重症肺炎治疗策略
儿科应用ECOM治疗重症肺炎
个性化治疗
根据患者的具体情况制定 个性化的ECOM治疗方案 ，实现精准治疗。
远程医疗
结合远程医疗技术，实现 ECOM治疗的远程监控和 管理，提高治疗便捷性。
提高ECOM在儿科应用效果途径探讨
加强培训
提高儿科医生对ECOM技术的认 识和操作技能，确保治疗过程的
安全和有效。
完善评估体系
建立全面、科学的评估体系，对患 者病情和治疗效果进行准确评估。
处理机械故障
确保ECOM设备正常运行，及时处理机械 故障，避免因设备问题影响治疗效果。
疗效评价标准
01 临床症状改善
观察患儿呼吸困难、咳嗽等症 状是否缓解，评估病情改善程 度。
02 氧合指数变化
监测患儿的氧合指数，了解 ECOM治疗对氧合功能的改善 情况。
03 影像学检查结果
通过X线或CT等影像学检查， 观察肺部炎症吸收情况，评估 治疗效果。
0 实验室检查结果 4关注患儿血常规、C反应蛋白等
实验室指标的变化，综合评估 治疗效果及患儿恢复情况。
05
临床案例分享与讨论
成功案例介绍
案例一
一名2岁男童，因重症肺炎导致呼 吸衰竭，经过ECOM治疗，成功 脱离生命危险，肺部炎症得到有 效控制，最终康复出院。
案例二
一名5岁女童，患有严重肺炎并伴 有多器官功能衰竭，经过ECOM 治疗和多学科团队协作，女童病 情逐渐稳定，最终成功撤机。
儿科应用ECOM治疗重症肺炎
汇报人：XX
CONTENTS
• 引言 • ECOM治疗原理及技术 • 儿科重症肺炎患者特点与评估 • ECOM在儿科重症肺炎中治疗
策略 • 临床案例分享与讨论 • 未来展望与挑战
பைடு நூலகம் 01
重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践
要 机械通气 ； ②人 院 ４ ｈ内肺 部病变扩 大 Ｉ５ ％； ８ ＞ ０ ③少
尿 （ 日＜ ０ｍ ）或 非 慢 性 肾 衰 患 者 血 清 肌 酐 ＞ 每 ４ 作 男 临床 医学博 士 ， 主任医师 ， 教授 ， 硕士生 导师 ， 主要从 事呼吸系 统疾病 的临床 和研究
患者 ， 属重症肺炎 ， 应立 即住院治疗 。
２０ ０ ５年 Ａ Ｓ和美 国感染病 学会 （Ｄ Ａ） Ｔ Ｉ Ｓ 重新 制订 了新版《 成人 Ｈ Ｐ Ｖ Ｐ Ｈ Ａ Ａ ， Ａ ， Ｃ Ｐ处理指南 。 指南 中新
界定了 Ｈ Ａ Ｃ Ｐ的病人范围： ９ ｄ内因急性感染曾住院≥ 在 ０ ２； ｄ居住在医疗护理机构 ； 最近接受过静脉抗生素治疗 、 化疗或者 ３ ｄ内有感染伤 口治疗 ； ０ 住过一家医院或进行 过透析治疗 。并将其 列入 Ｈ Ｐ和 Ｖ Ｐ的范畴 内， Ａ Ａ 主要
或急性 肾功能衰竭需要透析治疗 。Ｈ Ｐ中晚发性 发病 Ａ （ 人院＞ ｄ 机械通气＞ ｄ 和存在 高危 因素者 ， ５、 ４） 即使 不完 全符合重症肺炎规定标 准 ， 亦视为重症 。 美 国胸科学会 （ ） ２ ０ 年在新修 订指南 中对 Ａ 于 ０１ 重症肺炎的诊断标准进行 了界定 ， 主要诊断标准 ： ①需
中图分 类号 ： ５ ３１Ｒ４ ３２ Ｒ ６ ．； ５ ．
重症肺炎 是临床各科常见 的急重症 ， 由于缺乏病原
学快速诊断手段 ， 而初始抗生素经验治疗的选 药不 当和 正确治疗延迟使用均导致不 良预后 ， 所以是医院的主要 致死原 因之一 。重症肺炎 初始 治疗应 用抗 生素降阶梯 治 疗策略是 近几 年 的重要 治疗学进 展之一［ 本文 讨 ，
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专家论坛
重症肺炎 的抗 生素降阶梯治疗 策略和国 内的临床 实践
重症肺炎ICU患者的治疗策略
重症肺炎ICU患者的治疗策略重症肺炎是一种感染导致的严重疾病，通常表现为高热、呼吸困难和胸痛等症状。
对于需要收入重症监护病房（ICU）的患者来说，治疗策略的制定至关重要。
本文将探讨重症肺炎ICU患者的治疗策略，旨在提供一些建议和指导。
一、早期有效抗生素治疗对于重症肺炎ICU患者，及时使用正确的抗生素非常重要。
一旦病原体被鉴定出来，应选择对该病原体敏感的抗生素进行治疗，以避免药物耐药性的产生。
同时，应尽早给予患者合适的抗生素剂量，以达到足够的药物浓度。
有效的抗生素治疗可以减少炎症反应，促进患者康复。
二、积极支持治疗重症肺炎ICU患者通常需要机械通气、血流动力学监测以及营养支持等积极治疗手段。
机械通气可以有效改善患者气道通畅，减轻呼吸负荷；血流动力学监测能帮助医生评估患者循环状态，调整血管活性药物的使用；营养支持可以提供患者所需的养分，促进机体恢复和抵抗力的提升。
这些积极的支持治疗措施对于重症肺炎ICU患者的康复至关重要。
三、积极防治并发症重症肺炎ICU患者由于病情严重，往往容易发生并发症，如呼吸衰竭、脓胸、肺脓肿等。
在治疗策略上，应重点关注并积极防治这些并发症。
对于呼吸衰竭的患者，可考虑使用非侵入性通气或气管插管行机械通气；对于胸腔积液的患者，可行胸腔积液引流术；对于肺脓肿的患者，需要积极使用抗生素，并考虑手术治疗。
及早诊断和处理这些并发症，有助于改善患者的预后。
四、积极处理炎症反应重症肺炎患者常常伴有明显的炎症反应，严重的炎症反应可导致器官功能衰竭，甚至危及生命。
因此，在治疗策略上，需要积极处理炎症反应。
对于有感染证据的患者，适当使用糖皮质激素可降低炎症反应，改善预后。
同时，对于需要体外膜肺氧合（ECMO）的患者，ECMO可改善氧合和二氧化碳排出，减轻器官负担，提高患者的存活率。
五、综合治疗与个体化治疗重症肺炎ICU患者的治疗策略应该是综合性的，并且应根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
从抗生素的选择到支持治疗的实施，都应根据患者的病情严重程度、病原体特点以及合并症等因素进行综合评估和决策。
重症肺炎的中西医治疗
内伤饮食
饮食不节，过食生冷、肥甘厚味等， 损伤脾胃，运化失常，痰湿内生。
情志失调
忧思恼怒等情志刺激，导致肝气郁结 ，气郁化火，上逆犯肺。
劳倦过度
久病体虚或劳累过度，耗伤正气，肺 脾肾三脏虚损，水液代谢失常。
辨证分型及治法选择
01
02
03
04
长期随访计划制定
随访时间安排
根据患者病情和治疗情况，制定长期随访计划，包括随访时间、随访内容和随访 方式等。
随访内容
评估患者肺功能恢复情况、生活质量改善情况以及是否存在复发风险等，及时调 整治疗方案和康复计划。
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THANKS
宣肺止咳。
清热化痰药
黄芩、桑白皮、浙贝母等 ，用于痰热壅肺证，以清
热化痰。
活血化瘀药
丹参、赤芍、桃仁等，用 于毒热炽盛证，以凉血化
瘀。
扶正祛邪药
人参、黄芪、五味子等， 用于正虚邪恋证，以扶正
祛邪。
针灸等非药物疗法应用
针灸疗法
取穴肺俞、定喘、列缺等，以宣肺平喘止咳 ；或取穴大椎、曲池等以清热解毒。
推拿疗法
05
预防与康复期管理建议
高危人群筛查和预防措施
高危人群筛查
针对老年人、儿童、孕妇、慢性疾病患者等高 危人群进行定期筛查，以及时发现并治疗潜在
的肺炎风险。
预防措施
加强个人卫生习惯，保持室内空气流通，避免 与感染者密切接触，积极接种肺炎疫苗等。
康复期营养支持和运动锻炼指导
营养支持
提供富含蛋白质、维生素和矿物 质的食物，以增强患者免疫力和 促进肺部修复。
典型案例分析
案例一
血必净联合抗菌药物治疗ICU重症肺炎患者的临床疗效
血必净联合抗菌药物治疗ICU重症肺炎患者的临床疗效1. 引言1.1 文献背景ICU重症肺炎是指在重症监护病房（ICU）中发生的肺部感染，是ICU患者中最常见的院内感染之一。
ICU重症肺炎患者通常具有免疫功能低下、潜在的呼吸道内侵袭病原体和多重耐药菌感染等高危因素，治疗挑战巨大。
当前常用的抗生素治疗在某些情况下存在疗效不佳和药物耐药性增加的问题，因此有必要探讨新的治疗方法。
1.2 研究目的本研究旨在评估血必净联合抗菌药物治疗对ICU重症肺炎患者的临床疗效，并探讨其安全性和不良反应。
具体目的包括但不限于：1. 评估血必净联合抗菌药物治疗在ICU重症肺炎患者中的有效性，包括疗效提升和临床症状改善情况；2. 分析血必净联合抗菌药物的机制与ICU重症肺炎患者的治疗挑战之间的关系，探讨其在病理生理学上的作用；3. 探讨血必净联合抗菌药物治疗是否能够减少ICU重症肺炎患者的住院时间和治疗费用；4. 评估血必净联合抗菌药物治疗的安全性，比较其不良反应与其他药物治疗的差异，以确保患者的治疗安全；5. 探讨血必净联合抗菌药物在实际临床应用中的价值和潜在的临床应用前景，为临床医生提供更好的治疗选择。
2. 正文2.1 ICU重症肺炎患者的治疗挑战ICU重症肺炎患者的病情通常比一般肺炎患者更为严重，病情迅速恶化，病死率也相对更高。
这意味着医护人员需要更加密切的监护和更有效的治疗手段来控制病情的发展。
ICU重症肺炎患者往往存在多重感染和耐药菌株的问题。
由于长期在ICU环境中接受抗生素治疗，患者很容易出现细菌耐药现象，使得治疗变得更加困难。
多重感染也增加了治疗的复杂性和难度。
ICU重症肺炎患者的免疫系统功能普遍较差，容易发生并发症和院内感染。
这给治疗带来了更多的挑战，需要医护人员在治疗过程中密切关注患者的免疫状态，并及时调整治疗方案。
ICU重症肺炎患者的治疗挑战主要表现在病情严重、多重感染和耐药菌株、免疫功能低下等方面，需要医护人员综合考虑多种因素，制定更有效的治疗策略，以提高患者的治疗效果和生存率。
重症肺炎
重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。
该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30%～50%。
重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。
临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。
因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。
1重症肺炎概述1.1病理生理特点重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭(MODS＆MOF)。
其病程经历:局部感染致下呼吸道感染－轻度肺炎;进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭;系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS或MOF。
重症肺炎的基本病理生理机制:①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS或MOF。
②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散入血造成MODS或MOF。
重症肺炎的病理损害主要包括两方面:一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至呼吸衰竭。
另一方面是机体防御反应过度。
重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)，白细胞介素-6(IL-6)等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征(SIRS)，不仅加重ARDS及呼吸衰竭，而且引起MODS。
1.2病原学特点重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)。
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持血压;⑤需要机械通气。
对于这些表现之一或多者的患者，应该考虑收入ICU治疗。
治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。
抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体为目标。
支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。
对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。
对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。
对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。
预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。
在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。
结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。
抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫生和医院感染控制措施。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。
重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。
美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断标准。
主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
重症肺炎诊治进展-非抗生素策略
重症肺炎诊治进展-非抗生素策略双肺弥漫性病变可由感染性或非感染性疾病引起，感染性疾病有：新冠、PJP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）、甲流、H1N1等；非感染性疾病有：肺出血、肺水肿、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）血管炎、AEIPF（特发性肺纤维化）、GVHD（移植物抗宿主病)、NISP抗磷脂酶抗体综合症等。
一、危险因素及mNGS（宏基因组二代测序）临床研究，通过血液NGS检测的患者，平均存活率高于未进行NGS检测的一组，原因是进行NGS检测的患者，有30%改变了抗生素使用策略，这个可能是提高存活率的主要原因。
目前NGS主要用于1.感染性疾病常规检测阴性；2.重症肺炎；3.免疫抑制宿主肺炎；4、可以作为排除性诊断后，使用皮质激素的依据。
二、重症肺炎的抗凝治疗重症肺炎时，一方面肺泡里出现透明膜，血管内出现微小血栓，加之重症患者卧床，肢体缺乏运动，容易形成下肢静脉的血栓，血栓脱落以后导致肺栓塞；另一方面炎症因子的大量释放，激活组织因子引起一系列反应，导致肺内微血管里出现微小血栓。
非重症感染时，微血管里面是有微小血栓变化，出现低氧血症，感染的时候有病原微生物毒素引起的炎症反应，但同时还有高凝的倾向，凝血酶原抑制剂增高、愈后不好，死亡率高，APC（活化蛋白C）降低患者愈后也都不好。
轻中度新冠肺炎使用低分子肝素可以降低病死率。
重症患者或脓毒症发展成DIC后，再去抗凝治疗，病死率得不到明显的改善，原因可能有，一是病情严重，单靠一个抗凝治疗不可能完全逆转整个病理生理变化；二是感染早期的高凝，有利于限制感染的播散，积极抗凝治疗反而会导致病情的加重。
抗凝对感染与非感染性疾病，轻度与重度的效果都不一样。
其他抗凝治疗1. APC，脓毒症合并DIC的时候可能有效；2. 抗凝血酶（AT），DIC早期和AT水平低于70%的时候使用；3. 血栓调节素（TM），脓毒症引起的DIC时候可以降低病死率；4. 组织因子通路抑制剂（TFPI）动物实验效果，临床没有发现可以降低病死率；5. 肝素：包括普通肝素、低分子肝素、雾化肝素等，系统综述提示肝素可以降低脓毒症导致的病死率，最近的综述说还未确定，低分子肝素在系统综述中治疗新冠的地位是已经确定了；6. 未来NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）也可能是潜在治疗脓毒症的耙点。
重症肺炎的急诊治疗策略
智汇大家诊疗Family life guide -183-敖永翔 （天府新区人民医院）重症肺炎的概念重症肺炎又被叫做休克性肺炎，主要是指患者在肺炎的病程中，除了有常见呼吸系统所具有的症状以外，还出现了比较明显的呼吸衰竭以及其他系统受累状况的危重情况。
而且重症肺炎属于肺炎疾病中的特殊类型，是肺部组织炎症性的疾病，还会引起到肺部的细支气管炎以及肺间质、肺泡的炎症。
一旦患者的临床症状变得严重，使得病程加快，不仅会导致患者器官出现衰竭的情况，严重的情况下还会危害到患者的生命安全。
重症肺炎的病因从大部分重症肺炎的病例来看，重症肺炎的病原体主要是毒力比较强的革兰氏阳性或者阴性菌，还有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性链球菌等也会引发重症肺炎。
而且有很多患者是由社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎，或者是医疗相关性肺炎而引起的重症肺炎。
重症肺炎患者的急诊治疗策略由于重症肺炎的病情比较严重，而且极易引发各种严重的并发症，因此，必须要做好重症患者的急诊治疗，对重症肺炎患者进行积极的抗炎对症治疗。
否则会严重威胁到患者的生命安全对于重症肺炎患者的急性治疗，一般都会将患者安排到ICU 进行治疗，同时在治疗过程中对患者机体病情变化进行全面监测检查，通常会利用鼻导管或者面罩吸氧来帮助患者进行氧气治疗，同时辅助患者进行呼吸，要注意将患者的血氧饱和度维持在94%-98%之间，这样可以有效缓解患者肺部的症状，如果重症肺炎患者同时并发了急性呼吸窘迫综合病症，并且利用常规的机械通气不能得到有效改善，就要利用体外膜肺氧合，也就是人工肺来进行重症肺炎患者的治疗。
同时，在治疗的过程中，还要按时给卧床的重症肺炎患者进行翻身与拍背，还要注意防止患者出现呛咳或者误吸的情况，同时辅助重症肺炎患者及时排除呼吸道中的分泌物。
然后，还要进行适当的药物治疗，在使用抗生素进行治疗的时候，要适当利用经验性的抗菌药物进行治疗；针对感染性休克的患者，在短时间内使用一些剂量比较小的糖皮质激素可以在一定程度上减少患者的死亡概率，常见的糖皮质激素有琥珀酸氢化可的松，在使用这种药物的时候，要注意掌握好时间，不能超过七天，当发现患者的休克症状得到缓解时，就要立即停药，否则会引起患者的不良反应，而且对于不是由于合并感染性休克而造成重症肺炎的患者，一般是不会使用糖皮质激素的，如果随意对重症肺炎患者使用糖皮质激素，在很大程度上会引起患者的高血糖病症，还会增加潜伏结核复发的概率。
急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略
•
在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明 显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸 衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血 管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加 重，这些也增加了患者的死 亡率。 • 在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证， 早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患 者是个大的挑战.
• 血小板减少和凝血普：
<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1
• 乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h 后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好维持在10%以上
• 腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871 2、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195
• 急诊CAP的病情判断
PSI评分可用于评价病情严重程度
• CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要 评分方法之一1 • PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2
非特异性免疫系统激活和失控
重视“鉴别诊断”的意识和能力
– 在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键 – 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视 • CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别 疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2
重症肺炎的现代诊断与治疗
③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代
AJRCCM 2001; 163: 1770
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞和意识障碍中的2条 属于重症肺炎，应及时收治ICU。
医院获得性肺炎
HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员会 制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》 中下呼吸道感染的诊断标准
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
重症CAP诊断标准 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效引言重症肺炎是一种严重威胁患者生命的疾病，而且近年来由于耐药菌株的增加，使得治疗变得更加困难。
寻找一种有效的治疗策略对于重症肺炎的患者来说显得尤为重要。
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎是一种有效的治疗方法，本文将对这种治疗策略及其疗效进行研究和分析。
一、抗菌药物降阶梯治疗策略的概念抗菌药物降阶梯治疗策略是指在抗菌治疗中，根据病原微生物的培养和药敏试验结果，及时对抗菌药物进行调整，以达到最佳的治疗效果。
这种治疗策略可以减少抗菌药物的滥用和抗药菌株的产生，提高治疗的有效性。
二、重症肺炎的病因及治疗重症肺炎的病原体多种多样，包括细菌、病毒、真菌等。
其中最常见的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。
治疗重症肺炎的关键是早期的合理抗菌治疗，但由于各种原因，如抗菌药物的滥用、患者免疫功能下降等，导致重症肺炎的治疗变得越发困难。
三、万古霉素的药理学及作用机制万古霉素是一种广谱抗生素，属于大环内酯类抗生素，具有广谱抗菌作用。
其作用机制是通过干扰细菌蛋白质的合成，从而导致细菌死亡。
尤其是对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原菌有很好的抗菌作用。
五、临床研究及案例分析为了验证抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效，我们进行了一项临床研究。
选取了一组重症肺炎患者，根据痰培养和药敏试验分析结果，制定了相应的抗菌治疗方案。
其中半数患者采用了抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素，另外半数患者采用了常规的抗菌治疗方案。
结果显示，采用抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素的患者治疗成功率明显高于常规治疗组，且患者的预后也更加良好。
六、结论与展望抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎具有显著的疗效，可以提高治疗成功率，降低抗菌药物的滥用和抗药菌株的产生。
临床疗效受到多种因素的影响，需要进行更多的深入研究来验证这种治疗策略的有效性。
未来，我们将继续深入探讨抗菌药物降阶梯治疗策略在重症肺炎治疗中的应用，为临床治疗提供更科学、更有效的方法。
重症肺炎的治疗策略
重症肺炎的治疗策略随着新型冠状病毒（COVID-19）的爆发，重症肺炎成为公共卫生领域的重要挑战。
由于其高传染性和严重病情，科学家们急切地寻找有效的治疗策略来减轻疾病对患者和全球范围内的社会造成的影响。
在这篇文章中，我们将探讨目前可行的治疗方案。
1. 对症治疗重症肺炎患者的治疗的首要目标是缓解症状和改善患者的病情。
这可以通过对症治疗来实现，包括但不限于：(1) 给予氧疗：对于患者出现低氧血症的情况，氧气供应是必要的。
在营造合适的氧气环境中，病人的血氧饱和度可以得到提高，从而减轻症状并防止病情进一步恶化。
(2) 控制发热：由于重症肺炎患者常常出现高热，控制体温是缓解症状的重要手段之一。
使用退热药物如布洛芬或对乙酰氨基酚可以帮助降低体温。
(3) 补液和维持碳水化合物平衡：重症肺炎患者常常会出现脱水情况，因此补液是必要的。
此外，保持碳水化合物平衡也是重要的，以提供患者所需的能量。
2. 抗病毒治疗由于重症肺炎是由新型冠状病毒引起的，抗病毒治疗也是一种重要的治疗策略。
目前，针对新型冠状病毒的药物研发仍处于早期阶段，但一些已有的药物在临床试验中表现出一定的潜力。
举例而言，瑞德西韦是一种广谱抗病毒药物，初步的研究表明它对新型冠状病毒有一定的抑制作用。
此外，抗病毒治疗还可以包括免疫治疗，如利用干扰素增强机体免疫反应、以及使用抗体或疫苗预防疾病的扩散。
3. 免疫治疗免疫治疗是重症肺炎的另一种重要治疗策略，它旨在增强患者的免疫系统功能以对抗疾病。
以下是几种常见的免疫治疗方法：(1) 给予免疫球蛋白（IVIG）：IVIG是从健康人的血液中提取的免疫球蛋白制剂，它可以帮助提供患者所需的抗体，增强其免疫功能。
(2) 使用细胞因子：细胞因子如白细胞介素、干扰素等可以调节免疫系统的功能，从而增强对抗病毒的能力。
(3) 利用体外膜肺氧合（ECMO）：ECMO是一种通过维持呼吸和循环功能来使病人免受进一步伤害的技术。
它可以在重症肺炎患者中提供必要的氧气和流体支持，同时减轻肺的负担。
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎的疗效引言重症肺炎是一种常见的危重疾病，通常由细菌、病毒或真菌感染引起。
其病情变化快，病情严重，治疗难度大，死亡率高，给患者家庭和社会带来了巨大的经济和心理负担。
抗菌药物降阶梯治疗策略联合万古霉素治疗重症肺炎已经被证实在治疗过程中具有显著疗效，值得进一步深入研究。
抗菌药物降阶梯治疗策略治疗重症肺炎时，抗菌药物的选择至关重要。
抗菌药物通常根据病原体的种类、药敏试验结果、患者的个体情况和临床表现来进行选择。
抗菌药物降阶梯治疗策略指的是在治疗的初期使用广谱抗菌药物，待病原体和药敏试验结果出来后，再根据病原体的类型和药敏结果调整抗菌药物的种类和剂量，以提高治疗效果，并减少抗菌药物的不当使用。
这种策略的优势在于既能够覆盖可能的病原体，又能够避免不必要的抗菌药物使用，减少耐药菌株的产生。
这种策略还减少了患者受不必要抗菌药物的毒副作用，降低了医疗成本，提高了治疗成功率。
万古霉素的独特作用机制万古霉素是一种广谱抗生素，具有较强的抗菌活性和良好的耐受性。
它的主要作用机制是通过抑制细菌蛋白合成，阻断了细菌的生长和增殖。
万古霉素对革兰阳性细菌和一些革兰阴性细菌具有很好的杀菌作用，特别是对于耐药菌株的抗菌活性更加显著。
万古霉素还具有抗炎和免疫调节作用，可以有效地抑制炎症反应，减少炎症性细胞因子的释放，降低血管通透性和渗透性，并促进炎症部位的组织修复和愈合。
万古霉素不仅可以杀灭病原体，还能够改善患者的症状和临床表现。
万古霉素在联合治疗中的作用在抗菌药物降阶梯治疗策略中，万古霉素通常被用作初期治疗的选择之一，特别是对于重症肺炎患者，其疗效显著。
万古霉素具有较好的耐受性和安全性，患者在使用万古霉素时很少会出现耐药性或毒副作用。
万古霉素可覆盖绝大多数致病菌，包括革兰阳性细菌和一些革兰阴性细菌，对于多药耐药菌株的抗菌活性也很好，能够有效地减轻和控制病原体的感染。
在联合治疗中，万古霉素通常与其他抗菌药物相结合，以增强治疗的效果。
老年人重症肺炎的难点和临床对策
酞胺酶（ Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ ） 的Ｇ Ｎ Ｂ 最为突出「 ‘ ・ 习 。
２ ． 病理学特点 ： 老年人肺组织 的基础病变十 分复杂， 超过半数的老年患者患有慢性支气管炎或 肺气肿 ， 或者患有陈旧性结核、 支气管细支气管扩
张、 肺 不张 。这 些疾 病 导致 了上 皮细 胞 鳞状 化 生 而
评分
。 Ｚ ０ １ 十１ ０ １ ＋１
Ｐ ａ Ｏ Ｚ ／ ＩＯ Ｆ ：
３ ８ ． ５ ￣３ ９ ． ０ １
＜３ ６ ． ５ 或＞３ ９ ． ０ ２ 气管分泌物 白细胞 （ 火１ ０ ９ ／ Ｌ ） ４ ． ０ 一１ １ ． ０ ＜４０ 或＞１ １ ． ０ １
（ ８． １ ９ ％） 常见； 吸入性重症肺炎以肺炎克雷伯菌 （ ２ ０ ． ９ ％） 、 大肠埃希菌（ ６， １ ３ ％） 为主； 癌症晚期阻 塞性重症肺炎产碱假单胞菌（ １ ８ ． ９ ％） 多见川。老
年人重症肺炎病原体的分布规律为： （ ） 仍以肺炎 １ 链球菌为主； （ ） 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆 ２ 菌比例增加 ， 其他 Ｇ Ｎ Ｂ亦较多见 ， 可能与 口腔 内 Ｇ Ｎ Ｂ定植明显增加有关； （ ）军团菌也是相当常见 ３ 的病原体之一； （ ） 并存慢性肺部疾病者 Ｇ ４ Ｎ Ｂ包 括铜绿假单胞菌增加 ； （ ）老年人由于抵抗力减退 ， ５ 常为多种致病菌所致的混合感染， 如需氧菌加厌氧 菌、 细菌加病毒 、 细菌加真菌等； （ ） 耐药菌增多， ６ 尤 其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和产超广谱 件内
准， 重症社 区获得性肺炎 （ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅｃ ｏ ｍ ｍ ｕ ｎ ｉ ｔ ｙ ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍ ｏ ｎ ｉ ａ ， Ｓ Ｃ Ａ Ｐ ） 诊断标准界定为： （ １ ）
重症肺炎
2
0 1 +1
X线
无浸润
弥漫性(或片状) 局部浸润
0
1 2 0 1 +1
气管分泌物 无病原菌生长 病原菌生长 Gram染色见细菌
气管分泌物 <14次/24h吸引 0 ≥14次/24h吸引 1 脓性分泌物 +1
CPIS>6分符合VAP诊断 ARRD 1991;143:1121
PSB≥103,或 BAL≥104
不用ABs
ABs
同种Abs继续
ABs
感染性BAL细胞：Giemsa或Gram染色阳性细胞
Textbook of Crit. Care 2001,P.1586
非纤支镜远端防污染标本定量培养
防污染嵌入导管（PTC）
55例共78例次NP患者PTC检查在74％的病例与 FOB-PSB结果相似。仅20例次两种技术不一致，包 括6例次假阴性，4例次可能假阳性，10例次PTC假 阳性。（ARRD 1991;143:1055）
诊断策略问题（三）
Rello等的研究：
113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者 占24％，应用FOB技术后使6％的患者减少了抗菌谱。 FOB技术使预后显著改善（病死率37％VS15.6％， P<0.05）。强调早期足够治疗的重要性。 （AJRCCM1997;156:196）
Hale Waihona Puke Bonten等的研究
mBAL:以103cfu/ml为界与PSB符合率83.3％（Ann
Int Med 1995;122:743）
评价：方便、经济，更适合于病情不稳定和不能
重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及降阶梯 疗法策略
１ 引 言
重 症 肺 炎 是 指 除肺 炎 常 见 呼 吸 系统 症 状 外 ， 尚 有 呼 吸 衰 竭 和 其 它 系 统 明 显 受 累 的 表 现 。 重 症 肺 炎 既 可 发 生 于 社 区 获 得 性 肺 炎 （ｏ ｕ ｉ ｃｍｍ ｎｔ ｙ ａｑ ｉｄｐｅｍ ｎａ Ａ ）亦 可 发 生于 医院 获 得 性 ｃｕｒ ｎｕ ｏｉ，Ｃ Ｐ ｅ
中 主 要 的 原 因是 病 原 菌 产 生 耐 药 。 特 别 是 广 泛 应 用 第 三 代 头 孢 菌 素 的 今 天 ，许 多 革 兰 阴 性 杆 菌 对 该 类 药 物产 生 耐药 更 为突 出 。 ３２ ２ 耐 药机 制 病 原 菌 对 抗生 素发 生耐 药 的诸 ． ． 多机 制 中 ，以病原 菌产 生 １ 内酰胺 酶 导 致 １ 内酰 ３ ． ３ ． 胺 类 抗 生 素 遭 到 水 解 破 坏 尤 为 重 要． 占 总 耐药 ，约 机制 的 ８ ％ 。 １ 内酰 胺 酶 的种 类 繁多 ，按 Ｂ ｓ ０ ３ ． ｕｈ分 类 可分 为 Ｉ Ⅱ Ⅲ 、 Ⅳ类 。 其 中尤 以 Ⅱ类 酶 中 的 、 、 超 厂谱 Ｂ 内酰 胺 酶 （ Ｓ Ｌ ）和 Ｉ 酶 中 的 头孢 菌 一 ＥＢｓ 类 素 水 解 酶 （ｍ ａ ｐＣ）酶 最 难 对 付 ，因此 ，有 必 要 对 超厂谱 Ｂ ．内酰 胺 酶 和 ａ ｐＣ酶 的 特 点 进 一 步 了 ｍ
或 ２条 次要 标 准 即可诊 断 为重 症肺 炎 。 ．
可部分抑制 ，而碳 青霉烯类抗生素如亚胺 培南则 敏感 。 Ｅ Ｂ ｓ Ｓ Ｌ 的产 生机 制 系通 过质 粒 介导 ，由普 通
的 Ｂ 内 酰胺 酶 的 基 因再 次 突 变 而产 生 。不 合 理 应 ． 用 第 三 代 头 孢 菌 素 常 为 其促 发 因素 。质 粒 易 通 过 接 合 作 用 转 移 到 其 他 不 同 种 类 的 菌 株 ，导 致 多 重 耐 药 的 发 生 ，而 且 这 种 水 平 传 播 ，常 可 引 起 医 院 内感 染 的爆发 。
重症肺炎一病一品
对于不能耐受肠内营养或肠内营养不足的患者，可给予肠外营养 支持。
代谢调理
对于重症肺炎患者，应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以 及调整血糖、血脂等代谢指标。
03
药物治疗进展及评价
CHAPTER
抗生素应用现状及挑战
01
02
03
抗生素种类选择
针对重症肺炎常见病原菌 ，选用广谱、强效抗生素 ，如碳青霉烯类、糖肽类 等。
阐述血液净化技术的原理及其在重症肺炎治疗中 的作用，提高医护人员对该技术的认识。
不同血液净化方式比较
比较不同血液净化方式（如血液透析、血液滤过 、血浆置换等）在重症肺炎治疗中的效果及适应 症。
操作注意事项
强调血液净化技术操作中的注意事项，确保患者 安全和治疗效果。
其他创新治疗手段
免疫调节治疗
通过调节患者免疫系统功能，增 强机体对病原体的清除能力，改
通过调节机体免疫反应，减轻炎症反应，保护肺组织免受进一步损 伤，促进病情恢复。
免疫调节剂使用注意事项
免疫调节剂的使用需根据患者病情和免疫状态进行个体化治疗，注 意避免过度免疫抑制和不良反应发生。
药物不良反应监测与防范
药物不良反应类型
重症肺炎药物治疗过程中可能出现的不良反应包括过敏反应、肝肾功能损害、肠道菌群失调等。
THANKS
感谢观看
06
患者管理与康复指导
CHAPTER
早期康复介入时机和方法
介入时机
重症肺炎患者病情稳定后，应尽 早进行康复评估并介入康复治疗 ，以避免长期卧床导致的并发症 。
康复方法
包括呼吸训练、排痰训练、运动 训练等，应根据患者的具体情况 制定个性化的康复方案。
营养支持方案制定
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CAP的抗菌素治疗
ICU住院患者
β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过 敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）
针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌 及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴 坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或 左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+ 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者， 用氨曲南替代β-内酰胺类药物）
条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构
6
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无需要血管收 缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治
符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治
4
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
PSI评分
包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查 体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置 分数不同
将所有条目得分相加，总分按<51、51～70、71～ 90、91～130、>130分为I～V级
I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上 需要住院治疗
5
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用
PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强
临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差 异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分 中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患 者的病情
3
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65包括:
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） 年龄（≥65岁）这五项。
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在 门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可 能需要在ICU治疗
对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺
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HAP和VAP的定义和分类
定义
HAP(院内获得性肺炎)：
入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处 于感染潜伏期
VAP(呼吸机相关性肺炎)：
气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎
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HAP和VAP的定义和分类
呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）
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CAP的抗菌素治疗
非ICU病房住院患者
呼吸喹诺酮
β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟， 头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指 征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对 青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）
重症肺炎的治疗策略
1
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重症肺炎
目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态
我国重症CAP标准如下：
１.意识障碍； ２.呼吸频率>30次／分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗 ４.血压<90／60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大
分类
早发性HAP或VAP：
发生在住院4天内的HAP或VAP
迟发性HAP或VAP：
发生在住院5天后的HAP或VAP
重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院>5天、机械通 气>4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重 症肺炎规定标准，亦视为重症
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HAP的发生机制
HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果
重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体
进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强
抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时
门诊治疗患者 普通病房患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
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CAP的抗菌素治疗
推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗
呼吸频率>30次／分 氧合指数(PaO2/FiO2)<250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 血尿素氮(BUN)>20mg/dL 感染引起白细胞减少(<4000/ul)；血小板减少(<100,000/ul) 体温过低(中心体温<36℃) 需要积极液体复苏的低血压
7
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CAP的常见致病原
≥50％； ６.少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要
透析治疗
2
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌 也存在显著差异
正确评价CAP患者病情，根据其病情进行 相应分级治疗，是CAP患者诊治关键
CAP病情严重程度评价方法，主要包括 CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种 评分体系
开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP
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CAP的抗菌素治疗
门诊治疗患者
既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者： 大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多 西环素
存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中 毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑 制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺 炎链球菌感染危险因素患者：