代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的研究进展(完整版)

代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的研究进展

（完整版）

随着代谢性高血压流行率的持续上升和代谢手术的快速发展，越来越多的数据表明，代谢手术可以显著改善肥胖症合并代谢性高血压患者的血压。越来越多的学者对代谢手术改善血压的机制进行探索和临床经验分析，诸多可能机制逐渐为人所知，代谢手术的疗效与安全性被越来越多的学者深入探索。为了使患者术后的血压得到更好控制，代谢手术术后的饮食健康教育也引起了学者们的关注。本文旨在对代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的作用机制、临床疗效及术后管理所取得的进展及展望进行综述，为临床医务人员掌握肥胖症合并代谢性高血压的现状、诊断、治疗及预后提供依据。

一、代谢性高血压的概念与治疗现状

随着学者对代谢性疾病的深入研究，人们对代谢性高血压的认识也逐步加深。目前认为，排除遗传因素、内分泌失调、肾脏疾病、动脉炎、怀孕等引起的高血压，可以通过控制肥胖及糖脂代谢紊乱而有效控制的高血压称之为“代谢性高血压”，归于继发性高血压范畴[1]。高血压的传统治疗方法以药物干预为主，其次为生活方式的改变，比如严格控制食盐的摄入

量、适当运动等等，这些干预措施在高血压的控制中效果显著，但是由于病人的依从性差、降压药物的副作用风险大以及对代谢风险因素的改善效果不佳，所以，探索更加有效、安全、长期的治疗高血压的方法具有十分重要的临床意义。随着代谢手术的不断发展，人们逐渐认识到代谢手术对肥胖型高血压有着较为突出的疗效[2]。

二、代谢手术治疗肥胖症合并代谢性高血压的效果

同为代谢性疾病，肥胖型糖尿病的外科治疗已经得到内、外科医生以及学术界的认可，尤其是其短期治疗效果，临床上已经有大量的数据证明代谢手术后患者的短期降糖效果较显著。针对肥胖合并代谢性高血压的手术治疗效果国内外也有相关报道。由于纳入标准不同、选择术式不同、评定标准不同等因素，各项研究中代谢术后降压效果也不尽相同。陆佳军等[3]在随访14例腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并原发性高血压患者的报告中发现，9例患者在术后1周内血压恢复至正常，2例患者两周后血压恢复正常，2例在术后1月血压恢复正常，1例患者在术后6月血压恢复正常。随访1年后发现，术前未服用降压药的11例患者，血压持续维持在正常范围，3例术前服用降压药物的患者，其中1例停止口服降压药并且血压维持在正常水平，另外2例患者分别于术后6月、10月血压再次高于正常值（别为145/90 mmHg和145/93 mmHg）而继续口服降压药物。Sarkhosh 等[4]回顾分析3997 例腹腔镜下袖状胃切除的原发性高

血压患者，年龄30~49岁，其中女性占67%，术前平均体质量指数（body mass index，BMI）（49.1±7.5）kg/m2。手术顺利，无中转开腹，术后随访1年显示高血压治愈率为58%。Kotzampassi等[5]一项Meta分析显示腹腔镜下袖状胃切除术后，原发性高血压患者减少服用降压药物比率为80.6%，停用降压药物比率为72.5%，术后患者多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss，% EWL）为68.2%，且% EWL 与血压变化存在相关性：%EWL下降1%，收缩压和舒张压分别会下降1 mmHg和2 mmHg。瑞典SOS队列研究[6]发现，代谢手术组与对照组相比均有显著的降压作用。2014年一项纳入7971例患者并随访2年以上的荟萃分析[6]显示，胃旁路术后2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者缓解率为66.7%，高血压的缓解率为38.2%，血脂紊乱缓解率为60.4%；胃绑带术后2型糖尿病患者缓解率为28.6%，高血压的缓解率为17.4%，血脂紊乱缓解率为22.7%。

综上，代谢手术对肥胖性高血压患者有显著的降压效果，短期疗效已经很明确，但其长期效果我国研究资料尚缺乏，关于其临床疗效的数据缺口仍然存在，必须用精心设计的、良好实施的随机对照临床试验的数据来填充。在未来，比较谨慎地将外科干预与其他严格的医学干预相比较，在更健壮的研究中进行比较。应该考虑用手术、医疗和行为干预来综合治疗患有高血压的肥胖病人。

三、代谢手术降血压的可能机制

代谢手术源于减重手术，初始是为了减轻肥胖患者体重而设计的一种手术方案。随着手术方式的演变和诸多学者的探索，后来发现患者术后体重减轻的同时还能够改善诸多代谢性相关疾病，尤其是患者体重减轻的同时伴有T2DM患者的血糖水平显著的改善，因此也称为“代谢手术”。国外多项随机对照试验(RCTs)报道了代谢手术在治疗肥胖症合并T2DM的优越性，部分肥胖症合并T2DM也可以在一些外科治疗中完全缓解[7-10]。目前，代谢手术作为肥胖型T2DM首选方案仍在持续升温。许多城市陆续开展了这项手术，其效果也得到了学术界的一致认可。近几年，一些临床研究证实，代谢手术对高血压等心血管病也能起到缓解作用，甚至临床治愈的效果[2]。代谢外科目前趋于标准化的四种手术方式分别为限制性外科手术腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节式胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)和非限制性外科手术腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux- en-Y gastric bypass，LRYGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（bilio pancreatic diversion with duodenal switch，BPDDS）[11]。其中，LAGB 在临床已因并发症较多逐渐被淘汰，BPD-DS、LRYGB两种术式根据我国医学发展及患者的需求均有局限性，并未大量开展。目前临床应用最广泛的LSG，其疗效及展望详见下文。

目前基本已经确定与代谢手术降低血糖有关的因素有胰岛素、胰高血糖素、脂联素、脂肪细胞因子、GLP- 1、IRSs、ghrelin、胆汁酸、CCK、肠道菌群、中枢神经系统、SFRP4、炎症因子等。虽然代谢性高血压和糖尿病均作为一种代谢性疾病，并且两者有着紧密关联，但是代谢手术降低血糖的机制是否也对降低血压有着同样的效果有待于进一步阐明。目前研究发现代谢手术降低血压的机制如下所述。肥胖患者高热量饮食会增加周围组织的去甲肾上腺素的流动，提高血浆去甲肾上腺素的浓度，这间接表明脂肪和碳水化合物的高膳食含量强烈刺激周围a1受体，导致交感神经活动和高血压升高[12]。张和轩等[13]在研究代谢手术降低自发性高血压大鼠血压及其机制时发现，代谢手术可以通过抑制小鼠的交感系统活性从而降低自发性高血压小鼠的心率。因此，交感神经兴奋性的降低被认为是代谢手术使血压降低的可能机制之一。而增加肥胖交感神经活动的机制包括：压力感受器敏感性的功能受损，循环游离脂肪酸的增加，血管紧张素II，胰岛素和生长激素释放多肽[12]。代谢手术术后，患者体重下降、血糖改善、游离脂肪酸等代谢指标下降都已被证实。由此推断代谢术后体重的下降、肾素–血管紧张素系统兴奋降低、环游离脂肪酸减少、胰岛素的改善、瘦素的增加可能与血压降低有关。有研究表明[14]，单纯肥胖患者体内胰岛素受体、胰岛素受体底物和磷酸化活性显著降低，可引起血管舒张功能受损，尤其是腹型肥胖者，其受损原因是腹部脂肪代谢加快，产生各种炎性因子和有害脂肪因子，引起血管内皮炎性损伤，并导致血管舒张功能受损。而代谢术后胰岛素敏感性增强和血糖的明显改善使血管舒张功能得以改善，从而患者的血压也显著下降。生长激素释放多肽（ghrelin）是