学生健康信息监测表

学生健康信息监测表

一、基本情况

年级班姓名：性别：家长联系电话：

家庭住址：

家庭成员身体健康状况：

暑假期间是否出过本省：是□否□

在外省的时间：月日至月日

在外省停留的地点：省市县镇（乡）

途经城市，有无经过中高风险区域：

返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、出租车等，写清航班号、车号。）。返回后是否做过核酸检测:是□否□核酸检测结论：

同行人员姓名 ,与同行人员关系：，同行人员联系方式：

填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）

1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。内容保密，做统计查验使用；

2.额温>37.3℃，建议使用水银温度计复测一次，腋温>37.3℃视为发热；

3.从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；

4.假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；

5.填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。

二、每日健康状况监测记录

我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。

承诺人（学生姓名）：

担保人（家长）签名：

xx年月日