肾小球疾病教学

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三、肾小球滤过率测定 ： 指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血
肌酐反映GFR不够准确。
四、影像学检查：
超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查 等。
五、肾活检
为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时 可行肾活检
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【肾脏疾病常见综合征】
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病理
PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎
2022002/101//1181/在18毛细血管基底膜外侧可见驼峰
4444
病理
上皮侧可见“驼峰状’沉积，右×4000， 左×8000
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五、临床表现（重点）
▪ 典型病例、严重病例、不典型病例 ▪ 80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血
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五、饮食治疗
➢ 优质低蛋白饮食；
➢ 低钠饮食（＜6g/d）；
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六、肾衰竭的肾脏替代治疗
（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透 析技术改进，感染并发症明显减少。
（二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒 性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目 的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。
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三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗
减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。
四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症 状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂 和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作 用。
➢炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板等
➢炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管 活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等
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临床表现
1、蛋白尿 尿蛋白定量＞150mg/d 尿蛋白定性阳性
若尿蛋白定量＞3.5g/d ，称大量蛋白尿多 见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏
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【肾脏疾病评估】
一 、病程估计：急性或慢性 二 、尿液检查：
㈠ 蛋白尿：蛋白量持续≥150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30～300mg/d
㈡ 管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、 尿液酸碱度以及尿量） 清晨尿标本
病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋 白分泌增多
分子屏障： 电荷屏障：
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2、血尿 尿沉渣红细胞＞3个/HP 血尿来源鉴别：
采用新鲜尿沉渣相差显微镜 ➢肾小球源性血尿——变形RBC血尿 ➢非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿
机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时， 受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后 通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。
环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植 预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有 待于进一步确定。
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二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。
持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。
应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及 ARB类降血压药.
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原发性肾小球疾病的临床分型
▪ 急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) ▪ 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive
glomerulonephritis) ▪ 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) ▪ 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) ▪ 肾病综合征(nephrotic syndrome)
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发病机制
免疫介导的炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾
小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细 胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和 炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性 肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产 生临床症状。
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（一）体液免疫
1.循环免疫复合物（CIC)沉积
链球菌致肾炎株
循环免疫复合物
原位免疫复合物
激活补体及各类炎症物资
肾小球炎性病变
其它因素
内皮细胞肿胀、系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏
毛百度文库血管官腔闭塞
蛋白尿、血尿、管型尿
肾小球滤过面积下降
GFR下降
氮质血症、尿毒症
球管失衡
钠水潴留、血容量增加 水肿、高血压、心力衰竭
少尿、无尿
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PASM染色 ×100 ECPGN
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病理
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HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎
在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
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病理
Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）
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脏层上皮细胞 基底膜 内皮细胞
系膜细胞
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二 、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似，
而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重 吸收。
三 、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统
非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。
肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发 病所在。
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（二）细胞免疫
细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重 要作用。
微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可 释放血管通透性因子；
急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较 多的单核细胞。
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（三）炎症反应
炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质， 炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、 激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和 制约。
尿；重者呈少尿性肾功能衰竭
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临床表现
表现 ▪ 血尿 ▪ 蛋白尿 ▪ 大量蛋白尿 ▪ 水肿 ▪ 高血压 ▪ 少尿 ▪ 严重循环充血 ▪ 氮质血症
外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体， 在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球 捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。
一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC 常是CIC的发病所在。
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2.原位免疫复合物形成
血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固 有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮 细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性 抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC， 导致肾炎。
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（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 : 白细胞：新鲜离心尿WBC≥5个/ HP 或1h新鲜尿液WBC≥40万 或12h尿中≥100万 脓 尿： 有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数>105个/ml时
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一、流行病学
发病日益减少 1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%
春秋季常见，以1、2和9、10月份多见 5-10岁多见，2岁以下少见 男：女=2：1
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四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合征
五 慢性肾衰竭综合征：任何原因导致地进行性，不可逆转的
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肾单位丧失及肾功能损害。
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【肾脏疾病防治原则 】 治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，
防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。
一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机 制及有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件， 促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理 应用。
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（三）肾移植 ： 成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分 泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应 用，肾移植存活率明显改善。
七、中西医结合治疗 “ 辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷
公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。
肾小球疾病
▪ 1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各 型的特点。
▪ 2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾 小球疾病的发病机制。
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➢肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个 重要的内分泌器官
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肾脏的结构
肾单位（nephron）是组成肾脏结 构和功能的基本单位
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四、病理
特点：弥漫性 渗出性 增生性
肾小球肾炎
大红肾
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病理
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左侧：正常 右侧：内皮（E）和系膜 （M）细胞增生，上皮下驼 峰状电子致密物（D）沉积
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病理
PASM-HE染色 ×400 正常
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㈢ 血尿： 镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC≥3个/HP 1h 尿 RBC计数≥10万 12h尿RBC计数≥50万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快
病因： ①泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药 物损伤，过敏等）
②邻近器官疾病波及本系统
③全身性疾病：出血性疾病
④功能性出血：运动性出血
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肾脏的结构-肾单位
肾小球 glomerulus 肾小体
肾小囊
肾
单 位
近端小管 曲部
直部
肾小管 tubule
细段
降支细部 升支细部
远端小管 曲部 直部
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【肾脏生理功能】
排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性
一、 肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水 压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。
一 肾病综合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或
高脂血症
二 肾炎综合征： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。
急性肾炎综合症：急起病，病程﹤一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭
慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。
三 无症状性尿异常
单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。
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肾小球疾病概述
肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血 尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病 理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双 肾肾小球的疾病。
按病因可分为
➢ 原发性：
➢ 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病 肾病
➢ 遗传性肾小球疾病：Alport综合症
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概念 一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性
弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮 肿和高血压为主要表现。
绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球 菌感染后肾炎。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎
Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN)
以舒张压↑为主 C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶—
激肽 ，前列腺素
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5、肾功能损害
急进性肾炎 部分急性肾炎 慢性肾炎、肾综
急性肾衰竭 一过性肾损害 慢性肾衰竭
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急性肾小球肾炎
（Acute glomerulonephritis）
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3、水肿 基本病理：水钠潴留
A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性
抗利尿激素
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4、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压
以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压
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▪ A组β溶血二性、链病球因菌学 ▪ 特定的“致肾炎菌株” ▪ 继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型)
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三、病理生理
v 循环免疫复合物 v 原位免疫复合物 v 链球菌神经氨酸酶
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三、病理生理