医疗保险法律制度解析

第一节 医疗保险法概述
二、医疗保险法作用
（一）保证医疗保险的顺利实施 （二）规范和调整医疗保险中的各种利益关系 （三）提高医疗卫生服务的公平性和可及性
第二节 医疗保险法的立法内容
一、医疗保险法律关系legal nexus
（一）概念
是医疗保险制度主体间的权利和义务关系，即医疗保 险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保 险受益人之间，因医疗保险费用的缴纳、支付、医疗 保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。
医疗保险涉及的主要法律关系
投保人
保险费 保险人
保险代理人 保险公证人
保险经纪人 被保险人
受益人
部分费用自付 提供服务
医疗服务机构
第三节 医疗保险立法的主要内容
一、医疗保险立法的主要内容
1.阐明医疗保险制度的目的、任务和基本原则 2.医疗保险法律制度的调整对象 3.医疗保险法律的适用范围 4.医疗保险资金的筹集范围、筹集比例和筹集方法 5.医疗津贴支付条件、标准和期限，医疗待遇的支
2000年10月至2001年1月间，白先生
因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、
买药等共计花医疗费用5.3万余元。医疗期
间，华汇公司按月给白先生发放了工资。
白先生上班后，多次要求华汇公司为他报 销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已 包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申 诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇 公司为其报销上述医疗费用。
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第一节 医疗保险法概述
medical insurance law
一、医疗保险法的概念和特征
(一）概念 调整在医疗保险中形成的各种社会关系 的法律规范的总称。
政策、法律、法规、规章
各国医疗保险立法情况
国别
最初立法时间
现行立法时间
德国 1883《疾病社会保险法》 1989年1月1日起生效《社会
法典》医疗卫生改革法
◎医疗服务
医疗保险合同标的承受人：
◎医疗保险受益人
参保人
（二）医疗保险合同的主要内容
1.服务期限 2.服务项目和质量 3.医疗服务费用的支付方式和标准 4.双方当事人的权利、义务和责任 5.违约责任
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任
一、医疗保险中的纠纷
（一）医疗保险中的行政纠纷 （二）医疗保险中的民事纠纷
1951 1952
1953 1960 1979
《中华人民共和国劳动保险条例》
《关于全国各级人民政府、党派、团体及所 属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预 防的指示》 《关于公费医疗的几项规定》
《全国农村卫生工作会议的报告》
《农村合作医疗章程（试行草案）》
我国医疗保险法的建立和发展
1998 2007 2002
案例2 医疗费用纠纷
一位急性脑出血患者，经手术脱离生 命危险，已在康复之中。其家属在患者出 院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天 出院结算时却拒不结账，其理由：住院期 间有一部分药品属医保报销范围外用药， 因医生没有告之，所以不同意支付该部分 药费。
案例3 深圳查处最大一单骗取医保案 涉案 金额超183万
（二）医疗保险中的民事纠纷
指与医疗保险并处于平等地位的各方因财产关系或人身 关系而产生的纠纷。纠纷双方在法律地位上是平行的， 在经济地位上是等价有偿的，在意思表示上自觉自愿的， 而非管理与被管理的关系。
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》
《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见》
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》
2003 《关于建立新型农村合作医疗制度意见》
一、医疗保险法的概念和特征
（二）特征
1、安全性 以实现公民的物质帮助权为宗旨 2、不对等性 权利与义务 3、强制性 4、科学技术性 5、变动性
深圳市社保局在对中联大药房2009年7月 至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发 现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、 以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保 处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用 信息与参保人实际购药情况不相符等一系列 违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达 1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额 最大的一单。
付项目、方法和比例 6.医疗保险管理机构和职责 7.医疗保险基金的管理规范和监督原则
二、医疗保险合同
insurance contract
medical
（一）医疗保险合同概念
指保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的 疾病治疗待遇签订的协议。
医疗保险合同主体（当事人）： ◎保险人
医疗服务机构
医疗保险合同的标的：
英国 1911《全国保险法》
1989
1948《国家卫生服务法》
日本 1922《健康保险》1938 1922《健康保险》1958《国
《国民健康保险》
民健康保险》（1968、1973
年进一步修订）
美国 1935《社会保险法》
1973《健康维护组织法》
新加 1955《中央公积金法》 坡
古巴 1934
我国医疗保险法的建立和发展
一、医疗保险法律关系legal nexus
（二）类型
▼1.公共医疗保险法律关系 国家机构 公民
（国家医疗保险或基本医疗保险）
▼ 2.个人账户医疗保险法律关系 雇主 雇员
▼ 3.商业医疗保险法律关系
保险人 投保人 被投保人 受益人 医疗服务机构
二、医疗保险法律关系的构成
主体
医疗保险法律关系 内容
客体
医疗保险法律制度解析
• 本章内容：
• 掌握医疗保险法律的概念、特征、医疗法律关系的 基本原理，医疗保险立法的主要内容；
• 了解国外立法情况
案例1 医疗费用报销纠纷
1994年初，白先生应聘到华汇公司工
作，由华汇公司按月发放工资，但双方未签
定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理
了养老和失业保险，未办理医疗保险。
一、医疗保险中的纠纷
（一）医疗保险中的行政纠纷
指医疗保险管理机构在行使管理职权时与用人单位、 约定医疗单位或被保险人（即被管理相对人）之间发 生的纠纷。
1．对医疗保险管理机构的行政处罚不服而产生的纠纷。 2．对医疗保险管理机构的行政强制措施不服而产生的纠纷 3．认为符合法定条件医疗保险参保资格或申请约定医疗单位或 资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷 4．认为医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷 5．认为医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷。 6．对医疗保险管理机构的关于平等主体间各种纠纷事实的认定 及赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。 7．认为医疗保险管理机构侵犯其他人身权、财产权而引起的纠 纷。