重点科室院感质控考核标准(1)

2、微生物实验室医疗垃圾处理符合要求。残余标本无害化 2 查看现场
不合格一样扣1分
处理规范。 3、其它医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行。 3 查看现场
不合格一样扣1分
收集、储存、转运符合规范，并有记录。 4、医疗废物处置人员应相对固定，并经培训合格上岗。
2 查看现场或抽问 不符合要求不得分
5 查看现场
分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局和
流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接收、
标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保存、标
本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规范
分区不明确扣2分，一处 管理不规范扣1分
2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 5 查看现场 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手或 手消毒，外出衣鞋管理规范。
不合要求一项扣1分
6、实验室的冰箱管理符合规范，不能存放私人物品，温度 4 查看现场 记录符合要求。
不合要求一项扣1分
7、检验报告单一律实行打印发放，原始申请单需消毒后保 5 查看资料 存。
不合要求一项扣1分
8、各类监测报告单、反馈单存放有序、无缺失，特殊情况 5 查看资料
不合要求一项扣1分
有记录。
五、手卫生管理
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扣1分 缺一样扣1分
1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙
5 查看资料
缺一样扣1分
2、手卫生符合要求，手卫生达到标准。
5 现场抽查及提问 一人不合格扣1分
六、医疗废物管理
10 查看现场
不合格一样扣1分
1、HIV初筛实验室医疗垃圾处理符合要求，有记录。
3 资料查看
一人不合格扣1分
不合要求一项扣1分
三、实验室管理要求及消毒隔离制度
35ຫໍສະໝຸດ Baidu
1、严格执行实验室生物安全管理相关制度。
3 查看现场
不合要求一项扣1分
2、严格执行消毒隔离制度，操作时按标准预防的原则须穿 5 查看现场 工作服、戴帽子、戴手套，必要时穿隔离衣
不合要求一项扣1分
检查情况
质量考核内容
标准分 检查方法
扣分标准
得分
3、每日对微生物室进行有效的空气流通、消毒；并对实验 5 查看资料
检查者签名：
检查情况
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。
5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 3 查看现场
未按要求组织一次扣2分
织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。
6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 4 查看资料
不合要求一项扣1分
表，做好职业防护工作。
二、基本设施
10
1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
未制定、未开展活动不得 分，不合要求一项扣1分
3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 3 查看现场及资料 无制度不得分，不完善酌
规范及操作流程，并有效执行。
情扣0.5-1分
4、严格执行卫生部及四川省卫生厅相关规范、严格执行消 3 查看现场
不合要求一项扣1分
检验科医院感染质量控制考核评分标准
科室：
质量考核内容
时间： 年 月 日
标准分 检查方法
扣分标准
得分：
得分
一、组织管理与制度建设
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1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 4 查看现场 人，分工明确，职责清楚，认真履责。
2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 3 查看现场 分析，有持续改进措施，记录完整。
四、医院感染管理及传染病管理
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1、每月完成全院的院感监测任务和临时性的监测任务。
5 查看资料
一项未完成扣1分
2、完成传染病报卡工作和艾滋病筛查统计等相关的传染病 5 查看资料
管理工作。
3、定期向全院公布耐药菌及药物敏感试验等相关情况。
5 查看资料
一项未完成扣1分，漏报1 项扣2分 未公布不得分，漏报1项
不合要求一项扣1分
室洗手池、水龙头、地面、操作台等物表进行常规清洁、消
毒。 4、PCR实验室和HIV初筛实验室应有相关的管理制度、工 5 查看现场及资料 不合要求一项扣1分
作人员着装及操作规范，符合上岗要求。消毒隔离措施落实 到位。 5、生活区、实验区严格分开，环境整洁。不得将食物、饮 3 查看现场 水带进实验室，有效的保证工作人员不受感染。