临床检验分析前的质量控制

2、采样量 合适的采样量是检验质量的保证。
（1）如采样量过少：
无法对有疑问的结果 进行必要的复查
对于初筛阳性的标本 无法进行确证试验
不能满足检验要求
无法进行标本溯源 和回顾性分析
采样量过少导致部分 试验阳性率较低
无法进行实验室间的 比对
（2）部分试验则要求采样量十分准确
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精液常规分析时，精液量是重要的检测指标 之一
2、脂血
脂血通常由于进食和高脂血症所引起，前 者引起血脂、 TP 等指标假性增高，可使
电解质、部分代谢产物浓度下降。另外，
由于血清或血浆浑浊，干扰了其他检验项 目的比色。
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• 3、黄疸 由于血清总胆红素增高，常会干扰许多
指标的比色测定，如血糖、胆红素、肌酐（Jaffe 法)等，使得这些物质的测定结果假性降低； • 4、巨酶 免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶，他 几乎存在于所有的诊断酶中，这种酶可以提高酶 的半衰期，从而导致酶的活性增高。
晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定，受饮食、体力 活动、生理活动等的影响较小、易于发现和观察病理情况， 而且重复性较好； • （2）随时或急诊标本：主要用于体内代谢比较稳定或 受体内因素干扰少的物质的检测，或者是急诊、抢救患者 必须要做的检测； • （3）特殊采样时间：如细菌培养、心肌肌钙、药物浓 度检测等等。
• 2、对不合格标本的处理
• 及时与送检部门相关人员联系，建议其重新核实
或重新取样； • 对特殊标本或再次取样确有困难则与临床医生联 系、协商进行部分内容的检验，但须在检验报告 上注明标本不合格的原因，及“检验结果仅作参 考”。
标本溶血
脂血标本
正常标本外观
（四）标本的传送
• 采集标本后，应尽量减少运输和储存时间，及时
处理与检验。
•
（1）专人 在标本传送过程中切忌让患者自己送样； • （2）专业 对负责传送的人员，应对其进行业务培训， 内容至少包括各种检验标本的来源，标本传送的要求，标 本采集合格与否的判断，送检标本的生物危害性及其防护； • （3）传送原则 传送时间越短，温度越低（部分标本除 外），标本运送过程中应密闭、防震、防漏、防污染。 • （4）记录 收到标本的日期和时间、送检人、接收人。
*根据卫生行业标准WS/T225-2002《临床化学检验 血液标本的收集与处理》中规定。
标本采集顺序（红头管应首先采集）
注意原则
• 1、应该是无菌要求优先考虑，所以血培养采血应该最先采。因为血
培养标本的采集要求严格无菌，并且注意避免外界因素的污染，而各 种真空采血管并不是严格无菌的，如果先将血液采集到真空采血管中， 针头存在被污染的风险，再采集血培养的标本时就可能将标本污染， 从而影响血培养结果。
• 分析前变量因素是指样本分析之前，所有对患者
及标本产生影响检验结果的因素。分析前变量因 素又分为体内因素和体外因素。体内因素包括生 理变异如年龄、性别、月经周期等，也包括禁食、 进食、酗酒、吸烟、茶水、咖啡以及药物等影响 患者体内代谢物对分析方法产生干扰的变量。体 外因素则指标本采集、运输、处理与储存等过程 中的干扰因素，如标本采集时患者体位、压脉时 间、容器材料、容器污染、抗凝剂与防腐剂、稳 定剂、样本采集方法、标本量与标本状态，标本 密封与运输条件、标本自离体到运输至实验室时 间，标本储存条件等。
5、多管血液标本采集顺序
• 一次采血、多管血液的分配顺序：
（1）使用玻璃采血管，多管采集血液标本的顺序： 血培养管、无抗凝剂血清管、枸橼酸钠抗凝管、其 他抗凝管； （2）使用塑料采血管顺序：血培养管，无添加管、 枸橼酸钠抗凝管（蓝色）、枸橼酸钠抗凝管（黑 色）、加或未加分离胶的肝素管（绿色）、EDTA 抗凝管（紫色）、加葡萄糖分解抑制剂管（灰色）。
（三）抗凝剂及添加剂的选择
• 1、CBC推荐EDTA-2K，在1~4小时内可保持血
细胞体积不变，如延长时间过长，可使中性粒细 胞颗粒消失，所以要及时制作血涂片； • 2、凝血项目检查常用枸橼酸钠，可使V因子稳定， 抗凝剂的浓度与全血比例对APTT有一定影响； • 3、巍氏法血沉测定推荐采用109mmol/L枸橼酸 钠，后者与全血应严格按1:4比例，抗凝剂多或 血液少则血沉加速，反之，则血沉慢； • 4、急诊生化项目推荐用肝素锂抗凝，可快速分离 血浆且不影响酶和电解质测定。
B
24小时尿蛋白、肌酐与肌酸、17-羟内固醇与 17-酮内固醇分析时，尿量必须准确
C
凝血标本、血沉标本采样量须在标本刻度处
3、标本采集时的注意事项
• （1）采集具有代表性的标本； • （2）抗凝剂的正确使用：抗凝剂对检验结果有一
定的影响，常用抗凝剂有EDTA-2K、草酸钠、枸 橼酸钠、肝素等，应根据实验要求选择合适的抗 凝剂，且在标本采集时保证抗凝剂与血样的比例 准确； • （3）避免溶血与容器污染； • （4）防止过失性采样：输液过程中采集血样，对 电解质、血糖等测定影响较大。
4、采血方式对检测结果的影响
• （1）体位 从仰卧变为直立或坐姿时，由于有效滤过压上升，水及小
分子物质从血管内转移到组织间隙，血浆容量可减少约12%，小分 子物质，如血糖、激素、药物、部分代谢产物的游离成分受体位影响 不大，血管内不能滤过的大分子物质浓度则升高，如直立位时，ALT 升高明显，RBC、WBC、Hb、HCT、ALP、TP等也有一定程度升高； • （2）压脉带的影响 压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变， 如AST、TP、Fe、Ca、K、乳酸等； • （3）输液的影响 应尽可能避免在输液过程中采血，尤其不能在输液 的肢体采血。一般情况下，输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解 质的病人应在输液结束后1小时后采血，而输入脂肪乳剂的病人应该 在8小时后采血； • （4）采血部位 不同部位的血液成分有一定差异，如动脉血、毛细血 管血、静脉血中的氧含量依次升高，二氧化碳依次下降（肺循环除 外），输液处的静脉血中的相关离子、Glu或药物浓度高于其他部位。
•
• （1）新生儿 RBC 与Hb比成人高、肝中缺乏葡萄糖醛酸 • • • • •
转移酶，血清中总胆红素和非结合胆红素水平增加等； （2）儿童 由于骨骼生长及发育快，成骨细胞活力强， 分泌的ALP高于健康成人的三倍左右，18岁后降至成人水 平； （3）老年人 激素水平、血细胞计数血脂等与健康成人 有差距。 4、性别 与肌肉质量、内分泌、器官特异性差异有关。 5、妊娠 妊娠期间，平均血容量增加2600~3900mL， 导致血液稀释血液成分浓度波动，尤其是部分微量元素等 的波动较大。 6、人种 因种族间存在遗传特性和生活习性的不同，某些 生理和病理指标，有种族差异。
• （四）海拔高度 如RBC、Hb、CRP会随着海拔高度增高
• （五）患者准备的控制要点 • 1、做好解释工作 ； • 2、避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等影响； • 3、尽力争取患者的配合，特别是患者自己留取的标本，
要告知留取方法和注意事项。
二、标本的采集与传送
• （一）标本的采集 • 1、采集时间 • （1）空腹标本：一般是指空腹8小时后采集的标本。清
一、患者的准备
• （一）生物学因素 • 1、生物周期 • （1）昼夜节律：如血清促肾上腺皮质激素、皮质醇、
生长激素、白细胞计数等。时间节律变化影响最大的检验 项目是激素类，因此，这些项目需要规定统一采集标本时 间； • （2）月经周期：月经周期的三个阶段（月经期、卵泡 期、黄体期）部分激素水平有明显差异； • 2、情绪 精神紧张和情绪激动影响神经-内分泌系统， 可使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高。 • 3、年龄 很多检验结果在不同的年龄段存在差异，临床 实验室应根据不同的年龄段，设定参考区间加以区别，以 消除影响。
（五）不合格标本的拒收标准及处理方法
• 1、标本拒收标准 • （1）标本标签信息与检验申请单不一致； • （2）标本量不准确，标本量太少不足以完成检
• • • •
验目的所要求的检测，未按规定要求留取标本， 凝血检验标本量过多或太少； （3）抗凝标本凝固； （4）标本容器破损、标本流失或受污染； （5）溶血和脂血标本； （6）采集时间或接收时间超出规定时间等。
临床检验分析前的质量控制
• 分析前质量控制是全面质量控制的前提。分析前过程是
指临床医生提出检验申请医嘱开始，到实验室收到标本 这一阶段。其步骤包括检验申请，患者准备，原始样品 采集、运送到实验室并在实验室内传递。 • 分析前过程大部分在实验室以外由临床医生、护士、护 理人员以及受检者本人等完成。检验人员很难完成控制， 所以分析前质量管理是最容易出现问题、潜在因素最多 的环节。经过统计，在临床不满意的检验结果中，大部 分因检验标本不合格所致。
• 2、有添加剂的不能污染无添加剂的，所以无添加剂的真空管排在其
他含添加剂的管子前面。
• 3、含添加剂的也要区分，添加剂成分对其他试验影响大的排在后面，
其顺序为不能影响后面的实验，凝血功能检测要求较高，故蓝头管排 在前面。另外有文献报道，如果第一管用于凝血功能检测会对实验造 成影响，有报告影响不大，CLSI标准对此要求也是改来改去，一会 说要弃去第一管用第二管做凝血功能实验，一会又说可以用第一管做。 所以最好是用第二管做凝血实验。
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（二）标本状态对检验结果的影响
1、溶血 血细胞成分释放到细胞外成为溶血。常因血细胞离心后，上清液出现
浅或深的红色，是因Hb释放，称为显性溶血。 （1）血细胞成分的释放，使血清或血浆中被测物水平增高，如K、P、酶等； （2）干扰测定方法； （3）可使RBC 释放过氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者对ELISA 测定方法影响 较大，后者干扰CK的测定。 *常规条件下，溶血可作为标本拒收的标准。
（二）生活习性 A B C D E 饮食 饥饿 运动 吸烟 饮酒 饮茶和咖啡 成瘾性药物
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• （三）季节变化 如夏天由于人们所受光照时间延长，25
羟基维生素D3浓度比冬天高；T4、T3、TSH、TC等在冬 季较高，TG水平较低。 而增高，而血浆肾素、血清转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及 肌酐清除率则随着海拔高度增高而降低。