射频消融术知情同意书

射频消融术知情同意书
患者姓名：{姓名}
年龄：{年龄}
性别：{性别}
病区：{当前病区}
床号：{当前床号}
患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟行手术/操作的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定
的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和
并发症，包括但不限于：
1.造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。
2.血管内膜损伤。
3.术中、术后发生心律失常。
4.血栓形成致异位栓塞。
5.导管导丝断裂致栓塞。
6.大动脉形成夹层、夹层动脉瘤。
7.冠状静脉损伤、破裂。
8.术后感染。
9.术后发生感染性心内膜炎。
10.术后急性左心功能不全。
11.急性心包填塞。
风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并 有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
家属签字：
患者签字： 与患者关系：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
手术/操作拒绝声明部分： 经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，
《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术Hale Waihona Puke Baidu操作而发生的一切后果。特此签 字声明。
家属签字：
患者签字： 与患者关系：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。 2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本
22.凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。
23.术前、术中、术后所用药物致并发症。
24.房间隔穿孔。
25.肺静脉口狭窄。
26.心房食管瘘。
27.其他意外情况。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：
年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述
12.心脏停跳、死亡.
13.术中发生房室传导阻滞，需植入永久起搏器。
14.血气胸。
15.误穿锁骨下动脉引起大出血。
16.电极导管断裂。
17.电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。
18.消融电极导管误入冠状动脉内放电致冠状动脉急性闭塞。
19.穿刺部位血肿形成。
20.手术失败，治疗无效。
21.应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。