五官科病历模版-腮腺肿块

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无
女浙江台州市
46岁2005-8-24
汉族2005-8-24
已婚患者本人
浙江台州市可靠
左侧颌面部肿块1月
患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。

1月来，肿块无明显长大。

曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。

一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。

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467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。

双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔
鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。

鼻中隔无偏曲。

口咽：粘膜慢性充血。

双侧扁桃体I度，无红肿。

鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。

口腔：牙齿无松动，舌体活动正常
面部：活动正常
颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。

颈部淋巴结未扪及。

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辅助检查
磁共振（华山医院）
小结和讨论
患者女 46岁
主诉：左侧颌面部肿块1月
查体：一般可，体温平。

心肺未见异常。

左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。

无面瘫。

双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

讨论见首次病程
诊疗计划：完善手术前准备
限期手术左侧腮腺肿块
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首次病程录
患者女46岁
主诉左侧颌面部肿块1月
患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。

1月来，肿块无明显长大。

曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。

一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。

查体：一般可，体温平。

心肺未见异常。

左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。

无面瘫。

双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

辅助检查：
磁共振（华山医院）
讨论及鉴别诊断：
腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。

恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。

患者确诊待手术病理。

诊断：左侧腮腺肿块
诊疗计划：完善手术前准备，
限期手术治疗。

记录者签字：
主治医师查房录：
病史特点：1、左侧颌面部肿块1月
2、查体：一般可，体温平。

心肺未见异常。

左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。

无面瘫。

双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

3、磁共振（华山医院）
诊断：左侧腮腺肿块
诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。

鉴别诊断：
腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。

恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。

患者确诊待手术病理。

诊疗原则：完善手术前准备，
限期手术
注意事项：手术中注意保护面神经。

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主任医师查房录：
病史特点：1、左侧颌面部肿块1月入院治疗
2、查体：一般可，体温平。

心肺未见异常。

左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。

无面瘫。

双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

3、磁共振（华山医院）
诊断：左侧腮腺肿块
诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。

鉴别诊断：
1腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。

恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。

患者确诊待手术病理。

2 鼻咽癌颈部转移：肿瘤可首先转移至下颌后凹，可以固定。

患者鼻咽部可见肿瘤。

患者此诊断否定。

诊疗原则：完善手术前准备，
限期手术行腮腺浅叶切除手术。

注意事项：手术中注意保护面神经。

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女46岁
左侧腮腺肿块
1、左侧颌面部肿块1月
2、查体：一般可，体温平。

心肺未见异常。

左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。

无面瘫。

双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。

非手术治疗无效。

行腮腺浅叶切除手术。

全麻
正常
正常双肺纹理增多
正常正常
正常
手术名称：行腮腺浅叶切除手术。

注意事项：
已妥
手术日期 2020-07-03
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华山医院耳鼻咽喉科出院录
2020-07-03
467223 79女 42左侧腮腺肿块严文洪、丁浩、马衍
左腮腺混合瘤术后复发全麻
左全腮腺切除术严惠昌
仰卧位，全麻后，头偏左，肩垫高，常规消毒铺巾。

取原切口，切开皮肤、皮下组织，见皮下疤痕组织形成，沿皮下组织分离，翻起皮瓣，前至肿块前缘，后至胸锁乳突肌前缘，在面神经监护下，沿腮腺前缘分离出面神经下颌缘支、下颊支，面颞干分支为疤痕包裹，分离较为困难，沿下颊支分离，见肿块位于神经深面，小心分离见下颊支与面颞干汇合，将下颊支及面颞干向上拉开，下颌缘支向下拉开，暴露肿块表面，见肿块边界清,包膜完整,部分伸入下颌后凹,分离肿块及周围组织,完整切除肿块,检查手术标本见肿块为结节状,包括一肿块约4X5厘米,另见直径约1厘米肿块3枚,送冰冻示”混合瘤”,伤口冲洗止血,置负压球引流,伤口分层缝合。

术中患者出血不多，面神经神经监测无特殊，术毕清醒后拔管，经复苏室观察后安返病房。

记录人：。