GSP认证申请书及GSP认证相关表格全套
gsp申请书
一、申请单位基本信息单位名称：XXX药店法定代表人：XXX注册地址：XXX市XXX区XXX路XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***********二、申请事项根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》以及《药品经营质量管理规范》（以下简称“GSP”）的相关规定，我单位特申请GSP认证，以进一步提高药品经营质量管理水平，确保人民群众用药安全。
三、企业基本情况1. 成立时间：我单位成立于XXXX年XX月，于XXXX年XX月取得《药品经营许可证》。
2. 经营范围：我单位主要经营中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品等，经营品种达XXX余种。
3. 经营规模：我单位为小型药品零售企业，拥有营业面积XXX平方米，仓库面积XXX平方米。
4. 人员情况：我单位现有员工XXX名，其中药学技术人员XXX名，高中以上学历人员XXX名。
5. 组织架构：我单位设有经理、副经理、质管员、采购员、养护员等岗位，各部门职责明确，分工协作。
6. 经营理念：我单位始终坚持“质量第一，客户至上”的经营理念，以诚信为本，为消费者提供优质、安全的药品。
四、GSP实施情况1. 质量管理体系：我单位已建立完善的质量管理体系，明确各部门职责，确保药品经营全过程符合GSP要求。
2. 药品质量管理：我单位严格执行药品采购、验收、储存、养护、销售、售后服务等环节的规范操作，确保药品质量。
3. 设施设备：我单位配备有符合GSP要求的仓库、营业场所、养护设备等，并定期进行维护保养。
4. 人员培训：我单位定期对员工进行GSP知识培训，提高员工的质量意识，确保员工具备相应的专业技能。
5. 自查与整改：我单位定期开展GSP自查，对发现的问题及时进行整改，确保GSP的有效实施。
五、申请理由为确保人民群众用药安全，提高我单位药品经营质量管理水平，特申请GSP认证。
我单位将严格按照GSP要求，持续改进，为消费者提供更加优质、安全的药品服务。
GSP认证申请资料范本
* * * 药店药品经营质量管理规范认证申报材料（申报时间：年月日）***药店药品GSP认证申请材料目录1、药品经营质量管理规范认证申请书………………………1-32、GSP认证申报资料初审表 (4)3、《药品经营许可证》正副本、营业执照复印件…………5-84、实施GSP情况的自查报告………………………………5、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员情况表………6、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员相关证件复印件7、企业经营设施设备情况表…………………………………8、企业质量管理制度目录……………………………………9、企业质量管理组织机构职能框图…………………………10、企业经营场所地理位置图…………………………………11、企业经营场所平面布局图…………………………………12、房屋产权证明（购房协议、租赁合同）………………13、企业无违反药品管理法律法规证明……………………14、企业申报资料真实性自我保证声明………………………受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人学历/药学技术资格企业负责人学历/药学技术资格质量负责人学历/药学技术资格联系人电话企业基本情况旗县区级食品药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）市级食品药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市级食品药品监督管理部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业法定代表人（负责人）和质量管理人员情况表四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表五、企业药品经营质量管理制度目录（制度、岗位职责、程序、操作规程）六、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图七、企业经营场所和仓库的地理位置图及平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由旗县区药监局受理部门，根据审查结果填写。
药品批发企业gsp认证申请书6篇
药品批发企业gsp认证申请书6篇第1篇示例：药品批发企业GSP认证申请书尊敬的GSP认证相关部门：我们是一家专注于药品批发的企业，致力于为客户提供优质、安全的药品产品。
在市场竞争日益激烈的情况下，我们深知药品质量和安全的重要性，因此决定申请GSP认证，以进一步提升我们的管理水平和服务质量。
我们的企业成立于XX年，经过多年的发展，已经建立起了完善的采购、仓储、销售等体系。
我们严格遵守国家药品管理法规，保证药品的来源合法、质量可靠。
在药品仓储管理方面，我们严格遵守相关规定，确保药品在仓库内的贮存条件符合要求，有效避免了药品的降解和污染。
我们在药品销售环节也制定了严格的管理措施，确保售出的每一批药品都符合质量标准。
我们相信，通过GSP认证的审核和认可，将有助于提升我们企业的市场竞争力和声誉。
我们承诺将继续致力于不断改进我们的管理体系和服务质量，以满足客户的需求，保障公众的健康安全。
在此，我们真诚地申请GSP认证，希望得到您的审批和支持。
我们愿意接受GSP认证机构的审核，全力配合并改进我们的管理体系，确保符合GSP认证的要求。
谢谢！此致礼！药品批发企业代表日期：XXXX年XX月XX日第2篇示例：尊敬的GSP认证领导：您好！我们是一家专注于药品批发的企业，致力于为更多人提供优质的药品服务。
为了提高我们企业的管理水平和服务质量，我们决定申请GSP认证，以确保我们的药品批发活动符合相关的管理标准和规范要求，提升我们企业在行业内的声誉和竞争力。
我们荣幸地介绍一下我们企业的基本情况。
我们拥有一支经验丰富、专业素养高的团队，能够保证药品的质量安全和服务的专业性。
我们注重员工的培训和规范管理，确保每一位员工都具备良好的职业素养和工作技能。
我们有完善的仓储和配送体系，能够及时准确地为客户提供所需的药品服务，确保药品的质量和时效性。
我们已经做好了GSP认证所需要的各项准备工作。
我们制定了符合国家相关法规和标准的药品批发管理制度和程序，确保我们的药品批发活动符合GSP认证的要求。
GSP认证申请书
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书(药品零售连锁企业门店、药品零售企业）
企业名称：＊**＊＊＊＊(公章）
填报日期:2015年08 月24日
受理日期：年月日
西安市食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
GSP认证申报资料初审表
注:本表由初审部门根据审查结果填写.“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项"字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：＊*＊大药房(盖章）填报日期:2015年08月24日企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表填报单位：＊*大药房（盖章) 填报日期： 2015年08月24日
企业经营设施、设备情况表
填报单位:＊**大药房 (盖章）填报日期: 201 年 08 月24 日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”.
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米.
3、“营业场所及辅助、办公用房"栏目中“辅助用房”指库区中服
务性或劳保用房.
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月日。
GSP认证表格大全(内含31个)
药品购进验收记录库存药品质量养护检查记录编号：检查日期：备注：1.进库达一个季度以上的药品方列入养护之列。
2.如检查中无质量问题，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。
3.数量栏填写库存实际数量。
不合格药品报销销毁记录药品购进记录年月日药品储存记录表药品出库复核、配送记录药品质量查询、投诉、抽查情况记录库房温湿度记录表（常温库□阴凉库□冷库□）药品购进退出记录药品销后退回验收记录计量器具检定记录表制表人：年月日质量事故报告书报告单位（人）：质量管理制度执行情况检查考核记录处方药留存和处方药销售记录枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证药品缺货记录表顾客意见簿员工健康检查档案员工培训档案编号：药品质量档案表药品养护档案质量问题，应填写质量问题状况。
处理措施栏：有质量问题应填写具体处理措施，无质量问题填写“——”。
供货方档案表设施和设备及定期检查、维修、保养档案计量器具管理档案供货企业资质审批表药品资质审批表注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日药品质量信息汇总表药品质量问题查询追踪记录表近效期药品催销表药品不良反应 / 事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日。
药店零售企业GSP认证各类表格
实用标准文档药店卫生检查记录检查日期：编号：检查项目检查结果整改措施药店外部环境地面物放污染源药店内部环境地面柜台货架门窗下水道防虫、防鼠措施货位人员卫生工作服胸卡个人卫生检查人员：检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。
实用标准文档文案大全质量信息收集、分类、处理表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格有效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员：年月日有关岗位落实情况质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见：负责人：年月日经理意见：负责人：年月日处理情况：质管员：年月日实用标准文档文案大全员工健康档案编号：建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人：编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail 传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期：质量信誉实地考察结论考察人：日期：质管员意见审核结论：质管员：日期：审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方经理：日期：编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格有效期GMP证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人：日期：采购员意见签字：日期：质管员意见签字：日期：经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品购进、验收记录序号购货日期供货企业通用名称商品名称剂型规格单位生产企业合格证批准文号生产批号有效期进货数量进价进价合计采购员验收日期包装情况外观质量储存条件验收结论质量状况实收数量验收员签名备注保管员意见及签名：年月日说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
GSP认证申请书 -模板
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：XXXX医药有限公司（公章）
填报日期：XXXX年 XX月 XX 日
受理日期：年月日
国家食品药品监督管理总局制
填报说明
1、认证申请书应使用原件，一式三份，内容应当真实、准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料，应当使用A4型纸张打印．标明目录及页码并按顺序装订成册。
企业负责人和质量管理人员情况表
填报日期：XXXX年XX月XX日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业药品验收、养护人员情况表
填报日期：XXXX年XX月XX日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
附件4：
企业设施、设备情况表
填报单位：XXXX医药有限公司（公章）填报日期：XXXX年XX月XX日
说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、营业场所及辅助、办公用房“栏目中”“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
附件5：
企业负责人和药学技术人员情况表
填报日期：XXXX年XX月XX日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
药店gsp认证全套表格
药店GSP认证表格XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量方针目标检查记录表编号：XXX-GSP-JL-01 日期：年月日总经理：主管副总：质管部负责人：记录人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量文件发放、回收记录表编号：XX-GSP-JL-02记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）文件借阅、复制记录表编号：XXX-GSP-JL-03记录：XX大药房连锁有限责任公司(总部)文件修订申请记录表编号：XXX-GSP-JL-04修订申请人：年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）质量否决记录表编号：XXX-GSP-JL-05XX大药房连锁有限责任公司（总部）年质量管理风险评估记录表制表：XX大药房连锁有限责任公司(总部) 质量风险防范管控措施记录表XX大药房连锁有限责任公司（总部）内部审核实施计划档案编号：XXX-GSP-JL-08审核组组长：组员：年月1.审核目的：3.审核时间：年月日至月日首次会议时间：年月日时末次会议时间：年月日时4.现场审核期间被审核方有关人员参加下列活动：首末次会议；最高管理者或其代表及于审核有关的管理人员参加。
审核活动：按审核日程安排，被审核方相关人员必须在岗。
5.审核安排XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量管理体系内部评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-09 年月XX大药房连锁有限责任公司(总部)整改跟踪记录表档案编号：XXX-GSP-JL-10 XX整（）年号部门：质管部记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品采购记录表档案编号：XXX-GSP-JL-11 年度制单：XX大药房连锁有限责任公司(总部)药品质量验收记录表档案编号:XXX-GSP-JL-12 年月日重点养护药品品种确定记录表档案编号：XXX-GSP-JL-13 年部门：质量管理部制表：XX大药房连锁有限责任公司（总部）库存药品质量养护记录表档案编号：XXX-GSP-JL-14 年月养护员：XX大药房连锁有限责任公司（总部）出库复核记录表档案编号: XXX-GSP-JL-15 年月日XX大药房连锁有限责任公司药品配送单（随货同行单）档案编号：XX-GSP-JL-16 单据编号：本页合计小写：整单合计小写：整单合计大写：制单员：发货员：复核员：验收员：发货地址：XX市XX区XX路XX号电话：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营企业审批表档案编号：XXX-GSP-JL-18 年月日申请部门：申请人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营品种审批表档案编号：XXX-GSP-JL-19 年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品质量档案记录表档案编号：XXX-GSP-JL-20 年月日制表：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业质量体系评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-21供货单位：评审小组签名：质量负责人审核：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业评审汇总表档案编号：XXX-GSP-JL-22制表：X大药房连锁有限责任公司药品拒收记录表档案编号：XXX-GSP-JL-23XX大药房连锁有限责任公司配送退回审批记录表编号：XXX-GSP-JL-24 年月日经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品购进退货审批记录表编号：XXX-GSP-JL-25 制单日期：经手人：XX大药房连锁有限责任公司药品停售通知书档案编号：XXX-GSP-JL-26年第号各有关部门：以下药品暂停正常出库发货及销售，特此告知。
药品零售企业GSP认证申请资料
黄冈市黄州****大药房GSP认证及《药品经营许可证》换发申报资料二0一四年十月资料目录1、《药品经营质量管理规范认证》申请表；2、《药品经营许可证》申请表（如有变更事项的请附变更申请表）；3、《药品经营许可证》正副本、《GSP》、《营业执照》复印件；3、企业实施GSP情况的自查报告；4、企业有无违规经营假劣药品的情况说明；5、企业主要负责人和质量管理人员情况表；7、企业营业场所、仓储、验收设施设备情况表；8、企业质量管理体系文件目录；9、企业所属药品经营单位情况表；10、企业管理组织、机构设置与职能框图；11、企业经营场所地理位置图；12、企业经营场所与仓库平面图；14、《药品经营许可证》正副本及《GSP》证书原件；15、申请药品经营许可证承诺书。
药品经营质量管理规范认证证书申请表申请单位：黄冈市黄州****大药房(公章)填报日期：2014年10月15日受理部门：黄冈市食品药品监督管理局受理日期：年月日药品经营质量管理规范认证证书变更申请表企业名称：黄冈市黄州***大药房申请变更事项：（按实际变更事项填写）申请人：刘军填报日期：2014年10月15日《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表冷藏冷冻药品则标注“（不含冷藏冷冻药品）”。
GSP认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
黄冈市黄州***大药房实施GSP情况自查报告黄冈市黄州***大药房成立于2010年12月，位于黄州区新港大道50号，营业面积120平方米。
药店主营处方药品、非处方药品、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（含冷藏冷冻药品）。
药店现有员工6人，其中执业药师1人、药师2人，中药师1人；药店设有质管员、质量验收员、养护员、处方审核员等岗位。
本店一直以“质量第一”为宗旨，实施GSP全过程管理，按照GSP标准狠抓硬件、软件建设，已经形成适合药店发展的管理模式。
GSP
零售受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章)填报日期：年月日受理日期：年月日辽宁省食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称邮编地址仓库地址经营范围经营方式经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人/ 企业负责人职务执业药师或技术职称质量负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况GSP认证申报资料审查表审查项目审查结果一、经营许可证和营业执照复印件二、实施GSP自查报告三、企业负责人员和质量管理人员相关材料四、企业验收、养护人员相关材料五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料六、企业所属药品经营单位相关材料七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业管理组织、机构设置与职能框图九、企业经营场所和仓库平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由审查机关根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
GSP认证受理审批表受理编号：市食品药品监督管理局受理审查意见一年内有无违规经营或经销假劣药品问题违问规题经的营说或明经以销及假审劣查药结品果审查意见承办人意见：签字：年月日科(处)负责人意见：签字：年月日公章领导签字：年月日。
药品零售GSP认证表格
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收、养护、销售人员情况表
印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药店处方审核人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印附后。
（若该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
则不必另外复印）
2、零售连锁企业和批发企业下设的零售门店符合统一申报条件的须填此
表。
药品零售企业GSP认证申请书【最新范本模板】
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（零售）申请单位：福鼎市康弘药店（公章）填报日期: 2014 年 09 月 01 日受理部门：受理日期: 年月日填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、表中“药品销售额”，新开办药品零售企业为开业至申请认证时的药品销售额，申请再认证药品零售企业为为上年度的药品销售额。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书（含注册证明）或专业技术职称证书和学历的复印件。
4、认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册.5、申请换发《药品经营质量管理规范认证证书》，应附有原《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
GSP认证申报资料审查表注：“审查结果"栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样企业负责人、质量管理、驻店药师、验收、养护人员情况表填报单位(盖章)：填报日期2014 年 9 月 1 日注:1、填报本表时，请将以上人员的身份证、执业药师资格证书及注册证书、专业技术职称证书、学历证书及岗位证书复印件附后。
2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无".3、企业负责人、质量负责人应在备注栏注明。
4、质量负责人、驻店药师应附个人简历表。
企业经营场所、仓储等设施、设备情况表填报单位（盖章) 填报日期： 2014 年9 月 1 日填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项"；2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
零售企业gsp认证申报资料模板
药品经营质量管理规范
认证申报资料
申请单位：
填报日期：年月日
申报资料目录
说明：审查结果由药化流通监管科填写，根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：
填写说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专
业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录
及页码并装订成
附件：《企业经营许可证》正副本、《营业执照》GSP ffi书（再认证时附）复印件。
企业负责人、质管员、处方审核人、验收员、养护员情况表填报单位（企业名填报时间：年月曰
企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）
X X药店（盖章）
XXX X年X 月X日
附件：经营场所产权证复印件或租房合同原件
企业经营设施、设备情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2 、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3 、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房
屋。
4、“符合药品特性要求的设备”栏要填入药店设施设备以及消防设施设备情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称
和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印
件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订
成册。
附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月日
注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或
劳保用房。
附件5
企业所属药品经营单位情况表
填报单位：（盖章）填报日期: 年月
日
附
GSP认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”
或“合理缺项”字样。
GSP认证相关表格
例表目录
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品购进验收记录
例表6 进口药品验收记录
例表7 中药饮片质量验收记录
例表8 陈列药品质量检查记录
例表9 在店药品养护记录
例表10 处方药销售登记表
例表11 中药饮片装斗复核记录
例表12 近效期药品催销表
例表13 不合格药品台帐
例表14 设施设备一览表
例表15 养护设备检修维护记录
例表16 陈列/储存环境温湿度记录表
例表17 员工培训计划
例表18培训实施记录表
例表19企业员工健康检查汇总表
例表20职工健康档案
例表21药品拆零记录
首营企业审批表
编号：填表日期：
首营品种审批表编号：
注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
合格供货方档案表
编号：建档日期：
企业名称地址邮编
法定代表人质量负责人电话
营业执照编号许可证编号
生产经营范围经营方式
年销售额质量认证
情况业务联系人电话传真E-mail 主要产品依法经营
状况
综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为：
主管负责人：质量负责人：
年月日年月日
备
注
药品质量档案表
药品通用名称商品名品种类别剂型规格有效期批准文号储存条件
生产企业GMP证书号
供货联系人电话
传真E-mail
质量状况
综合评经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为：
主管负责人：质量负责人：
编号：建档日期：
药品购进验收记录
购进人员：验收员：
进口药品质量验收记录
中药饮片质量验收记录
陈列药品质量检查记录
陈列养护记录
编号：检查日期：
备注：1.进库达一个季度以上的药品方列入养护之列。
2.如检查中无质量问题，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。
3.数量栏填写库存实际数量。
处方药销售登记表
日期购药人
处方
来源处方内容
处方
医师
审方
药师
调配
人员
记录
人
备注
中药饮片装斗复核记录
近效期药品催销表
编号：填报日期：
不合格药品台帐
质量管理员：负责人：
设备设施一览表
养护设备检修维护记录编号：
药品陈列/储存环境温湿度记录表
位置：适宜温度范围～℃适宜相对湿度范围～ % 年月
记录人：
（）培训计划编号：
起草人：日期：批准人：日期：
培训实施记录表
编号：年度：
序
姓名岗位职务培训时间培训内容考核方式考核结果采取措施备注号
记录人：
（）年度企业员工健康检查汇总表编号：。