后肩良性肿瘤病程记录

引马乡卫生院

病程记录

姓名：李进京性别：男年龄：50岁科别：外科床号：05床住院号：2288

病程记录

2014-09-01 10:00 首次病程记录

病例特点：

1.因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。患者于10年前无明显诱因发现右肩后方有肿物，轻微颈部酸胀感，近半月来，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊，门诊以“良性肿瘤”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无尿痛、尿频、尿急。

2.中年男性。否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史；否认肝炎史；否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

3.查体：T：36.8°C P：76 /分R：18 /分BP：128/80 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神良好，表情自如，正常面容，自主体位，查体合作。右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹，无出血点及蜘蛛痣。毛分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 76次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：2014-08-20 心电图正常范围心电图

初步诊断：良性肿瘤

诊断依据：

1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月。

2.查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。

鉴别诊断：

1.肩部软组织损伤：有外伤史，历时短，症状很少迁延。

2.恶性肿瘤：生长迅速、活动度差、常伴有淋巴结等的转移。

诊疗计划：

1.完善相关术前检查。

2.择期手术。

孙贯宇

引马乡卫生院

病程记录

姓名：李进京性别：男年龄：50岁科别：外科床号：05床住院号：2288 2014-08-14 16:00 术前小结

简要病情：因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。

术前诊断：良性肿瘤

诊断依据：

1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。

2.查体：右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。

手术指征：

1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。

2.影响患者工作和生活质量，要求进行手术治疗。

拟施手术名称和方式：良性肿瘤切除术

术前准备：查血常规，血糖，血脂，乙肝五项，心肺透视等。

拟施麻醉方式：局麻

手术者查看患者情况：今日查房患者一般情况可，生命体征平稳，拟于今日11:30在局麻下行良性肿瘤切除术。

手术者：孙贯宇助手：杜正艳

注意事项：术中注意动作轻柔，仔细操作，有关手术风险性及术后并发症已告知患者，患者及家属表示理解并在相关手术协议书签字为证。

孙贯宇

2014-09-01 13：30 术后首次病程记录

患者李进京，男，50岁。经术者孙贯宇，杜正艳共同核对无误后，在局麻下行良性肿瘤切除术。术中诊断为良性肿瘤，手术过程顺利，术后护送患者至病房。术后给予抗炎营养对症支持治疗，密切观察病情变化。

孙贯宇

2014-09-02 08:30 术后第一天

术后第一天，病人一般情况可，体温36.7°C，血压平稳，无口渴，已排气，大便未排，小便正常，诉刀口疼痛，未行特殊处理，查体：神志清，精神可，心肺无明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动可，肢体无肿胀。刀口纱布轻微渗湿。嘱：1.刀口换药。2.给予抗炎营养对症支持治疗。3.忌辛辣饮食。4.密切观察病情变化。

孙贯宇

2014-09-03 09:30 术后第二天

术后第二天，病人饮食、睡眠可，未诉特殊不适，体温36.8°C，血压平稳，无口渴，已排气，大、小便正常，自诉刀口疼痛减轻，未行特殊处理，查体：神志清，精神可，心肺无明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动可，肢体无肿胀，刀口纱布已脱落。嘱：1.

刀口换药。2.给予抗炎营养对症支持治疗，注意水、电解质紊乱及酸碱平衡保持。

引马乡卫生院

病程记录

姓名：李进京性别：男年龄：50岁科别：外科床号：05床住院号：2288 3.密切观察病情变化。

孙贯宇2014-09-04 08:30 术后第三天

术后第三天，患者饮食、睡眠可，体温36.5°C，血压平稳，腹平坦，柔软，无移动性浊音，肠鸣音正常。今日换药见：刀口无红肿，无硬结，常规消毒，无菌敷料包扎固定，继续给予抗炎营养对症支持治疗，继观。

孙贯宇2014-09-08 09:30 查房记录

术后第七天，病人饮食、睡眠可，未诉特殊不适，体温36.7°C，血压平稳，无口渴，大、小便正常，自诉刀口无疼痛，查体：神志清，精神可，心肺无明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，四肢活动可，肢体无肿胀，刀口纱布已脱落。嘱：1.刀口拆线。2.给予抗炎营养对症支持治疗。

孙贯宇2014-09-09 09:30 出院小结

患者李进京，男，50岁，因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。入院后完善相关辅助检查，初步诊断为：良性肿瘤。于2014-09-01在手术室局麻下行“良性肿瘤切除术”，手术顺利，术后安返病房，给予抗炎营养对症支持治疗，术后按时换药，患者恢复良好，切口无红肿，无硬结。今日查房：患者精神好，睡眠好，饮食好，二便无异常，可自行排尿，畅，无头痛、头晕、无胸闷、气短等不适。刀口无红肿，无硬结，术后第7天拆除缝线。家属要求出院回家调养，予通知出院。嘱其出院后：1.一周后门诊复查，不适随诊；2.定期复查；3.出院后继续给予抗炎治疗；4.注意休息，加强营养。

孙贯宇