤； 仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为 保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解疼痛 疼痛。 保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解疼痛。 2．爆裂骨折 轴向载荷导致前中柱同时受损。在X线片表现： 轴向载荷导致前中柱同时受损。 线片表现： 椎体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折。 椎体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折。 CT检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管。 CT检查表现 椎体后缘破裂， 检查表现：
手术中要遵守以下原则
(1) 彻底减压，有时甚至要把硬膜切开， 露出软膜；把关节突切除露出神经根 (2) 植骨要丰富，只有骨性融合才是最 可靠的固定。 (3) 固定要可靠。 • 这一点要遵守脊柱内固定的一些 基本原理：① 支撑原理用于防止压缩 畸形，这是前柱前方的支撑内固定。 这一原理在胸腰段少用，而颈段多用。
• 保守治疗：卧床休息、体位复位、石膏模 或支架固定和理疗等
胸腰段不稳定的临床检查评分
项目 评分 2 2 1
•
前部结构破坏或失去功能 脊柱后部破坏受损或失去功能 肋椎关节破坏 放射学标准 1矢状面位移>2．5mm 2．矢状面相对成角>5 脊髓或马尾神经损伤 预期危险载荷 总分1>5分即可诊断临床不稳定
2 2 2 1
°
手术治疗
• （一）治疗目的 • 1.提供脊柱即刻稳定性 1.提供脊柱即刻稳定性 • 2.解除神经压迫 2.解除神经压迫 • 3.恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛的目 3.恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛的目 的 • （二）手术指征 （二）手术指征 • 绝对适应证：因压迫致神经功能进行性加重；严重的 韧带结构损伤；骨折脱位。 • 相对适应证：不完全损伤神经功能无明显进展；畸形 影响外观；疼痛无法忍受；患者不愿长期卧床
胸腰段骨折的相关知识
胸腰段相关解剖
•
胸腰段指T10～L2脊椎 胸腰段指T10～L2脊椎，有3大 脊椎， 特点：(1)活动的腰椎与相对固定的 特点：(1)活动的腰椎与相对固定的 胸椎转折点；(2)胸椎后突与腰椎 胸椎转折点；(2)胸椎后突与腰椎 前突两曲度的衔接点；(3)关节突 前突两曲度的衔接点；(3)关节突 关节面的朝向在此移行（ 关节面的朝向在此移Fra Baidu bibliotek（由冠状面 移行为矢状面）。 ）。这些构成了胸腰 移行为矢状面）。这些构成了胸腰 段损伤发生率高的内在因素。 段损伤发生率高的内在因素。
胸腰椎骨折的严重性评分（TLISS） 胸腰椎骨折的严重性评分（TLISS）
1、损伤机制 压缩 爆裂 侧方成角＞15 侧方成角＞15 度 水平/ 水平/旋转移 位 牵张 1 1 1 3 4 2、后方韧 带结构复 合体的完 整性 正常 可疑损伤 损伤 3、神经状 况 正常 脊髓/ 脊髓/圆锥 不完全伤 损伤 完全损伤 马尾神经 损伤 0 3 2 3 0 2 3
胸腰段骨折的分型
Denis三柱结构分型是根据损伤累及范围，将 Denis三柱结构分型是根据损伤累及范围，将 脊柱损伤分为前、中、后柱损伤，该分类虽可表 达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累 情况。 • Wolter分类是将椎管经CT扫描的横断面分成 Wolter分类是将椎管经CT扫描的横断面分成 三等分，并用0 三等分，并用0、1、2、3表示其狭窄或受堵的指 数(椎管无狭窄或无受堵者指数为0，椎管受压或 椎管无狭窄或无受堵者指数为0 狭窄占椎管横断面1 者指数为1，占2 狭窄占椎管横断面1／3者指数为1，占2／3者指数 为2，椎管完全受压或完全受堵者指数为3)。 ，椎管完全受压或完全受堵者指数为3)。 • 按胸腰椎损伤机制可分为屈曲压缩骨折 、爆 裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等4 裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等4型。 •
后路内固定器械种类
• 其中椎弓根螺钉系统的生物力学稳定，固定确实、 手术创伤小，目前已成为最为常用的后路手术内 固定物 • 国产器械主要有AF、RF、SF、DRFS、Dick、 AF RF SF DRFS Dick Stefe等，进口器械常用的有TSRH、Tenor、 • ISOLA、CD、Mossmiami、SOCON、USS、 mek 等 • 各椎弓根螺钉系统的技术基本相同，只是操作不 同。需要注意的是，当前多主张采用短节段固定
AO“三一三一三”分型系统 分型系统
• Whitesides的两柱理论，前柱包括前半椎体 和前纵韧带，其余为后柱 • 损伤机制分为压缩、牵张和旋转 • Whitesides的前柱骨折，大多数是压缩引起 的为A型骨折。如果A型骨折加后柱骨折则 为B型骨折。如果B型骨折再加旋转性损伤 则为C型骨折
• A型是一种压缩性损伤 A1 型为嵌压骨折；A2型 为劈裂骨折；A 3型为爆裂骨折 • B型是一种分离性损伤 B1型牵张性两柱损伤， B B1 以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折 或脱位为主；B 2型是A型骨折加上后柱损伤；B3 型是剪力引起前、后柱移位的损伤 • C型具有旋转移位 C 1型是A型骨折伴旋转移位； C2型是B型骨折伴旋转移位；C3 型是剪切旋转性 损伤，即有前后、左右旋转移位
• AO“三一三一三”分类法对临床具有 重要的指导意义。 • 例如，A型骨折是压缩引起的，我们复 位与固定的原则就要伸直和撑开。 • B型骨折主要是牵张引起的，复位与固 定的原则就是屈曲与压缩。 • C型骨折主要是旋转移位引起的，在复 位中要去旋矫正。
Denis三柱理论和骨折分型 Denis三柱理论和骨折分型
• 注：总分≤3分建议保 注：总分≤ 守治疗。4 守治疗。4分可考虑 手术和非手术治疗。 ≥5分建议手术治疗。
保守治疗
• • • • 适合保守治疗的患者 (1)没有骨质疏松 (1)没有骨质疏松 (2)没有神经压迫症状 (2)没有神经压迫症状 (3)稳定类型的骨折 （Whitesides等 指出， (3)稳定类型的骨折 一个稳定的脊柱应该是前方的椎体能承受 轴向的压力，后方的椎体承受张力及旋转 应力）
手术入路选择手术入路选择-TLISS
神经状况
• 对于不完全神经损伤的患 者，若压迫来自于前方则 采取前方入路 • 后方韧带结构复合体的损 伤通常需要后方入路；
正常 根性损伤
后方韧带 结构复合 体 正常 后路 后路 正常 后路 后路 前后路联 合 后路（前 后路联合）
• 伴随有后方韧带结构复合 不完全脊 前路 体损伤的不完全神经损伤 髓/马尾神 患者要求前后路联合手术。 经损伤
手术时机的选择
• 对于伴有明显脊髓损伤者，最好在6小时内 施术，但受各方面因素的影响，临床上很 难做到。有报道认为，即使伤后72小时内手 术，亦可减少并发症，缩短住院时间。对 于伴有明显骨折脱位者，应争取伤后1周内 手术，易于使骨折及脱位还纳。但超过2周 则难以复位，3周以上属难以复位的陈旧性 病例，3个月以上属择期手术病例。
完全脊髓/ 完全脊髓/ 后路（前 马尾神经 路） 损伤
前后路手术适应症
• Kirkpatrick等认为前路手术的适应证是：(1)急性严 Kirkpatrick等认为前路手术的适应证是：(1)急性严 重骨折脱位椎管侵占>50％ ，椎体陈旧性骨折；(3) 重骨折脱位椎管侵占>50％ ，椎体陈旧性骨折；(3) 后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(4) 后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(4) 后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)陈旧性骨折 后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)陈旧性骨折 后凸畸形并迟发性截瘫。 • 后路手术的适应证是：(1)10 d以内的新鲜胸腰椎 后路手术的适应证是：(1)10 d以内的新鲜胸腰椎 骨折，椎体前缘高度压缩<50％ (2)压缩椎体后 骨折，椎体前缘高度压缩<50％ ；(2)压缩椎体后 突成角<30 突成角<30°；(3)椎管内占位T1 2以上<35％ ，L1 (3)椎管内占位T1 2以上<35％ <45％ L2以下<55％ (4)存在有关节突绞锁或 <45％ ，L2以下<55％ ；(4)存在有关节突绞锁或 脱位者； (5)多节段骨折 (5)多节段骨折
• • • •
• 3．坐带骨折 • 屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张 前柱在压缩载荷下可发生部分损伤， 力，前柱在压缩载荷下可发生部分损伤， 但并未丧失作为载荷支点的作用。 但并未丧失作为载荷支点的作用。X片可表 现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加。 现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加。 由于骨折线呈水平方向，因此CT检查有时 由于骨折线呈水平方向，因此CT检查有时 会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常。 会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常。 • 4．骨折脱位 • 因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的 因压缩力、张力、 脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱位。 脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱位。
前路内固定器械种类
• 分为钢板系统和钉棒系统两类 • 钢板系统主要有Z型钢板、Kaneda钢板、 AO钢板(DCP钢板)、Yuan I形钢板、 Armstrong钢板、Dunn钢板、Kigix钢板等 • 钉棒系统涉及的技术主要有Kostuik— Harrington技术、”U”形钉技术、Zielke技术、 • TSRH技术等