前列腺癌的诊治新进展

中危
低危
中华泌尿外科学会前列腺癌诊断治疗指南2011
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer V.1.2010
照顾高危险前列腺癌的男性
帮助患者延长生存时间
2 D’Amico
AV, et al. JAMA. 2004;292(7):821–827
前列腺癌的诊治进展
中南大学附属湘雅医院 张晓波
主要内容
前列腺癌的诊断
前列腺癌的治疗 GnRh-a—延长前列腺癌患者生存时间
前列腺癌
• 前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤之一
• 80%的前列腺癌为激素依赖性肿瘤
任辉等，氟他胺联合亮丙瑞林治疗前列腺癌与睾丸去势术疗效比较. 中国医药导报， 2007;4(14):58-59
显著延长患者生存时间
总生存率 未接受挽救治疗的生 存率
生存率，%
生存率，%
时间，年
时间，年
D’Amico AV, et al. JAMA. 2004;292(7):821–827.
前列腺癌危险分期
局部晚期（高危） 晚期（极高危）及转移
内分泌治疗地位
辅助内分泌疗法 指南推荐的标准治疗方 法 持续治疗方法
激素不敏感期
Cochrane综述等研究证明前列腺癌 的内分泌治疗
对于适于内分泌治疗的PC患者，相关研究表明：
用比不用效果要好 ---D’Amico et al.,2004 早用比晚用效果要好 早治疗，早获益 ---Moul JW et al.,2004
治疗方法
二线治疗方法
孕激素 化疗
姑息治疗
前列腺癌危险分级及治疗方案选择
高分级 PIN 局限性前列腺癌
(极低危/低危/中危)
局部晚期
(高危/极高危）
转移性 前列腺癌
激素不敏感 前列腺癌
时间 (年)
TxN0M0
T3-4
N+
M+
CRPC
观察等待/主动监测 根治性前列腺切除术(RP) 治愈性放射治疗
激素治疗
前列腺癌疾病进程
高分级 PIN 局限性前列腺癌
(极低危/低危/中危)
局部晚期
(高危/极高危）
转移性 前列腺癌
激素不敏感 前列腺癌
时间 (年)
TxN0M0
T3-4
N+ M+
CRPC
前列腺癌临床治疗方法
治疗地位
主动监测 根治性手术 一线治疗方法 放射治疗（外放疗及内放疗） 内分泌治疗（手术去势，GnRHa，抗雄激素类 药物，MAB） 二线内分泌治疗（加减/替换抗雄） 雌激素
Gleason 评分系统
1
2
3 4 5
癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被
基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长， 癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。
癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头
照顾高危险前列腺癌的男性
帮助患者延长生存时间
10%
25%
2 D’Amico
AV, et al. JAMA. 2004;292(7):821–827
治疗高危前列腺癌患者
• 高危前列腺癌患者，包括前列腺特异性抗原 （PSA）≥10ng/mL，Gleason评分≥7，或X线 显示 前列腺外病变 • 随机分为单纯三维适形放射治疗（3D-CRT） 组（n=104）或3D-CRT+激素治疗组（n=102）
前列腺癌的危险程度评估
根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危 三类，以便指导治疗和判断预后
低危
PSA（ng/ml） Gleason 评分 ＜10 ≤6
中危
10～20 7
wenku.baidu.com
高危
＞20 ≥8
临床分期
≤T2a
T2b
≥T2c
Carroll PR. Nomograms are superior to staging and risk grouping systems for identifying highrisk patients: preoperative application in prostate cancer. Urol Oncol, 2003, 21(6):484-485
合并使用时机：
开始：注射前2周或注射当日
结束：维持口服至注射后2周
前列腺癌的治疗方法
前列腺癌转移 局部晚期 高危
放疗（RT） ±短期雄激素去势治疗 （ADT），或ADT 放疗（RT） ±长期雄激素去势治疗（ADT），前 列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫，ADT 放疗（RT） ± 长期雄激素去势治疗（ADT）， 前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫 主动临测，放疗（RT） ± 短期雄激素去势治疗 （ADT），前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫 主动临测，放疗（RT）， 前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫
中国前列腺癌的流行病学
(每10万人)
10
前列腺癌发病率
7.9
8 6 4 1.71 2 0 1993年 1997年 2000年 2005年 2 4.55
正在以每年10% 的速度攀升
WANG Jian-ye et al. MRI in clinical diagnosis and treatment of prostate cancer. Chin J Magn Reson Imaging, 2010;1(4):253-256
临床分期 (1)
TNM 在切除的前列腺组织中发现有 癌，癌的体积小于或等于切除 组织的5%（和Gleason 评分
T1a
≤7）
在切除的前列腺组织中病理检 查发现癌，癌的体积大于切除 组织的5% （或Gleason 评分
T1b
>7)
穿刺活检证实的肿瘤（PSA升高）
T1c
localized prostate cancer
治疗时间越长，患者获益越大
---Messing et al.,1999
药物去势的临床应用
适应症：在前列腺癌各阶段都能应用 局部晚期前列腺癌患者的辅助治疗 转移的前列腺癌 复发的前列腺癌 CRPC期的去势维持治疗
GnRHa类药物的急性期作用
合并给予抗雄激素药物以对抗急性期作用
临床分期 (2)
T2a-肿瘤侵犯前列腺一叶的一半
T2a-2b
T2b-肿瘤侵犯前列腺一叶 的一半以上但未超过一叶
T2c-肿瘤侵犯前列腺的两叶
T2c
localized prostate cancer
临床分期 (3)
T3a
肿瘤侵犯到前列腺包膜外
(单侧或双侧)
T3b
肿瘤侵犯精囊
locally advanced prostate cancer
穿刺
活检
PSA
中华泌尿外科学会前列腺癌诊断治疗指南2011
病理分级：Gleason 评分系统
前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason 分值为1~5，Gleason评分 是把主要分级区和次要分级区的Gleason 分值相加，形成癌组织分级常数 癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多 为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。
M0
M0 M0
任何G
任何G 任何G
T2
III期 T3 T4
N0
N0 N0
M0
M0 M0
任何G
任何G 任何G
IV期
任何T
任何T
N1
任何N
M0
M1
任何G
任何G
Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. NCCN, Version 1. 2005
状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。 癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一
细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。
Gleason DF. Veterans administration cooperative urological research group. Histological grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In Tannenbaum Med: Urological Pathology: The Prostate. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977, 171-197
前列腺癌的诊断
前列腺癌的症状：早期前列腺癌通常没有症 状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则 会发生类似下尿路梗阻或刺激症状 前列腺癌的诊断方法
直肠指检
1. 直肠指检联合PSA 检查是目前公认 的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 2. 血清总PSA（tPSA＞4.0ng/ml 为异 常 3. 穿刺活检可确诊
3D-CRT：每日一次、每周5 天，总计36 次，总剂量为70Gy 激素治疗（HT）：肌肉注射醋酸亮丙瑞林（n=88，7.5 mg/ 月或 22.5 mg/3 个月）或皮下注射戈舍瑞林（n=10，3.6 mg/ 月或 10.8 mg/3 个月）
D’Amico AV, et al. JAMA. 2004;292(7):821–827.
临床分期 (4)
T4-肿瘤侵犯除精囊外的其他相邻 组织结构，并与之粘连
N1-3
M1
Metastatic prostate cancer
前列腺癌TNM分期（AJCC，2002 年）
分期 I期 T N M G T1a T1a N0 N0 M0 M0 G1 G2,
3-4
T1b
II期 T1c T1
N0
N0 N0
(单用GnRHa or MAB)
PIN, 前列腺原位癌
放射治疗± 激素治疗 激素治疗(单用GnRHa or MAB or 抗雄激素药) RP手术（部分T3-T4期）+激素治疗
加减/替换抗雄 GnRHa治疗 化疗 姑息性放疗
内分泌的治疗时机和治疗地位
时机：贯穿于前列腺癌治疗的整个过程
内分泌治疗地位：