第六章 脑膜瘤

砂砾型脑膜瘤：含有大量砂粒体，细胞排列呈漩涡 型，血管内皮肿胀，玻璃样变后钙化。 混合（移行）型脑膜瘤：含有上述四种成分。 恶性脑膜瘤：生长特性、细胞形态具有恶性肿瘤的 特点，且可发生转移。 脑膜肉瘤：常位于脑组织中，边界不清，质地软脆， 瘤内常有坏死、出血及囊变。 【临床表现】 脑膜瘤生长慢，病程长。病人常常以局灶性症状如 头痛、癫痫为首发症状。颅内压增高症状可不明显。

Simpson分级 I级切除：肿瘤全切，受累硬脑膜、颅骨切除。 II级切除：肿瘤全切，受累硬脑膜电灼处理。 III级切除：肿瘤近全切，受累硬脑膜、颅骨未处理。 IV级切除：部分切除。 V级切除：活检。

（1）手术适应症 局限性生长的肿瘤，病人情况允许手术者； 复发肿瘤，病人情况允许手术； 有神经功能障碍并进行性加重者； 合并颅高压者； 合并脑积水者； 无明显手术禁忌症。
基本原则：采用显微神经外科技术，取得良好的暴 露；选择最佳的手术入路，取得良好的暴露；充分 保护脑组织、颅神经及重要血管；在保存重要神经 功能的前提下力争全切肿瘤，同时必须恢复和重建 颅底的正常生理密闭性。 麻醉：气管插管全麻，控制呼吸，控制性降压。 体位：根据肿瘤部位和手术入路选择合适的体位， 使用带头架的手术床，根据需要调整体位，利于手 术。 切口：根据肿瘤部位设计头皮切口，随着影像学和 导航技术的进步，肿瘤的术前和术中定位越来越准， 切口设计越来越准确。
颅骨CT和MRI：应同时进行平扫+增强，典型表现同 上。 脑血管造影：肿瘤临近血管受压移位，肿瘤由颅内、 外动脉供血，动脉期“抱球状”征象，静脉器“雪 球状”迟发染色。 2.鉴别诊断 胶质瘤：边界不清；转移瘤：多发，小肿瘤大水肿 现象，其他部位肿瘤病史；脑脓肿：起病急，发热， 血常规WBC高，环形强化；海绵状血管瘤：既往有 多次头痛病史，CT示出血灶或钙化；生殖细胞瘤： 常位于中线结构。
（2）Chemotherapy：恶性脑膜瘤、脑膜肉瘤可行此。 （3）激素治疗：对减慢肿瘤生长是否有效不能确定， 对复发又不宜再手术的脑膜瘤可作为姑息疗法。 【预后】 影响脑膜瘤预后的因素是多方面的：肿瘤大小、位 置、肿瘤组织学特点、手术切除程度等。
根据肿瘤部位，相应行视力视野、电测听、肌电图 及脑干诱发电位检查。 【诊断】 1.诊断依据 全身检查注意颅骨局部有无隆起。 神经系统全面查体：视乳头水肿、颅神经功能障碍、 椎体束症、共济障碍、病理征。 辅助检查: 颅骨X线片： 局限性增生或破坏，脑膜动脉沟增宽、 增多，颅骨病理性钙化。
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（2）术前准备 影像学资料，除了一般的CT扫描，对颅底脑膜瘤做 MRI +C扫描，了解肿瘤与周围组织的毗邻关系，估 计术后可能发生的神经功能损害。 血供丰富的脑膜瘤，DSA是必不可少的，或 MRA/MRV，了解肿瘤的主要供血动脉，术前可栓塞 供血动脉，减少术中出血。确定能否结扎或切除主 要静脉窦。 对病人的一般状态及主要脏器功能有充分的了解， 有合并症时及时请相关科室会诊，使病人全身情况 允许手术。与癫痫的病人，术前服用抗癫痫药物控 制癫痫。
（4）头颅MRI:T1像肿瘤与脑肿瘤灰质信号相同或稍 低，在T2像上大多为等信号或高信号，也可为混杂 信号；肿瘤边界清楚，圆形或类圆形；增强扫描肿 瘤呈均匀明显强化，病变表示更为明显，肿瘤基底 宽，附着在硬脑膜上可见“脑膜尾症”，肿瘤周围 可有不同程度的水肿带。 2.其他检查 （1）EEG：典型表现为肿瘤区出局限性低电压慢波， 癫痫病人可出现棘波或其他癫痫波。 （2）腰椎穿刺：颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高。
（1）头颅X线平片：①肿瘤区颅骨增生变厚，或骨质破坏；
②颅骨的血管压迹增多，脑膜动脉沟迂曲增宽。 （2）脑血管造影：在CT应用之前，脑血管造影是诊断脑膜瘤 的传统重要手段。随着今年DSA和超选择血管造影技术的发展， 对证实肿瘤的血管结构、肿瘤富裕血管的程度、主要血管的移 位、及肿瘤与静脉窦的关系、静脉窦的开放程度（决定术中是 否可以结扎）提供必不可少的详细资料。同时也术前栓塞供血 动脉，减少术中出血。 脑膜瘤血管造影检查显示肿瘤染色，在造影的静脉期甚至窦期 仍可见肿瘤的延迟染色；一般肿瘤接受颈外动脉、颈内动脉或 椎动脉系统的双重供血；脑膜瘤肿瘤周围血管呈包绕移位。 （3）头颅CT：CT平扫典型的脑膜瘤表现为孤立的等密度或高 密度占位病变，密度均匀，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强扫 描见肿瘤强化明显。
主要病理分型： 内皮型脑膜瘤：最常见，多见于大脑镰、蝶骨嵴和 嗅沟。肿瘤由蛛网膜上皮细胞构成。瘤细胞呈向心 性排列或条索状，瘤细胞之间血管很少，无胶原纤 维。 成纤维型脑膜瘤：由纤维母细胞和胶原纤维组成， 瘤细胞呈纵行排列，偶成栅栏状。细胞之间大量粗 大的胶原纤维，常见砂砾小体。 血管性脑膜瘤：瘤内含丰富的血管及许多血窦，蛛 网膜上皮细胞呈条索状排列，胶原纤维很少。
【治疗方法】 1.手术 手术切除是最有效的治疗手段，完全切除者可以治 愈。复发脑膜瘤的首先方法仍然是手术切除，根据 病人的症状、体征、年龄、一般情况及病变部位具 体判定。 为了减少肿瘤复发的可能性，处理彻底切除肿瘤瘤 体，还必须切除与肿瘤相关的硬脑膜（包括大脑镰） 颅骨等组织。目前用Simpson分级衡量切除程度。
及时向患者家属讲明病情，时期对肿瘤有所认识， 特别对急症和病情严重者仔细交代，取得对可能发 生的病情突变的充分理解。术前向家属交代目前这 种疾病的治疗方法和适合该病人的治疗选择，强调 手术危险性及可能并发症。 特殊处理：入院时合并脑积水颅高压者应剃头，做 好随时行脑室穿刺的准备。吞咽障碍进食困难者留 置胃管以改善营养，纠正电解质紊乱，呼吸困难者 做好急救和气切准备。生活不能自理的做好护理工 作。 （3）术中处理
无论是否气管切开，如果病人痰多粘稠，应采取雾 化吸入、翻身拍背、协助排痰等措施，确保呼吸道 通畅。术后必要时留置胃管鼻饲饮食。 出院时交代注意事项，术后随访并定期复查MRI。 2.其他治疗 （1）Radiation-therapy 不能全切的脑膜瘤和少数恶 性脑膜瘤，手术切除后放疗。放疗对恶性脑瘤瘤和 血管外皮型脑膜瘤有一定的疗效。 肿瘤D<3cm，且不与颅神经和其他重要结构毗邻时， 可选择立体定向放射外科治疗如γ刀、X刀等。
手术显微镜的应用：术中显微镜下分离肿瘤，最大 程度上保护脑组织及重要的血管、神经，尽量切除 被侵蚀的硬脑膜，管路是使用人工或自身组织修补。 （4）术后处理： 最好到ICU病房监护，术后控制颅内压、抗炎、抗癫 痫治疗，预防脑脊液漏，必要时行脑室外引流。 密切观察可能出现的并发症，对出现的并发症，加 权护理，采取对症治疗。待病人完全清醒，呼吸平 稳，咳嗽反射好时再拔气管插管，必要时行气管切 开术；如呼吸不规律、潮气量不足应用呼吸机辅助 呼吸。
3.发病机制 脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异 有关。有多种因素参与脑膜瘤的发生：颅脑损伤、 反射性照射、病毒感染等。这些因素可能使细胞染 色体突变或细胞分裂速度增快，改变人的染色体。 细胞分子生物学研究证实脑膜瘤的染色体异常最常 见的是在22对染色体上缺乏一个基因片段。 4.临床病理、生理 脑膜瘤在脑外生长，与脑组织边界清楚，包膜完整， 可对脑构成压迫，有时可使其临近的颅骨受侵增厚 或变薄。脑膜瘤生长缓慢，病程长，多为良性。
第六章 脑膜瘤
【概论】 1.定义 脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，大部分来自蛛网膜细 胞，也可能来自硬脑膜成纤维细胞和软脑膜细胞。脑膜瘤可以 发生在任何含有蛛网膜成分的地方，如脑室内脑膜瘤来自于脑 室脉络丛内残余蛛网膜细胞。 2.流行病学 脑膜瘤的人群发生率为2/10万。脑膜瘤占颅内原发肿瘤的14.3%19%，仅次于胶质瘤的发生率，居第二位。女性多发，女：男 =2:1。多发于成人，高发年龄为40-50岁。多发神经纤维瘤病病 人易发生脑膜瘤。 脑膜瘤的常见发生部位有：大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁蝶 骨嵴、鞍区、筛板、海绵窦、桥小脑角、小脑幕、侧脑室、斜 坡、枕大孔等。
许多病人仅有轻微头痛，甚至经CT扫描偶然发现。 肿瘤因部位不同，可以有视力、视野、嗅觉、言语、 听觉、肢体运动等功能障碍及精神症状等不同的表 现。 凸面脑膜瘤常以癫痫和进行偏瘫为首发表现。额部 或顶部脑膜瘤可多见局限性癫痫，临近颅骨脑膜瘤 常可造成颅骨受压变薄，或者骨质破坏。而颅底脑 膜瘤典型表现为颅神经功能障碍。 【相关检查】 1.影像学检查