2型糖尿病前期预防和治疗

2型糖尿病前期治疗--中国2型糖尿病防治指南--

糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对不足，或者靶细胞对胰岛素敏感性降低引起的以糖代谢紊乱为主的慢性综合性疾病。2型糖尿病是一种进展性疾病，在自然发展的病程中，胰岛b脑细胞功能逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。

糖尿病是百病之源，能引起多种并发症，引起多种大血管和微血管病症；在引起病因的比例中糖尿病占：非酒精性脂肪肝或脂肪肝肝炎（25%），高血压（34.2%），脑血管病（12.6%），心血管病（17.1%），下肢血管病（5.2%）。防治心脑血管病，占糖尿病医疗费用的最主要的部分。糖尿病病人患以上病症的比例大增，如下肢动脉病更严重累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，表现为动脉粥样硬化、动脉炎和栓塞，50岁以上糖尿病病人外周动脉疾病PAD发病率在19.47-23.8%。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，而糖尿病人约15%发生足溃疡。糖尿病人和微血管并发症是特异性慢性并发症，与糖尿病病程和血糖控制状况直接相关。

糖尿病病人患各种慢性和大血管并发症的患病率约为：视网膜并发症31.5%，肾脏并发症39.7%，神经性病变51.1%，高血压41.8%，冠状动脉硬化性心脏病25.1%，脑血管病17.3%，下肢血管病9.3%。

因此2型糖尿病的前期防治特别重要。

一、糖尿病分类

WHO1999年糖尿病病因学分型体系，按病因学证据将糖尿病分成1型糖尿

病，2型糖尿病，特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。糖尿病病人占我国总人口的9.7%左右，如果以HbA1c大于6.5作为糖尿病诊断标准的话，糖尿病病人占我国总人口的11.6%。60岁以人人群，糖尿病病人约占20%-30%。中国2013年糖尿病调查表明，约有60%的人不知道知道已患有糖尿病，漏查率约60%。

1型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病,1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的,也就

是说病人从发病开始就需使用胰岛素治疗,并且终身使用。原因在于1型糖尿病病友体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏,从而完全失去了产生胰岛素的功能。1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚。它的病理学和病理生理学主要特征是用一句话，胰岛β细胞数量显著减少和消失导致胰岛素分泌显著下降或缺失。多发于青少年，占整个糖尿病总人数的约小于5%。

2型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚。它的病理学和病理生理学主要特征

是胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降，称胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌相对或显著减少。多发于45岁以上中老年，60岁以上更多，男性是女性发病率的二倍左右。占整个糖尿病发病率的93%。

妊娠糖尿病是在妊娠期间血粮调节异常，发病率占怀孕妇女的4.3%。

特殊类型糖尿病是病因相对明确的高血糖状态，如吃某种药物导致的高血糖，占整个糖尿病发病率的0.7%。

二、早期2型糖尿病内涵

早期2型糖尿病是指空腹8到12小时血糖在6.0-7.5umol/l左右,经过降低体重合理饮食，经过化学药剂或促胰岛素促进剂治疗后，血糖下降到正常水平如5-6，不需要继续使用化学降糖药物治疗或偶尔使用降糖药物治疗的早期2型糖尿病。一般地，如果早期糖尿病控制较好，6年以后能控制恢复到正常水平，应继续加强控制；否则6年后可能需要连续使用化学降糖药物治疗。早期2型糖尿病人约占总人口的3%左右。

早期2型糖尿病一般需要一年左右测定一次“糖基化血红蛋白”HbA1c指标，即二到三个月内血糖控制水平。糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响，偶然升高经过控制后可以达到正常水准。糖化血红蛋白则可以稳定可靠地反映出检测前120天内的早期2型糖尿病控制血糖的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此，国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控“标准”。

三、糖尿病药品分类

糖尿病药品共分七大类。

(1型及2型严重病症状适用)、磺脲酰类（促泌剂，格列美脲，2型中病症状适用）、二甲双胍类（2型，严重超重及肥胖型首选药物）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，每片50毫克）、噻唑烷二酮衍生物（促敏剂，2型，环格列酮、恩格列

由于多家厂商在中成药中掺兑化学药品的历史事实，起作用的是主要化学药品如速效救心丸起作用的是硝酸甘油，没有任何可复核的证据证明中成药能起降糖作用，在此不推荐使用中成药。

特别提醒：临床上常用的五大类化学药剂口服降糖药（二甲双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂及瑞格列奈类）均为处方药，如知识不足糖尿病患者应在临床医师的处方指导下服用，不宜自行择药。

降糖药物的选择和治疗路径

药物安全性、有效性和价格，是选择治疗时考虑的关键因素。在中国2013版2型糖尿病防治指南中，对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（下图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。

图1 2型糖尿病高血糖治疗路径

图2 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径

上图：

1.0线控制

即通过合理饮食，适当减重，适当增加运动量等手段。如“糖基化血红蛋白”HbA1c指标大于7转向一线药物治疗。

2. 一线药物控制和治疗：首选盐酸二甲双胍和备用磺脲类、瑞格列奈类

盐酸二甲双胍是治疗早、中期2型糖尿病的首选药品，特别是肥胖型人群。体质指数（BMI）≥32 kg/m2，体质指数（BMI）≥25kg/m2有向心性肥胖且至少有以下代谢综合征3组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压，应进行减重治疗。盐酸二甲双胍价格低，如一瓶装48颗3.2元。盐酸二甲双胍能减轻肝脏葡萄糖输出，改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖，降低体重，减少肥胖患者心血管病变的风险。

备选的一线药物有：

α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇）、促胰岛素分泌剂（磺脲类和瑞格列奈类）。

α-葡萄糖苷酶抑制剂。通过抑制碳水化合物淀粉在小肠上部的吸引率而降低血糖。适用于以米饭馒头为主食或者餐后血糖上升迅速的患者。

磺脲类促泌剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降低血糖。可降低大血管和微血管病变的风险。主要药物为格列美脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。主要缺点是导致低血糖、增加体重。中成药消渴丸含有格列本脲和多种中药成分，含有不明风险，不建议使用。

非磺脲类促泌剂瑞格列奈（苯甲酸衍生物）和那格列奈（苯丙氨酸衍化物）对胰岛β细胞上的钾离子通道选择性更强，其特异性更高。非磺脲类促泌剂具有