心肌损伤标志物发展历程
心肌损伤标志物
心肌损伤标志物的研究趋势与挑战
心肌损伤标志物的研究趋势
• 心肌损伤标志物的联合检测与应用
• 新型心肌损伤标志物的探索与研究
• 心肌损伤标志物在精准医学中的应用
心肌损伤标志物研究的挑战
• 如何提高心肌损伤标志物的检测灵敏度和特异性
• 如何优化心肌损伤标志物的检测技术，提高临床应用的普及程度
• 如何深入研究心肌损伤标志物的分子机制，为临床治疗提供新的思路与靶点
• 心肌损伤标志物在治疗效果监测中的价值
• 酶学标志物在心肌梗死溶栓治疗、冠脉介入治疗等治疗效果的
监测中的应用
• 免疫学标志物在心肌损伤患者药物治疗效果评估中的应用
04
心肌损伤标志物的局限性及影响因素
心肌损伤标志物检测的假阳性与假阴性
假阳性的原因及影响因素
• 生物样本质量、检测时间等因素影响
• 抗体质量、检测条件等因素影响
• 局限性：受抗体质量、检测条件等因素影响，可能出现
（ICT）等
假阳性或假阴性结果
生物标志物检测技术的发展与应用
生物标志物检测技术概述
生物标志物检测技术的优势与局限性
• 通过检测基因、蛋白质、细胞因子等生物标志物来评估
• 优势：具有高灵敏度、高特异性，能反映心肌损伤的分
心肌损伤程度
子机制
• 常见技术有实时荧光定量PCR（qPCR）、高通量测序
心肌损伤标志物在精准医学中的应用
精准医学的概念与特点
心肌损伤标志物在精准医学中的应用
• 基于个体基因、蛋白质、细胞因子等生物信息进行疾病
• 心肌损伤标志物在心肌损伤早期诊断、病情评估与预后
诊断、治疗和预防的医学模式
判断中的应用
• 具有高度针对性和个性化，提高治疗效果和减少副作用
心肌损伤的生化标志物
第一节酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：肌酸激酶及其同工酶CK—MB，乳酸脱氢酶及其同工酶LD1，AST。
九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，而AST、LD及其同工酶，包括aHBDH等在内的血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。
一、肌酸激酶（一）概况：肌酸激酶（CK）分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。
在人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK的含量极少。
CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
血清中CK的测定方法是连续监测法。
（二）参考值男24～195U／L女24～170U／LCK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。
男性因为肌肉容量大，血清CK活性要高于女性。
新生儿出生时，由于骨骼肌受到损伤和短暂的缺氧可引起CK释放，故血清CK水平约为成人的2～3倍；出生后7个月可降至成年人水平。
儿童和成人的血清CK会随着年龄的增长而发生变化：女性的平均CK值在最初20年中会呈下降趋势，以后变化不大，而男性的平均CK值在15～20岁会出现生理性的高峰，其他时间变化不大。
老人和长期卧床者由于肌肉容量减低也可能低于成人水平。
在不同种族之间，白人的CK活性通常为黑人的2／3。
故在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。
（三）临床意义：1.当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，血中半寿期约为l5小时，峰值在10～36小时之间，3～4天后回复至正常水平。
AMI时CK升高一般为数倍，很少超过的30倍。
2.如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现再灌注时，梗塞区心肌细胞中的CK就会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。
心肌损伤标志物分析解析
RIA
CK-MB 质量法
肌钙蛋白
cTnT
cTnI
更特异，更敏感
4
高敏肌钙蛋白
hs-cTnT 中国
hs-cTnT 欧洲
1990
2000 AMI重新定义
2000
2007 MI的通用定义
2011 ESC 指南 - NSTEMI
2012 AMI重新定义第三版
2010 2012
hs-cTnI 欧洲
心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高
2-3小时 1-2天
＋＋＋ ＋＋＋
肌钙蛋白T（Troponin T）
38
3-4小时 7-14天 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋
肌酸激酶(CK)
天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
乳酸脱氢酶（LDH）
96
4-6小时 2-3天
103 6-10小时 3-5天
135 6-10小时 5-7天
＋＋ ＋＋ ＋＋
肌红蛋白
比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放 早: AMI发作后2小时其浓度即
在血液中升高
无心肌特异性，在骨骼肌损伤 时也释放；心梗的早期排除
心肌肌钙蛋白
100 % 心肌特异且灵敏度极高, 特别是 hs-cTn检测
阳性结果非心肌梗死特有，但 Βιβλιοθήκη 肌损伤后检测结果一定是阳性
6
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
87.50（14/16 ）
66.66（12/18 ）
38.89（7/18）
66.66（28/42 ）
64.29（27/42 ）
57.89（22/38 ）
42.11（16/38 ）
46.42（13/28 ）
急性心肌梗死心肌损伤生化标志物检测进展
急性心肌梗死心肌损伤生化标志物检测进展急性心肌梗死（AMI）是严重危害人类健康的心血管疾病，AMI发病后1～3h是通过溶栓治疗和介入治疗，挽救濒死心肌的“黄金”时间——AMI发病后1h内得到治疗，死亡率约为1%；若6h后才得到救治，死亡率将达10%～12%。
因此，寻找AMI早期诊断和鉴别诊断的标志物是每一位检验工作者应尽的职责和义务。
理想的心肌损伤标志物应具有高度的临床敏感性和特异性，检测周转时间短、方法简便、价格低廉。
但迄今尚无一个完全达到此要求的标志物，各种标志物均各有其特点，因而各实验室多采用几种标志物联合检测用于诊断心肌损伤。
1 心肌损伤的血清酶学检测发展历程心肌细胞中含有一些酶，这些酶在心肌细胞损伤后释放入血，其活性或质量的增高可以反映心肌受损的时相及程度。
1954年，Ladue等首先发现GOT在AMI病人血中增高，提出GOT可作为AMI的诊断标志物。
1955年，Wroblewski等发表文章，认为血中LDH的变化也与AMI有关。
1957年，Wessell等发现LDH有不同组分，AMI时某一组分的变化尤其明显。
1960年，Dreyfus等报道CK在AMI病人血清中明显增高，特异性较GOT、LDH高。
1966年，Van der Veen等发现，CK的MB同工酶（CK-MB）对AMI诊断的敏感性、特异性都优于当时临床应用的其他标志物。
在上世纪70～90年代初，上述血清酶（AST、LDH、α-HBDH、CK）曾广泛用于AMI的诊断，称为心肌酶谱分析。
1979年，世界卫生组织（WHO）会同一些主要心脏病学术团体共同制订AMI的三条诊断标准：有剧烈而持久的胸痛史、典型的心电图（ECG）改变、系列酶活性的变化。
研究发现CK和LDH同工酶的诊断特异性和灵敏度明显比总酶高，所以在一个相当长的时间内，CK-MB成为诊断心肌梗死（MI）生化标志物的“金标准”。
2 心肌损伤的蛋白标志物检测进展在上世纪80年代末期，研究发现心肌中的一些蛋白质的诊断价值更高。
心肌损伤生化标志物的研究进展
心肌损伤生化标志物的研究进展一、背景与意义随着心血管疾病的快速增加和治疗技术的不断发展，心肌损伤的诊断和治疗已成为临床医生面临的重要问题。
心肌损伤是指心脏肌肉组织发生损伤，导致心肌细胞的坏死和电解质紊乱等症状，常见的原因包括缺血和再灌注、心肌梗死、心肌炎等。
传统的心肌损伤诊断方式主要依靠心电图和生化指标，如肌钙蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等。
但这些传统指标存在灵敏度和特异性等问题，无法满足临床诊断的需要。
因此，寻找更加准确、敏感和特异的生化标志物是目前心肌损伤研究的重要方向之一。
二、心肌损伤生化标志物1.心肌钙蛋白心肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是诊断急性心肌梗死（AMI）最敏感的生化标志物之一，也因此成为危重患者死亡率的预测因子。
该标志物潜伏期短，灵敏度高，具有高度的特异性，几乎不受其它因素的影响。
近年来，随着检测技术的不断发展，心肌钙蛋白的检测已成为临床上最常用的心肌损伤生化标志物之一。
2.肌红蛋白肌红蛋白是骨骼肌纤维破坏后缺氧时产生的一种生化标志物。
与心肌钙蛋白类似，肌红蛋白具有高度的敏感性和特异性，是急性心肌梗死、创伤、肌无力等病理情况下肌肉损伤的重要指标之一。
虽然肌红蛋白对骨骼肌发生的变化有更敏感的反应，但当心肌细胞损伤超过一个阈值时，肌红蛋白也显示出对于心肌损伤较高的灵敏度。
3.肌酸激酶肌酸激酶（creatine kinase，CK）是目前公认的最早期的心肌损伤指标之一，其特异性和敏感性已经得到大量的研究。
但由于CK在非心肌损伤情况下也会升高，如创伤、肌无力等，因此升高的特异性较低，但根据比值法，在同一时点及同一患者的情况下，仍是心肌损伤判断的一个很好的指标。
4.肌钙蛋白I肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是心肌特异性生化标志物之一，与AMI的关联非常密切。
cTnI的检测方法目前主要通过酶免疫分析法（EIA）和化学发光免疫分析法（CLIA）两种。
急性心肌损伤生物化学标志物
1978年开始将CK同工酶亚型用于急性心肌梗死检 测，CK-MB2在急性心肌梗死后出现较早，在急 性心肌梗死发生2h即上升，10～18h达峰值，12～ 24h下降。
CK也常用于观察再灌注的效果，溶栓后几小时内， CK-MB还会继续升高，称“冲洗现象”，此后， CK即下降。
在急性心肌梗死发作后6～36h内，CK-MB敏感性 为92％～96％，在ECG（心电图）阴性病人敏感 性79.7％。
② 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充； ③ LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结 果，AMI诊断明确，就没有必要再 检测LD和LD同工酶。
（三）肌酸激酶(CK)及其同工酶
1．CK概述 CK是心肌中重要的能量调节酶，在 ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸 (CP) 和ADP，CP可以运送至细胞质中并储存。这种能 量的储存形式比直接储存ATP好，在线粒体可以 通过氧化磷酸化获取能量。CK存在于需要大量能 量供应的组织，除了肌肉外还常见于肾脏远曲小 管、脑组织。CK分子量>80kD， 在肝脏被清除。
CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成 CK-MM、CK-MB和CK-BB同工酶。
CK-BB存在于脑组织中，CK-MM和CK-MB存在 各种肌肉组织中，不同肌肉同工酶的比例不同， 骨骼肌中98％～99％是CK-MM，1％—2％是CKMB；心肌内80％左右也是CK-MM，但CK-MB 占心肌总CK的15％～25％。
CK同工酶亚型不是临床常规项目，但在研究室开 展很广。所用的技术包括等电聚焦电泳、层析聚 焦、免疫印迹试验、阴离子交换高效液相色谱等， 这些方法的主要缺点是技术设备要求高、耗时长、 在低浓度时敏感性差。最近利用高压电泳分离CK 同工酶亚型，快速、敏感为较为常用。
心肌损伤标志物发展历程
心肌损伤标志物发展历程作者:佚名文章来源:互联网点击数: 1666 更新时间:2009-8-10临床观察发现,有些急性心梗没有临床症状,而且单一心电图敏感性较差,即便连续观察,阳性率至多达70%-80%。
这就就是说,有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。
即便就是心电图阳性的病例,也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性,观察疾病的演变、疗效与预后。
因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情与预后信息。
心梗心梗就是心肌梗塞的简称。
心肌梗塞就是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉的血流中断,使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌的缺血性坏死。
过去20多年,我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义:典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。
2000年9月,欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容:具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死:一、心肌坏死生化标志的典型升高与逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高与下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状,心电图出现病理性Q波,心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低),冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。
二、急性心肌梗死的病理变化。
具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死:1、系列心电图出现新病理性Q波。
2、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。
心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于:再定义强调了生化标志,把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I,肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位,这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症,并对预后做出判断。
传统心肌酶谱心梗三项——新的心肌损伤标志物2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明,对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)与肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人就是否发生心梗。
心肌损伤的生化标志物
心肌损害的生化标记物一、酶学标记物（一）肌酸激酶（CK）1.概括：人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和光滑肌）中都含有大批CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大批存在，常用于这些疾病的诊疗。
2. 参照值：采纳连续监测法。
男： 80～ 200U/L女： 60～ 140U/L3. 临床意义：（ 1）当发生 AMI 时， CK活性在 3～ 8h 高升，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h 之间， 3～ 4d 后回复至正常水平。
AMI 时 CK高升一般为参照值的数倍，但极少超出30 倍。
（ 2）若 AMI 后实时进行溶栓治疗出现再灌输，则CK 活性成倍增添，达峰时间提早。
如在发病4h 内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。
（ 3）实行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会惹起CK值的高升。
（ 4）心脏手术和非心脏手术后都将以致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损害范围的大小以及手术时间的长短亲密有关。
心肌炎时CK可轻度增高。
（ 5）生理性增高：运动后12～ 20h 达到峰值，并保持36～ 48h。
（ 6）各样肌肉损害（如伤害、手术、肌肉注射、癫痫发生）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现粘液性水肿）时，CK极度高升。
（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
（8）长久卧床， CK可有降落。
4.注意事项：（ 1） AMI 诊疗时注意CK-MB与 CK的时效性。
24h CK 测定意义最大，如小于参照值上限，可清除AMI。
（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK剖析的标本。
常用的抗凝剂为肝素。
（3）CK测定过程中，主要的扰乱物质是腺苷酸激酶（ AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤其丰富，可以致结果偏高，故标本应防止溶血。
（二）肌酸激酶同工酶：1.概括：CK-BB（ CK1）：主要存于脑组织CK-MB（ CK2）：主要存于心肌CK-MM（ CK3）：主要存于骨骼肌组织别的在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi ）。
心脏疾病的生物化学标志物 (医学生用的生化学习)
CK测定的临床意义 CK测定的临床意义
心肌梗死时升高（ 8h），18-30h时达到高 ），18 心肌梗死时升高（6-8h），18-30h时达到高 天恢复正常。 峰，3-4天恢复正常。 梗死后心肌再灌注，血清CK释放成倍增加， 梗死后心肌再灌注，血清CK释放成倍增加， CK释放成倍增加 可作为心肌再灌注指标。 心肌再灌注指标 可作为心肌再灌注指标。 CK是一个中度敏感指标， CK是一个中度敏感指标，不能用于再灌注的 是一个中度敏感指标 早期诊断。 早期诊断。
CK测定的临床意义 CK测定的临床意义
传统心肌酶谱中，CK和CK-MB是目前证实急性 传统心肌酶谱中，CK和CK-MB是目前证实急性 心肌梗死或心肌坏死的首选指标 CK-MB活性在心肌梗死早期增加， CK-MB活性在心肌梗死早期增加，短期内达到 活性在心肌梗死早期增加 高峰水平，是心肌再灌注的指征 高峰水平，
传统心肌酶谱
LDH在AMI诊断中的评价 LDH在AMI诊断中的评价 LDH不能单独诊断 不能单独诊断AMI，LDH单独诊断 单独诊断AMI 总LDH不能单独诊断AMI，LDH单独诊断AMI 的特异性只有53%，可用于AMI的排除诊断 的排除诊断。 的特异性只有53%，可用于AMI的排除诊断。 LDH在胸痛后 12h出现 LDH在胸痛后8-12h出现，7-12天恢复正常，时 在胸痛后8 出现， 12天恢复正常 天恢复正常， 间长，可以用于就诊较迟的患者。 间长，可以用于就诊较迟的患者。 如果CK-MB和cTn等已经有阳性结果 等已经有阳性结果， 如果CK-MB和cTn等已经有阳性结果，没有必 要检测LDH。 要检测LDH。 LDH不能用于溶栓治疗的监测 LDH不能用于溶栓治疗的监测。 不能用于溶栓治疗的监测。
CRP的临床应用 CRP的临床应用
心肌标志物的分类和临床应用
心肌标志物的分类和临床应用心肌标志物的发展简介急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病。
从50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的金标准。
但这些酶并不是心肌所特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除AMI外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口时间也短，对临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。
由于酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性和特异性较差，特别是当心电图（electrocardiogram，ECG）改变不明显或为无Q波的心肌梗死（MI）、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、多器官功能不全或伴骨骼肌损伤等疾病时，更难以准确诊断。
而对于心力衰竭患者而言，过去一直没有一项很好的实验室检测指标用于评价心力衰竭程度，而仅依赖心电图、超声心动图和心脏核磁共振等。
由于心力衰竭的患病率和死亡率极高，且近年来一直呈上升趋势，早期发现和预防心力衰竭进一步加重具有非常重要的临床价值。
近几年来，一些新的具有高度特异性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断，如肌钙蛋白T或I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB）、B型尿钠肽、超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。
对这些新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作用。
由于这些新的指标是近几年才开始在国内逐步普及应用，因此掌握与之相关的生物学特点，是临床对其合理运用和选择的前提条件。
心肌损伤标志物的类型及应用1．心肌标志物的类型：心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponin T）、肌钙蛋白I（troponin I）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin）。
从“老三联”到“新三联”,心血管标志物心肌损伤标志物演进和选择
从“老三联”到“新三联”，心血管标志物心肌损伤标志物演进和选择急性胸痛是常见的心血管急重症，生物标志物检测是急性胸痛诊断和鉴别诊断中常用的检查手段。
规范生物标志物检测对于胸痛相关疾病的诊疗至关重要。
心肌损伤标志物的演进与“老三联”在急性心肌梗死（AMI）诊断的探索历程中，心肌损伤标志物扮演者重要角色。
其中，心肌肌钙蛋白（cTn）由于其优异的敏感性和特异性成为近期公布的急性冠脉综合征（ACS）相关指南中唯一推荐的生物标志物。
cTn水平升高对心脏损伤具有高度特异性，尤其是cTnI，其释放至今尚未发现来源于心肌细胞以外的组织。
传统心梗三项（“老三联”）包括CK-MB、肌红蛋白（myoglobin）和cTnI，这一组合仅诊断心梗一种疾病。
心肌酶谱曾经在AMI诊断中发挥很好的作用，然而伴随着cTn的发现及检测水平的进步，这一指标的重要性日渐凸显，其他心肌损伤标志物逐渐淡出舞台。
与cTn相比，CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性和特异性较低，除了心肌损伤外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出现较为延迟；对于再梗死患者，cTn的表现更好；CK-MB并不能增加危险分层的诊断能力。
如果没有条件检测cTn，CK-MB是最佳的替换指标。
近期研究显示，肌红蛋白、心形脂肪酸结合蛋白和肽素即使和cTn联用也不能提供额外的诊断信息。
随着更具特异性的生物标志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化学和临床的方法重新定义了心肌梗死。
cTn的动态变化在心梗定义中的重要性日渐增强，成为必不可少的一项诊断标准。
“新三联”与胸痛诊疗流程在急性胸痛诊断和鉴别诊断中，不能把思路局限于心血管。
急性胸痛的非创伤性病因繁多，根据疾病特点、危险程度和救治需求分为三类：（1）急性冠脉综合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主动脉综合征和张力性气胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如带状疱疹、胃食管反流等。
高危胸痛之间的临床表现特异性较差，详细询问病史、高危因素有助于发现线索。
心肌损伤标志物判读增高原因及要点总结
心肌损伤标志物判读、增高原因及要点总结心损三项即心肌损伤标志物三项，又被称为心梗三项，过去也常称之为叫做心肌酶谱。
目前主要包括肌红蛋白、肌钙蛋白及心肌酶的肌酸激酶同工酶。
心损三项是用来明确患者是否出现心肌细胞坏死的相关检查。
常见心肌损伤标志物大盘点在20世纪50-70年代，天冬氨酸转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(1DH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)是最早发现心脏标记物。
1979年心肌酶谱作为诊断急性心梗(AM1)的关键指标。
20世纪80年代开始用肌红蛋白(Mb)诊断心肌损伤，而CK-MB因不受CK-BB、巨CK的干扰，特异性大大提高，一度被誉为诊断心肌损伤的“金标准”。
20世纪80年代末心肌肌钙蛋白(CTn)的出现，逐步取代CK-MB的金标准地位，cTn具有比以往所有心肌酶更高的灵敏度和敏感度，逐渐在心梗诊断中扮演全方位核心角色。
从上个世纪50年代到今天为止，心肌损伤标志物实际上是经历了漫长的历史筛选，从最开始的AST到逐渐的CK、CKMB、MB以及CTnT∕cTnI等等，最后终于形成心肌损伤标志物三项：CK-MB>MB、cTn o心肌损伤标志物如何判读1.CK-MB正常血中CK三种同工酶有着固定占比，血液中“某CK同工酶/总CK”的比值固定，测出比值与正常值不同，那就提示有疾病发生，但有时甚至出现CK-MB大于(CK的情况。
在非心梗病例中，如高血压、心肌炎、肺心病、哮喘、脑梗、癌症、新生儿以及溶血标本上面CK-MB的活性都有不同程度的升高，这说明它虽然具有一定的特异性，但特异性并不是那么高。
非心肌梗死病例CK、CK-MB活性及CK∙MB占总CK活性不同百分之例数类型例数总CK活性(U/1)CKMB(U/1)CKMB/CKCKMB/CKCKMB/CK<5⅜5%~38%>38%高血压36115±5618±2114211心肌炎28319±39819±131117肺心病8169±5335±34251阵喘病1166931脑梗死5170±4851±2841脩症8193±11839±3862新生儿388O9±75358±48IO271出血标本12591051一些干扰因素会导致CK-MB的测定不准确，主要分为6大类试剂因素：试剂污染或使用已过有效期的试剂仪器因素：未使用CK-MB的校准品或质控品方法学因素：巨CK1、巨CK2、CK-BB溶血因素：腺昔酸激酶(AK)恶性肿瘤其他因素：如儿童、随机误差等。
心肌损伤诊断标志物的研究进展
医学创新研究2008年8月第5卷第24期M ED I C I N E I N N O V A TI O N R E SE A R C Hg；f j|ijj!i|jjjj jj；!l．jj?li；．i7．．；!』一i!r—l}i_』l?；}iIj!il．；Ii』；ij jI；!!jiij!i．．；』I。
jji jjjI÷!j!j。
j!；；ijjfj．?}ljj ljI：：：jj；：．．?!：jjijj jjjlj|；』|j；；j!；jj jljf|；ljj：jijjij ijj；；f；i!：。
Ij!?jfii÷{?ji!≥jii iijiji}|I：；；ji!j?jjj fi』．÷；i?j?；；心肌损伤诊断标志物的研究进展周凤敏东明县人民医院检验科(山东东明274500)【中图分类号1R446．11【文献标i,q码l A【文章编号11671—7821(2008)24—0031—03【摘要】早期、快速诊断心血管疾病仍是临床的一大难题，近年来，新的特异的心肌损伤标志物不断出现为早期心肌损伤诊断方法开辟了新的途径，本文将对心肌损伤的诊断标志物进行综述。
心血管疾病是引起死亡的最主要原因。
其中，缺血性心肌梗死在发达国家为死亡原因之首，携国居第二位。
导致心血管疾病死亡率居高不下的一个主要原因，是对心血管疾病的早期诊断困难。
患者难以得到及时的救治。
特异、敏感、迅速的早期诊断标志物及其诊断方法一直是人们研究探索的热点。
从1954年，Ladue 等提出G O T可作为A M I的诊断标志物到2004年魏景艳…等提出采用压电免疫技术检测心肌肌钙蛋白I，人们对心肌损伤的诊断进行了60年的探索。
但早期、快速诊断心血管疾病仍是临床的一大难题，漏诊、误诊时有发生。
过去临床诊断心肌损伤往往根据病史、体征、心电图和简单的心肌酶谱；近年来，心肌标志物逐渐成为心肌损伤的实验室诊断标准。
本文将对可能成为心肌损伤的诊断标志物及方法进行综述。
心肌损伤标志物的意义以及演变
持续7-10日，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌
梗塞有意义的指标。
第3页，共4页。
▪ cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志
物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。
▪ 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特
异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。 溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以
内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
▪ 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
第4页，共4页。
心肌损伤标志物的意义以及演 变
第1页，共4页。
▪ CK-MB起病后4小时升高，16-24小时达高峰，3-4
天恢复正常，CK-MB的峰值常可反映梗塞的范围。
▪ 肌酸磷酸激酶（CPK）第2页，共4页。
▪ 血肌红蛋白在心肌梗塞2小时内上升，12小时达最高峰，较 血清酶出现早，24-48小时恢复正常。
心脏急性损伤标志物研究进展
心脏急性损伤标志物研究进展重症患者常伴心脏功能受损，早期评价心脏功能对改善患者治疗及预后非常重要。
近年来，心脏急性损伤标志物因以下优势而被广泛应用：①可快速得出结果；② 能评估预后，指导治疗；③与超声心动及有创血流动力学操作相比，风险小，操作简便。
目前常用的心脏标志物主要有心肌损伤标志物、心肌张力增加标志物、炎症介质和其他新标志物等。
一、心肌张力增加标志物利钠肽家族利钠肽家族包括心房利钠肽(ANP)、B型利钠肽(BNP)和C型利钠肽(CNP)。
ANP、BNP主要来源于心脏，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和抗血管平滑肌细胞及内皮细胞增殖作用。
BNP和N末端前BNP（NT-proBNP）主要在心室产生。
心室壁张力及血管内容量增加诱发心室细胞分泌pro-BNP，随后其迅速降解为BNP和NT-proBNP。
BNP具有激素活性，半衰期约20 min；NT-proBNP无活性，半衰期约2 h，主要经肾脏清除。
血浆BNP水平对急慢性心力衰竭的诊断及预后判断都有重要意义。
施特格（Steg）等对有急性呼吸困难症状的患者进行超声心动图和血浆BNP水平检测，发现心力衰竭患者血浆BNP水平显著高于无心力衰竭的患者(683 pg/ml对129 pg/ml)。
在诊断心力衰竭方面，BNP曲线下面积(0.89)显著大于射血分数的曲线下面积（0.78)，BNP ≥100 pg/ml敏感性为89% ,特异性为73%。
此外，BNP还可预测急性肺栓塞患者是否会发生右心衰竭。
克鲁格（Kruger）等观察50例肺栓塞患者，发现未出现右心衰竭的患者BNP水平[（55±69）pg/ml]明显低于出现右心衰竭者[（340±362）pg/ml，P ＜0.001]，BNP＞90 pg/ml对右心衰竭诊断风险比为28.4。
近年一些研究还表明，严重感染或感染性休克患者BNP水平显著升高，死亡组BNP水平明显高于生存组。
心肌标志物解读
22% 22%
UA
NST EMI
18%
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18
推荐使用oh/1h hs-cTn以便尽快诊断
可疑NSTEMI
Oh＜A ng/l or oh＜B ng/l 且 0-1h＜ C ng/l
其他
Oh≥Dng/l 或 0-1h≥E ng/l
排除
观察
确诊
A
hs-cTnT(Elecsys)
5
hs-cTnI(Architect)
2
hs-cTnI(Dimension Vista) 0.5
BC 12 3 52 52
DE 52 5 52 6 107 19
▪如果入院时hs-cTn水平较低,可基本排除NSTEMI;
▪如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI ▪如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高,提示NSTEMI可能性极大
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22
无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白↑（2）
冠状动脉血管舒缩异常，包括冠状动脉痉挛 心尖球囊样综合征（Takotsubo心肌病） 炎症性疾病（如心肌炎、Kawasak病、结节病、天花接种或细菌性心
内膜炎的心肌延展） 非复杂的PCI术后患者 肺栓塞，重度肺动脉高压 败血症 烧伤，尤其是超过总体表面积的30% 浸润性疾病，包括淀粉样变、血色素沉着症、肉壮瘤病、胶原沉着病； 急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血 合并心肌损伤的横纹肌解症 移植血管病变 精力耗竭
心肌梗死的心肌损伤指标，
但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、 溶血、药物干扰等。
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12
CKMB判断标准如下：
UC头条：3分钟记住心肌损伤标志物出现时间
UC头条：3分钟记住心肌损伤标志物出现时间当心脏发生缺血损伤时，心肌标志物指标也会发生相应变化，这对我们诊断心肌损伤有着重要意义。
那么就一起来看看这些标志物变化时间及其代表的意义吧！①血清肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB血清肌酸激酶CK主要存在于骨骼肌和心肌中，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体，正常人血清中含量极低，当心肌和骨骼肌受损时，可明显增高。
CK-MB主要存在于心肌中。
急性心肌梗死时，CK在起病3~8小时开始增高，10~36小时达到高峰，3~4天恢复正常。
在急性心肌梗死的病程中，CK再次升高，往往说明再次发生梗死。
病毒性心肌炎时CK也明显升高。
急性心肌梗死时，CK-MB在起病3~8小时升高，9~30小时达到高峰，2~3天恢复正常。
如果急性心肌梗死后CK-MB一直升高不下降，说明心肌梗死在继续。
若下降后再次升高，常表明原梗死部位在扩展或有新的梗死发生。
CK-MB变化早于CK，敏感性也高于CK，但消失快。
增高程度能准确反映梗死和范围，对再发心肌梗死诊断有重要价值，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功，CK-MB高峰出现早者比出现晚者预后好。
记忆小技巧：小酶和小M准备3月8号9点30分出去玩两三天就回来，但小酶想10点36出发，还要再多玩1天。
心肌肌钙蛋白（cTn）是横纹肌的结构蛋白，通过影响钙的代谢调节肌肉的收缩，由三个亚基组成。
其中肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞的特有成分，心肌可逆性损伤时呈迅速而短暂性升高，心肌坏死时呈持续性升高。
急性心梗时，肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）开始升高时间为3~6小时，达峰值时间是10~24小时，恢复正常时间TnT为10~15天，TnI为5~7天。
肌钙蛋白对心肌损伤的灵敏度和特异性均高于心肌酶。
但由于肌钙蛋白在心肌梗死的窗口期较长，不易诊断病程中发生的再梗死。
记忆总结：TnI I就是1周，TnT 即Two，简单记为2周。
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心肌损伤标志物发展历程作者:佚名文章来源:互联网点击数: 1666 更新时间:2009-8-10临床观察发现,有些急性心梗没有临床症状,而且单一心电图敏感性较差,即便连续观察,阳性率至多达70%-80%。
这就就是说,有20%-30%必须依靠心肌酶诊断。
即便就是心电图阳性的病例,也需要心肌酶的配合来提高诊断的可靠性,观察疾病的演变、疗效与预后。
因为心肌损伤生化标志物能更准确地提供病情与预后信息。
心梗心梗就是心肌梗塞的简称。
心肌梗塞就是指在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉的血流中断,使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血,最终导致心肌的缺血性坏死。
过去20多年,我国一直沿用世界卫生组织对心肌梗死所下的定义:典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高与典型心电图变化中两者或三者的结合。
2000年9月,欧洲心脏病杂志与美国心脏病学院杂志同时发表了修订后的由欧洲心脏病学会有关专家批准的心肌梗死再定义的内容:具有下列任何条件之一可诊断急性演变中或新近心肌梗死:一、心肌坏死生化标志的典型升高与逐渐下降(指肌钙蛋白T或I)或较快增高与下降(指肌酸激酶MB 同工酶)至少伴下列情况之一者——心肌缺血症状,心电图出现病理性Q波,心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低),冠状动脉介入术(例如冠状动脉成形术)。
二、急性心肌梗死的病理变化。
具有下列任何条件之一可诊断已形成的心肌梗死:1、系列心电图出现新病理性Q波。
2、已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。
心肌梗死再定义与以前心肌梗死定义的不同在于:再定义强调了生化标志,把心肌坏死时血生化的变化指标(主要指肌钙蛋白T或I,肌酸激酶MB同工酶质量测定)提到很高的地位,这样就使许多微型(局灶性、显微镜性)、小型(小于10%的左心室肌)等心肌梗死的诊断成为可能;及时发现经皮冠状动脉干预术后出现的心肌梗死及反映预后;及时发现外科手术导致的心肌梗死及并发症,并对预后做出判断。
传统心肌酶谱心梗三项——新的心肌损伤标志物2001年9月17日发表在美国心脏病杂志上的一项研究表明,对于一名急诊就诊的胸痛患者,通过评估心脏肌钙蛋白(cTn)、肌酐激酶-MB(CK-MB)与肌红蛋白(Myo)水平可在90分钟内确诊病人就是否发生心梗。
在目前所有的心肌标志物中,cTn检测的敏感性与特异性就是最高的,CK-MB、CK与Myo等标志物特异性相对较差,但Myo具有高的阴性预测值,而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值,特别就是ACS的预后与介入治疗等方面又有新的应用。
因此,专家建议同时快速检测cTn与CK-MB与Myo来确诊ACS(冠心病急性冠脉综合征)。
值得注意的就是,肌红蛋白的心脏特异性不高。
肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。
尽管肌红蛋白诊断特异性不高,但由于灵敏度高,检测阴性结果对于早期除外ACS诊断具有重要的价值。
而心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)(包括cTn I与cTn T)就是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强与灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床意义。
在心肌细胞膜完整状态下,cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环,故健康人血内不含或含极低量的cTnI与cTnT,当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中。
心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天),而且对心肌损伤的敏感性与特异性都较高,就是目前诊断AMI最好的确定标志物。
1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。
cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点。
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)发表了意见一致的文件,对检测MI(心肌梗死)的生化标志物的应用作出建议。
用于有缺血症状(如急性、进展性或新近的心肌梗死)的急性冠状动脉综合症(ASC)患者分级的重新定义的标准就是由依据血清(浆)心肌肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而定的。
而在不稳定心绞痛与ST段未升高的MI患者的治疗中,新的ACC/AHA导则认为在有缺血症状的ASC患者中,心肌肌钙蛋白值升高可确立ST段未升高的心肌梗死的诊断,而心肌肌钙蛋白值正常则可确立不稳定心绞痛的诊断。
CK-MB1、绪言CK就是最常用的诊断急性心肌梗塞的指标。
血清CK水平提高的灵敏度就是很好的;心肌梗塞后CK随时间呈动态变化。
在心肌梗塞发生后的24小时内,如果血清CK水平没有发生明显升高然后又降低的变化,心肌梗塞将不会再发生。
CK有三种同工酶:CK-MM(骨骼肌)、CK-BB(脑)、CK-MB(心肌)。
CK-MB上要存在于心肌细胞中,其它组织含量极底,所以用CK-MB诊断心肌疾病特异性与灵敏度都好。
2、CK-MB的组织分布名称分布的主要器官与组织CK 骨骼肌〉心肌〉脑,消化道〉肺,肾〉肝,脾CK-MB ++ +++ 十一一CK-MM +++ 十一一一CK-BB 一一 ++ + 一3、CK-MB释放的特点发生急性心梗时,肌酸激酶的同工酶(CK-MB)释放出来进入到血流之中。
CK-MB的水平在2-4小时开始增高,在12个小时内达到高峰浓度,可高达正常上限10-12倍(8-24h),在48-72小时内恢复至正常水平。
长久以来CK-MB的连续测定已经被认为确诊急性心梗的“金标准”。
4、CK-MB的诊断价值4、1 早期诊断心肌梗死4、2 有助于非Q波急性心肌梗死的诊断据统计淮Q波急性心肌梗死发病率平均在21％左右。
在冠心病监护病房中有“急性胸痛”的病人中,有6％的病人CK总活力正常,但CK-MB升高,可能与微小梗塞有关。
4、3诊断梗塞延展或再梗死临床上梗塞延展的发生率较高,平均约23％左右,心电图的改变常常就是非特异性的。
如果心肌酶谱持续升高,特别就是CK—MB升高持续在72h以上,或心梗后48h升高的CK—MB下降后再次升高,即可诊断梗死延展或再梗死。
故有人建议每天连续监测CK—MB来识别梗死的延展。
4、4围手术期与围产期心肌损伤的诊断手术引起总CK的增高主要就是CK—MM,如果血中CK—MB含量超过总CK的5％,就应考虑心肌受到损害。
围产期妇女血中除CK—MM增高外可有CK—BB增高,如果要确定有无心肌的损伤,最好采用直接对CK—MB的单克隆抗体来测定CK—MB。
4、5判断心肌再灌注,其具体标准与建议详见下表心肌酶CK 建议标准敏感性特异性CK-MM 达峰值时间〈4h 10% 82% 达峰值时间〈16h 39% 81%CK-MB 下降率〉3、1%/h 87% 74-97% 60min内CK-MM3%/CK-MM1 >0、35 60% 100% CK-MM3升高率>0、18%/min 92% 100% 1h升高>0、0492% 20% 下壁心梗90min后增加2、2倍77% 100%前壁心梗90min 后增加2、5倍92%100%4.6临护急性与慢性心肌损害或药物对心肌的损害在病毒性心肌炎与局灶性心肌炎时,血中CK—MB升高,某些药物使部分病人心脏毒性损害,导致血清中CK—MB升高,但其升高幅度低于心肌梗死的值,对诊断与预后有参考价值。
4、7 血清CK-MB增高的非急性心肌梗塞a. 从骨骼肌中释放:外伤,手术,大面积烧伤,各种原因引起的肌炎或肌病,剧烈运动。
b. 慢性肾功能衰竭,中毒等。
c. 肿瘤组织产生甲状腺癌,前列腺癌。
d. 甲状腺功能下降。
心肌肌钙蛋白1、绪言1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断。
cTnT与cTnI均作为心肌损伤时释放的结构蛋白,在临床应用时各具特点,下面以cTnI为例说明。
心肌肌钙蛋白I(Cardiac Troponin I,cTnl)作为心肌损伤标志物,在临床上已应用了多年。
由于其高度的心肌特异性,对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期,cTnI已被国外临床医生及检验人员广泛接受,正逐渐取代CK—MB,成为判断心肌损伤,特别就是诊断急性心梗的“金标准”。
正常人血中心肌肌钙蛋白很难检测到,心肌肌钙蛋白一般在心肌损伤后4-8小时在外周血中逐渐增高,最高值在12-24小时出现。
在心肌损伤后7-10天外周血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白。
急性心梗病人的血中cTnI浓度可高达100-300ng／ml。
CTnI作为重要的心肌损伤标志物,可用于诊断:(1)心肌缺血性损伤A、急性心肌梗死B、不稳定心绞痛C、急性冠脉综合症预后预测(2)心肌非缺血性损害及心脏外伤或手术损害(3)鉴别诊断骨骼肌损伤2、心肌肌钙蛋白I的结构与功能肌钙蛋白复合体就是由3个亚基组成,在骨骼肌及心肌肌肉收缩活动中起重要的调节作用。
组成肌钙蛋白的3个亚基分别就是肌钙蛋白T、肌钙蛋白I及肌钙蛋白C。
肌钙蛋白T就是原肌球蛋白结合亚基,主要调节肌钙蛋白复合体与细肌丝间的相互作用。
肌钙蛋白I足肌原纤维AFP酶的抑制性亚单位。
肌钙蛋白C 足钙离子结合部位,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩。
肌钙蛋白T(TnT)及肌钙蛋白C(TnC)均具有心肌异构体及骨骼肌异构体两种形式。
Tnl只有一种心肌异构体,而TnT至少有4种心肌异构体。
TnC无心肌特异性异构体。
其中心肌肌钙蛋白I(cTnl)为基因长约6.2Kb,可以编码205个氨基酸,分子量为23.9KD的蛋白质。
ctnI非常特异地仅在心肌中表达,在肌肉及其她组织中从没有发现cTnI表达的例子。
3、心肌肌钙蛋白的释放特点在心肌内cTnI的含量大约为5mg／g湿重组织,cTnT含量约为10.8mg／g湿重组织。
心肌肌钙蛋白主要结合于心肌肌纤维中,少量的在胞浆中以游离形式存在。
正常人血中几乎探测不到cTnI,心肌细胞损伤时,cTnI即开始释放,以游离或复合物形式进入血液循环,游离的cTnI,cTnI首先释放于血中,随后由于蛋白逐渐降解使结合在肌纤维中的cTnI-cTnC,cTnI-cTnT-Tnc释放形成峰值。
游离于血中的cTnI单体就是非常不稳定的。
而cTnI-cTnC二聚体及cTnI-cTnC-cTnT三聚体稳定性要强的多。
心梗发生后,释放在血液中的肌钙蛋白升高持续时间比肌红蛋白与CK-MB长,这个过程一般就是7-10天。
4、心肌肌钙蛋白诊断心肌损伤的最佳指标在心肌肌钙蛋白得到广泛研究之前,早期心肌损伤的生化标志物主要限于肌红蛋白与CK-MB。
其中CK-MB曾一度被认为就是诊断心肌损伤特别就是心肌梗死的“金标准”而广泛应用多年。
然而不仅CK-MB血中存在的时间较短(1-4天)。
而且CK-MB在骨骼肌及大脑中也有表达,当骨骼肌及大脑损伤,特别就是慢性骨骼肌损伤及肌肉剧烈运动后,CK-MB都会有显著升高。