痛风与高尿酸血症诊治进展
痛风与高尿酸血症的研究进展
基因 → mRNA→ 蛋白质→ 小分子 →人体
→ 细胞
→ 器官
Disease or not disease
Only G ～ Φ is stable.
拓展了表型的概念
医学ppt
30
Urate
HDL-chol
早期研究结果显示，基因组改变可影响医尿学酸pp水t 平
31
Nat Genet. 2010 42:210-5
年度 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2008
2009
心肌梗死 风湿性关节炎 心肌梗死 风湿性关节炎，骨性关节炎 心肌梗死 骨性关节炎，脑梗死
疾病/性状
风湿性关节炎，糖尿病，骨性关节炎，川崎病，胃癌，直肠癌
心肌梗死，溃疡性结肠炎，乙肝
文章数量 1 2 1 3 1 2
6
3
2010 类风关，糖尿病，血液检验，子宫内膜异位，前列腺癌，瘢痕瘤，肺癌
1
2
II
1
2
3
45
III
1
2
IV
12
34
56
V
12
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
VI
1 2 34 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
D16S401 D16S3133
D16S537
D16S3116 D16S3131
-4
-3
-2
尿调节素基因
-1
0
1
通过定位克隆，找出致病位点
2
高尿酸血症与痛风的诊治进展
饮酒
过度疲劳
创伤
受凉
药物
高嘌呤饮食
手术（术后3～5天） 放疗
2021/7/22
.
14
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.
15
间歇发作期
• 两次发作之间的静止期
• 大多数患者初次发作后1-2年内复发
• 随着病情进展，发作次数增多、症状
持续时间延长、受累关节增多。
• 间歇期长短差异很大，随着病情的进
展间歇期逐渐缩短
• 继发性痛风：继发于其他疾病，比如
肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、
化疗等原因引起临床表现
•
•
•
•
无症状高尿酸血症
急性发作期
间歇发作期
慢性痛风石病变期
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.
11
无症状高尿酸血症
• 高尿酸血症持续存在而无症状
• 5%—12%高尿酸血症发展为痛风
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解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。
• 研究显示：血尿酸>360μmol/L与痛风发作有显著相
关性，血尿酸水平越高，痛风的复发率也越高。将
血尿酸控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解
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.
22
高尿酸血症的治疗
• 一般治疗
• 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性
及心血管危险因素
• 痛风的治疗路径
于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平
达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月
）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和
调脂药物联合使用没有药物相互影响。
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.
42
• 用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日
高尿酸血症和痛风诊治进展
雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀
年龄:多>40岁, 女性几乎都在绝经后发生
阐述痛风
-发病情况
17％的冠心病者有高尿酸血症, 高尿酸血症是冠心 病的危险因素；
25-50%的痛风者有高血压,12-20%高血压者患痛风；
0.1-50%的痛风有糖尿病；
75-84%的痛风者有高血脂。
阐述痛风
48-78%的痛风者肥胖 青年时期肥胖是发生痛风的危险因素
85% 单关节起病 , 以第一跖趾关节首发占 60-78%, 整个病程
90％只累及1个关节,反复发作可多关节； 其它累及最多关节依次为: 足跗跖关节（11.7％）,掌指、
指间关节8.9%,踝（8.7％）,膝（3.9％）, 腕（2.8％）等；
很少累及中轴关节及髋、肩关节
诊断痛风
局部温度较低
--第一跖趾关节炎好发原因
--痛风性肾病
皮质
髓质
期进一步累及肾小球
右图 : 肾小管和肾间质中大量
尿酸盐沉积
诊断痛风
常见于中年以上男性,起病隐袭
临床表现
--痛风性肾病
早期 : 腰痛 , 轻度浮肿 , 水肿 , 血压中度高 , 夜尿多 , 尿比 重低和轻度蛋白尿(47.6-100％) 晚期: 肾功能衰竭
右图: 充满晶体的部分 为炎性肉芽肿包绕,肾 小管肥大,间质炎和纤 维化
诊断痛风
性别比例不悬殊
痛风石出现频率较高
--老年痛风的特点
受累关节较多,上肢关节受累较多,并可影响到上 肢关节,有1/4的女性患者以双手关节受累起病 急性发作少,而慢性发作较多 常见的诱发因素是因高血压或充血心衰而长期用 利尿剂,服小剂量阿司匹林,肾功能不全或饮酒
痛风与高尿酸血症诊治进展
促尿酸排泄药物
• 笨溴马隆、丙璜舒等 • 作用较弱 • 注意水化和碱化尿液 • GRF有影响：年龄<60,GRF>80 • 无肾结石 • 药物相互作用：阿司匹林<80mg/d • 24小时尿酸排泄<900mg
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢
• 急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑 存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结 晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并 化脓性关节炎。
• 应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥 胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史， 家族史及生活习惯等。
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
伴发病
• 高脂血症 • 高血压 • 心脑血管疾病：冠心病、脑梗塞 • 糖尿病 • 高脂血症等
血尿酸水平与伴发的疾病
100
80
60.1 60
40
21 20
31.2
28.3
21.7
0 单纯HUA
高血压 高血脂 糖尿病
肥胖
（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）
• 痛风前期（无症状高尿酸血症期） • 急性期（痛风） • 慢性期
痛风
• 尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征
－ 关节：急性炎症反应 － 软组织（如软骨）：无炎症反应
• 血尿酸急剧波动
– 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐； – 血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结
晶。
• 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子 和水解酶→炎症→急性发作。
治疗痛风和高尿酸血症药物的研究进展
治疗痛风和高尿酸血症药物的研究进展一、概览痛风和高尿酸血症作为当代社会常见的代谢性疾病，其发病率逐年上升，已对广大患者的生活质量产生了严重影响。
这两种疾病不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能导致一系列严重的并发症，如心血管疾病、肾脏疾病等。
研发有效治疗痛风和高尿酸血症的药物显得尤为重要。
随着医学研究的深入和技术的不断进步，治疗痛风和高尿酸血症的药物研究取得了显著的进展。
这些进展主要体现在新药研发、药物作用机制、临床试验等多个方面。
新型药物的涌现为痛风和高尿酸血症的治疗提供了更多的选择，如新型尿酸合成抑制剂、促尿酸排泄药物等；另一方面，对药物作用机制的深入了解为药物设计和优化提供了重要的理论基础，使得药物的疗效和安全性得到了进一步提升。
随着临床试验的广泛开展，越来越多的药物被证实对痛风和高尿酸血症具有显著的治疗效果。
这些药物的研发和应用不仅为患者带来了新的治疗希望，也为临床医生提供了更多的治疗选择。
尽管治疗痛风和高尿酸血症的药物研究取得了显著的进展，但仍存在一些挑战和问题。
部分药物存在不良反应和耐药性等问题，需要进一步优化和改进。
针对不同患者群体的个性化治疗方案也是未来研究的重要方向。
治疗痛风和高尿酸血症药物的研究进展迅速，但仍需继续努力。
我们期待更多的创新药物和技术能够应用于这一领域，为痛风和高尿酸血症患者带来更好的治疗效果和生活质量。
1. 痛风和高尿酸血症的定义及流行病学特征痛风和高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱导致的疾病，其临床表现主要为高尿酸血症及其引发的系列症状。
高尿酸血症是指血清尿酸盐浓度异常升高，当血尿酸水平超过一定阈值（通常为360或420微摩尔每升）时，即可定义为高尿酸血症。
而痛风则是在高尿酸血症的基础上，尿酸盐结晶在关节、软骨、滑膜、肌腱及肾脏等处沉积，引发急性或慢性炎症反应，表现为反复发作的痛风性关节炎、痛风石沉积、关节畸形以及肾损害等。
流行病学特征方面，痛风和高尿酸血症的患病率受多种因素影响，包括饮食习惯、生活方式、遗传因素以及当地经济和医学水平等。
痛风与高尿酸血症的进展
・讲!!座・痛风与高尿酸血症的进展张忠辉（第三军医大学西南医院内分泌科，重庆"###$%）!!中图分类号：&’%()*文献标识码：+文章编号：,*-,.%$"%（/##-）,#.(%’.#$!!随着人们饮食结构改变，肥胖人群增多，痛风的发病率日益增高。
痛风目前尚无法根治，可导致许多并发症，临床治疗困难。
本文就诊治中应把握的关键问题和某些进展作扼要介绍。
痛风（0123）是体内慢性嘌呤代谢障碍引起的疾病。
主要是由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄减少，尿酸在体内沉积，引起的病理生理改变。
表现为高尿酸血症，反复发作痛风性急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，常伴尿路结石，严重者呈关节畸形及功能障碍。
仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不定义为痛风。
目前，我国痛风患病率在一般人群达#)%"4，约有,/##万人；其中(’4为男性患者；男女之比约为/#5,。
我国高尿酸血症者约有,)/亿（约占总人口的,#4）；高发年龄男性为’#6’(岁，女性于绝经期后（雌激素有促尿酸排泄作用）。
’46,/4的高尿酸血症患者会发展为痛风。
!"病因和发病机制的进展痛风大多原因未明，,4已查明先天性酶缺陷。
现发现先天缺陷有以下两种类型：（,）多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症；（/）酶及代谢缺陷，为7染色体显性遗传，如,.焦磷酸.’.核糖焦磷酸（8&88）合成酶活性增强，次黄嘌呤.鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（9:8&;）缺陷症，均可使嘌呤合成增加，导致尿酸生成增加。
!)!!尿酸代谢与清除!)!)!!尿酸代谢!人体有/个来源：（,）内源性：由体内氨基酸、核苷酸及小分子化合物合成尿酸或核酸分解代谢产生尿酸，约占体内总尿酸的%#4。
（/）外源性：从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来，约占体内总尿酸/#4。
内源性代谢紊乱较外源性因素更重要。
湿-痛风与高尿酸血症临床诊治进展
血尿酸目标值
控制血尿酸< 360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在< 300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及
肾损害
降尿酸药物
种类
促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒
适用于
肾功正常或轻度受损 尿尿酸＜600mg/24h 无肾石
痛风与高尿酸血症临床诊治进展
• 背景与流行病学
提纲
• 痛风与高尿酸血症的定义
• 临床表现
• 辅助检查
• 痛风诊断
• 治疗方案及原则
痛风的发病率呈逐年上升趋势
16.00% 12.00%
8.00%
中国高尿酸血症与痛风发病率
10.10%
13.30%
2%
1.33%
1%
1%
高尿酸血症 痛风
发病率
4.00% 0.00%
过度疲劳 受凉 药物 放疗
痛风性关节炎临床特点
• 反复发作逐渐影响多个关节 • 大关节受累时可有关节积液 • 最终造成关节畸形
痛风间歇发作期
• 痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症 状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风 发作。
• 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短
血尿酸水平降到正常即可
痛风的治疗目的： ■ 血尿酸维持在理想目标值：300-360μmol/L（56mg/dl） ■ 预防下一次的急性发作 ■ 防治痛风结石形成 ■ 保护肾功能
过分依赖严格的饮食控制
高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素， • 严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸
痛风及高尿酸血症的诊治进展-精品医学课件
--- 糖皮质激素 强的松0.5mg/(kg·d)足量服用3~5天后逐渐减量7~10天后停药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要 • 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底
• 不要改变降尿酸药物治疗方案， “不加不停”
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
最终治疗目标
有痛风， 开始治疗
有心血管危险因素或 心血管疾病或代谢性
Khanna D,et al. Arthritis Care Res,2012,64(10):1431-46
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶解。“ 尿酸持续达标”是痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
4.痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24 h内）进行抗炎止痛 治疗（2B)
5 痛风急性发作期，推荐首先用NSAIDs缓解症状(1B)；
2016中国痛风诊疗指南（2）
6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使 用低剂量秋水仙碱(2B)；
7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性 与NSAIDs类似(2B)；
疾病，开始治疗
5
6
7
8
9
初级治疗目标
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共
识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期
单位：mg/dl
所有对象 开始治疗
降尿酸治疗
降尿酸药物的使用原则：
• 小剂量开始，逐渐加大剂量 • 根据血尿酸水平调整剂量 • 开始降尿酸治疗时，须同时预防性使用秋水仙碱
（0.5-1mg/d,6个月）或低剂量NSAIDs • 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾
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痛风
• 尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征
－ 关节：急性炎症反应 － 软组织（如软骨）：无炎症反应
• 血尿酸急剧波动
– 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐； – 血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结
晶。
• 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子 和水解酶→炎症→急性发作。
• 单体尿酸钠结晶沉积
痛风患者饮食及生活方式推荐
肥胖病人应减重，达 到BMI的正常范围
饮食指南
保持健康的饮食习惯 完全禁食
限制摄入
鼓励食用
戒烟 运动
多饮水
嘌呤含量高的动物内 脏
高糖饮料
过量饮酒（急性痛风 关
第一次发作与二次发作的间隔
1y
62%
1-2y
16%
2-5y
11%
5-10y
6%
10y内无发 5% 作
• 痛风前期（无症状高尿酸血症期） • 急性期（痛风） • 慢性期
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
慢性期（约10年）
• 痛风石形成 • 临床症状不完全缓解
高尿酸血症的危害
• 痛风（1/5） • 高尿酸血症肾病 • 伴发疾病
尿酸水平
>9.0 7.0–8.9
<7.0
痛风发病率
8.0 % 0.5 % 0.1 %
高尿酸血症和痛风的发生率关系
高尿酸血症肾病
慢性高尿酸血症肾病：蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多和尿比重 下降，氮质血症，尿毒症。
急性高尿酸肾病（短期内血尿酸浓度迅速增高）：尿中有结晶、 血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。
• 急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑 存在化脓性关节液培养，明确是否合并 化脓性关节炎。
• 应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥 胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史， 家族史及生活习惯等。
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
Dr. J Rogers 1500 B. C.
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
血尿酸: 人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物
高尿酸血症
• 血中的饱和浓度：男：>416μmol/L (7.0mg/dl) 女：>357μmol/L(6.0mg/dl)
• 生理功能不明 • 临床检测的是空腹血尿酸水平
• 急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、 6-12h达到最高峰。
• 关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛 风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单 纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。
• 高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之， 一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。
痛风诊断
具备以下三项者亦可确诊
– 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 – 持续的高尿酸血症 – 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）
痛风诊断的一些问题
• 多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体 • 关节内找到晶体，但无痛风急性发作 • 痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有服用
利尿剂或NSAIDs者）
－ 痛风发作 － 痛风石 － 痛风肾病
• 尿酸结晶沉积 － 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全
血尿酸、高尿酸血症、痛风 临床表现和诊断 治疗现状和进展
• 痛风前期（无症状高尿酸血症期） • 急性期（痛风） • 慢性期
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石。
高尿酸血症肾病的病理
晶体主要在集合管和肾间质沉积 以结晶为核心，周围白细胞、巨嗜细胞及
纤维组织包裹，可见多核巨细胞 长期患者，可伴发肾小球硬化、动脉硬化
高尿酸血症肾病的预后
血尿酸控制良好： 肾功能继续恶化者占16%
血尿酸未控制： 肾功能继续恶化者高达47%
伴发病
• 高脂血症 • 高血压 • 心脑血管疾病：冠心病、脑梗塞 • 糖尿病 • 高脂血症等
血尿酸水平与伴发的疾病
100
80
60.1 60
40
21 20
31.2
28.3
21.7
0 单纯HUA
高血压 高血脂 糖尿病
肥胖
（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）
• 痛风前期（无症状高尿酸血症期） • 急性期（痛风） • 慢性期
• 教育和基础治疗 • 急性期（痛风）治疗 • 预防发作 • 控制血尿酸水平 • 伴发病的防治
• 疾病教育 • 控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要） • 改变饮食习惯：限制“红肉”、酗酒和高嘌呤饮食
等 • 避免劳累、创伤等 • 药物：噻嗪类利尿剂、CyA等 • VitC （500 mg/d) • 多饮水 • 碱化尿液
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病， 约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
• 60％－70％首发于拇趾跖关 节，反复发作逐渐影响多个 关节
• 大关节受累时可有关节积液 • 最终造成关节畸形 • 夜间或清晨，通常在几小时
内达到顶峰，常不能被触及， 皮肤发红发亮，并会导致脱 屑
– 足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 – 持续数天，可自行缓解 – 间歇期无明显症状
诊断
具备以下三项中一项者可以确诊 ① 关节液有尿酸盐结晶 ② 痛风石 ③ 典型的临床表现
Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900
痛风的ACR诊断标准
• 1次以上急性关节炎发作 • 炎症表现在1日内达高峰 • 单关节炎 • 关节发红 • 第一跖趾关节肿痛 • 累及第一跖趾关节的单侧发作 • 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 • 高尿酸血症 • X线，关节内不对称性肿胀 • X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂 • 关节液无菌生长
实验室检查
• 血尿酸：>420mol/l（不能作为诊断痛风的主要依据） － 40％急性痛风患者血尿酸正常 － 10％成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常
• 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 － 1/5 CPPD有双折射 － 所有的磷酸盐有双折射 － 做培养
X线检查
• 软组织肿胀 • 关节软骨缘破坏 • 骨质凿蚀样缺损 • 骨髓内痛风石沉积