脑梗塞治疗及预防精品PPT课件
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• 血管壁病变 • 血液成分 • 血液动力学改变
• 诊治重点
• 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分 型分期，综合全身状态，实施个体化治疗
• 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施 尤为重要
10
急性起病的肯定的 局灶性神经系统症状或体征
• 一侧或双侧运动损害 • 一侧或双侧感觉损害 • 共济失调 • 失语 • 失用 • 偏盲 • 复视 • 凝视麻痹
23
常用药物（2）
UK
r-tPA
• 最早发现的纤溶酶原激活物• 第二代溶栓药
• 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 • 黑色素瘤细胞株cDNA重组
• 双链结构
• 单链结构
• 半衰期：14±6mins
• 半衰期：8mins
• 对纤维蛋白非特异性作用 • 对纤维蛋白特异性作用
• 溶栓效果确切、价格便宜 • 不产生全身纤溶状态
11
伴随的，非特异性症状
• 头晕 • 眩晕 • 局部头痛 • 双眼视物不清 • 构音障碍 • 认知障碍（包括精神混乱） • 意识障碍 • 痫性发作
12
诊断
• 临床特点 ：多数在静态下急性起病，动态起病者以心 源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
• 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进 行性加重或波动。
5
入院前
6
入院后
7
脑卒中的常见症状
• 症状突然发生 • 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻
木 • 一次面部麻木或口角歪斜 • 说话不清或理解语言困难 • 双眼向一侧凝视 • 一次或双眼视力丧失或模糊 • 视物旋转或平衡障碍 • 既往少见的严重头痛、呕吐 • 上述症状伴意识障碍或抽搐
8
15
分型分期方法
• 分型 临床分型：OCSP（牛津郡社区卒中研究
分型） 结构影像分型：主要是CT或MRI
• 分期 通常按病程分为 急性期（1～2周）
恢复期（2～6个月） 后遗症期（6个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法
16
OCPS分型
•不依赖影像学结果，依据临床 症状迅速分型，并提示闭塞血 管和梗死灶的大小和部位 •简单易行 •指导治疗、评估预后有重要价 值
• 有引起出血的可能
• 溶栓效果优于UK
• 我国临床应用经验较多 • 但症状性出血并不低于UK
NIND 6.4%＞UK 3.3%
n UK尚需行更大样本的临床试验，
以进一步提高疗效和安全性
24
溶栓适应证（3）
① 年龄18～75岁
② 发病在6h以内
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 （NIHSS 7～22分）
②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）
⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg
• 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用
• “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较 安全、有效的
• 临床多用静脉溶栓 • 动脉溶栓有优点，但临床应用受限
• 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 • 影像学：头CT、MRI
13
14
脑梗死的治疗建议
• 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定 针对性强的治疗方案
• 实施以分型、分期为核心的个体化治疗
• 主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗
脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护 理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血 管内治疗
诊断流程
• 1、是否为卒中 • 2、什么性质卒中：影像学 • 3、卒中严重程度：NIHSS量表评分 • 4、能否进行溶栓治疗：核对适应症和禁忌症 • 5、病因分型：参考TOAST标准，结合病史，实验室、
脑病变和血管病变等检查资料确定病因
9
脑梗死
• 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的 局限性脑组织的缺血性坏死或软化
17
OCPS分型
• 完全前循环梗死（TACI） 大脑中动脉或颈内动脉，三联征（大脑高级活
动障碍、同向偏盲、对 侧严重运动和感觉障碍） • 部分前循环梗死（PACI） • 后循环梗死（POCI） • 腔隙性梗死（LACI）
18
OCSP分型
TACI
PACI
POCI LACI
19
治疗
• 依据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定 针对性强的治疗方案，强调个体化治疗
脑保护治疗
21
改善脑血循环
• 目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程
• 主要方法 • 血压管理
• 溶栓 • 降纤 • 抗凝 • 抗血小板 • 扩容升压 • 其他：扩管， 中药制剂等
22
溶栓（1）
• 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 • 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 • 溶栓现状
急性缺血性脑血管病的治疗 及二级预防
1
病例
•老年男性，有高血压病史10余 年，血压控制不良，长期吸烟， 偶有饮酒。 •睡眠中起病，出现言语障碍 （运动性失语）及右侧肢体完 全偏瘫。
2
入院时
3
入院后复查
4
病例
•老年女性，既往有房颤病史 •打麻将过程中突发起病，出现 言语不能，右侧肢体活动不灵， 伴意识恍惚 •入院查体完全性失语，右侧肢 体瘫痪 •入院头CT检查未见异常
• 包括急性期治疗（重点），恢复期及后遗症期的治疗 腔隙性梗死——改善脑循环治疗 大、中面积梗死——改善循环及抗脑水肿治疗
20
急性期治疗
• 一般内科治疗 • 血压控制、血糖控制、感染控制，营养支持、防止并
发症等 • 神经专科治疗
改善脑循环（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、抗 动脉硬化、侧支循环建立、介入治疗等）
④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 改变及其他明显早期脑梗死改变
死低密度
⑤ 患者或家属签署知情同意书
25
溶栓禁忌证（4）
①既往史
ຫໍສະໝຸດ Baidu
有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；
近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺
• 诊治重点
• 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分 型分期，综合全身状态，实施个体化治疗
• 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施 尤为重要
10
急性起病的肯定的 局灶性神经系统症状或体征
• 一侧或双侧运动损害 • 一侧或双侧感觉损害 • 共济失调 • 失语 • 失用 • 偏盲 • 复视 • 凝视麻痹
23
常用药物（2）
UK
r-tPA
• 最早发现的纤溶酶原激活物• 第二代溶栓药
• 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 • 黑色素瘤细胞株cDNA重组
• 双链结构
• 单链结构
• 半衰期：14±6mins
• 半衰期：8mins
• 对纤维蛋白非特异性作用 • 对纤维蛋白特异性作用
• 溶栓效果确切、价格便宜 • 不产生全身纤溶状态
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伴随的，非特异性症状
• 头晕 • 眩晕 • 局部头痛 • 双眼视物不清 • 构音障碍 • 认知障碍（包括精神混乱） • 意识障碍 • 痫性发作
12
诊断
• 临床特点 ：多数在静态下急性起病，动态起病者以心 源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
• 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进 行性加重或波动。
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入院前
6
入院后
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脑卒中的常见症状
• 症状突然发生 • 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻
木 • 一次面部麻木或口角歪斜 • 说话不清或理解语言困难 • 双眼向一侧凝视 • 一次或双眼视力丧失或模糊 • 视物旋转或平衡障碍 • 既往少见的严重头痛、呕吐 • 上述症状伴意识障碍或抽搐
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分型分期方法
• 分型 临床分型：OCSP（牛津郡社区卒中研究
分型） 结构影像分型：主要是CT或MRI
• 分期 通常按病程分为 急性期（1～2周）
恢复期（2～6个月） 后遗症期（6个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法
16
OCPS分型
•不依赖影像学结果，依据临床 症状迅速分型，并提示闭塞血 管和梗死灶的大小和部位 •简单易行 •指导治疗、评估预后有重要价 值
• 有引起出血的可能
• 溶栓效果优于UK
• 我国临床应用经验较多 • 但症状性出血并不低于UK
NIND 6.4%＞UK 3.3%
n UK尚需行更大样本的临床试验，
以进一步提高疗效和安全性
24
溶栓适应证（3）
① 年龄18～75岁
② 发病在6h以内
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 （NIHSS 7～22分）
②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）
⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg
• 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用
• “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较 安全、有效的
• 临床多用静脉溶栓 • 动脉溶栓有优点，但临床应用受限
• 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 • 影像学：头CT、MRI
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14
脑梗死的治疗建议
• 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定 针对性强的治疗方案
• 实施以分型、分期为核心的个体化治疗
• 主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗
脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护 理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血 管内治疗
诊断流程
• 1、是否为卒中 • 2、什么性质卒中：影像学 • 3、卒中严重程度：NIHSS量表评分 • 4、能否进行溶栓治疗：核对适应症和禁忌症 • 5、病因分型：参考TOAST标准，结合病史，实验室、
脑病变和血管病变等检查资料确定病因
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脑梗死
• 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的 局限性脑组织的缺血性坏死或软化
17
OCPS分型
• 完全前循环梗死（TACI） 大脑中动脉或颈内动脉，三联征（大脑高级活
动障碍、同向偏盲、对 侧严重运动和感觉障碍） • 部分前循环梗死（PACI） • 后循环梗死（POCI） • 腔隙性梗死（LACI）
18
OCSP分型
TACI
PACI
POCI LACI
19
治疗
• 依据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定 针对性强的治疗方案，强调个体化治疗
脑保护治疗
21
改善脑血循环
• 目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程
• 主要方法 • 血压管理
• 溶栓 • 降纤 • 抗凝 • 抗血小板 • 扩容升压 • 其他：扩管， 中药制剂等
22
溶栓（1）
• 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 • 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 • 溶栓现状
急性缺血性脑血管病的治疗 及二级预防
1
病例
•老年男性，有高血压病史10余 年，血压控制不良，长期吸烟， 偶有饮酒。 •睡眠中起病，出现言语障碍 （运动性失语）及右侧肢体完 全偏瘫。
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入院时
3
入院后复查
4
病例
•老年女性，既往有房颤病史 •打麻将过程中突发起病，出现 言语不能，右侧肢体活动不灵， 伴意识恍惚 •入院查体完全性失语，右侧肢 体瘫痪 •入院头CT检查未见异常
• 包括急性期治疗（重点），恢复期及后遗症期的治疗 腔隙性梗死——改善脑循环治疗 大、中面积梗死——改善循环及抗脑水肿治疗
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急性期治疗
• 一般内科治疗 • 血压控制、血糖控制、感染控制，营养支持、防止并
发症等 • 神经专科治疗
改善脑循环（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、抗 动脉硬化、侧支循环建立、介入治疗等）
④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 改变及其他明显早期脑梗死改变
死低密度
⑤ 患者或家属签署知情同意书
25
溶栓禁忌证（4）
①既往史
ຫໍສະໝຸດ Baidu
有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；
近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺