五官科病历模版-腮腺肿块
腮腺癌病历书写模板
腮腺癌中医辨证1、痰瘀互结证：腮腺肿块质硬，活动度差，或伴局部疼痛，口眼喎斜，舌有瘀点，苔白黄微腻，脉弦略滑。
2、痰火郁结证：腮部肿块溃烂，如菜花状，流血水污秽恶臭，疼痛剧烈，烦躁易怒，口渴，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
3、正虚邪恋证：腮部肿块溃烂日久，或手术放疗后，形体消瘦，心神不宁，纳差，声音低怯，舌淡，脉弱。
4、腮瘤（腮腺混合瘤）：耳前或耳下区肿块，呈圆形或结节状，进展缓慢，中等硬度，无痛，与皮肤无粘连，可活动，位置深的肿块。
可有咽侧壁隆起，无面瘫，碘油造影示腮腺导管移位但无破坏，无碘油池现象，手术后组织病理学检查确诊。
腮腺癌西医鉴别诊断鼻咽癌：两者均可见耳垂下方肿物，通过超声及纤维鼻咽喉镜等检查以鉴别。
（1）本病当与“腮腺囊肿”相鉴别：后者病史较长，生长缓慢，无疼痛，肿物呈圆形或结节状，触诊呈实性或囊性，界限清楚，与周围组织无粘连。
与患者病情不符，可资鉴别。
（2）本病当与“中枢性面瘫”相鉴别：患者以口角㖞斜为初发症状，中枢性面瘫亦可出现此症，查体可见双侧额纹对称，无患侧额纹消失或变浅，伸舌偏向患侧，且多伴有舌强语骞，半身不遂等症状。
与患者症状及腮腺肿瘤不符，可资鉴别。
（3）腮腺血管瘤：肿物柔软而弥散，低头时肿物增大，抬头时又恢复原状，可抽出血液。
（4）急性化脓性腮腺炎：起病急、高烧、寒战、头痛、食欲不振，多为单侧。
局部红肿热痛，腮腺导管口发红或有脓性分泌物溢出，血象升高。
（5）流行性腮腺炎：冬春季节，多见于小儿，有接触史，腮腺区呈弥散性肿大，伴有疼痛，质地较软，导管口略发红，但无脓液流出，双侧受累。
腮腺癌是发生于腮腺的恶性肿瘤，属于涎腺癌中发生率最高的一种恶性肿瘤。
临床表现为病程短，生长较快，病变部常有疼痛，麻木不适，肿块较硬，与深部组织粘连，活动性差，张口困难，部分病人有部分或全部面神经瘫痪，浸润皮肤可破溃，创口不愈，分泌物恶臭，可发生颈淋巴结转移或远处转移（肺、骨、肝、脑等）。
临床可依靠相关辅助检查可确诊，如：唾腺X线造影可见主、支导管被挤扭曲、扩张、狭窄性断续、中断；腺泡充盈不良或缺损或造影剂外溢呈片状；主导管梗塞时，支导管及腺体全部不显影。
腮腺炎病历模板
腮腺炎病历模板
就诊日期：______ 年______ 月______ 日
患者姓名：患者X
婚姻状况：______ 职业：______
主诉：
患者X因腮腺区不适，伴有发热和腮腺肿胀，现在就诊。
现病史：
患者X于______日开始出现腮腺区不适，逐渐加重。
症状伴有发热和腮腺肿胀。
没有食欲减退、恶心呕吐、全身乏力等其他不适症状。
既往史：
患者X无重大疾病史，无手术史。
家族史：
患者X无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况：患者X意识清楚，精神状态正常，体力正常。
体温：______ °C
头部和颈部检查：
腮腺区轻度肿胀，约______ cm × ______ cm，质地较硬，无压痛。
颈部淋巴结未发现异常。
其他系统检查：
呼吸系统、心脏、肝脾未见明显异常。
初步诊断：
腮腺炎
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数______ × 10^9/L，中性粒细胞百分比______%。
2. 腮腺分泌物培养：______结果。
治疗方案：
1. 给予抗病毒治疗：______。
3. 相对休息，保持充足饮水。
随访计划：
1. 进一步观察病情演变。
2. 若症状加重或出现其他不适，及时就诊复查。
备注：
病历中所提及的所有结果仅供诊断参考，请医生根据具体情况，结合患者的病史、体格检查和其他辅助检查结果进行综合判断和诊断。
腮腺混合瘤大病历
腮腺混合瘤大病历姓名：李小明性别：男年龄：46岁。
主诉：右侧腮腺肿胀不适半年，近期逐渐加重，伴有咀嚼困难和口干，口臭，就诊于我院。
现病史：患者半年前发现右侧腮腺肿胀，未引起重视，选择在家中口服药物自行治疗，但近期逐渐加重，伴有咀嚼困难和口干，口臭，出现面部表情不自然等症状。
因此前来就诊。
患者无发热，咳嗽等症状，未接受手术治疗，没有过敏史，无其他明显疾病史。
既往史：患者过去无特殊疾病史，无手术史，无饮食或药物过敏史，无家族史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯；工作和生活环境良好，未接触有害物质。
体格检查：患者体格检查：右侧腮腺可见明显肿胀，硬质，表面光滑，局部压痛明显，口腔检查未见明显异常，无腺体外扩大，颈部无淋巴结肿大。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.2×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）50.1%，淋巴细胞百分比（LYM%）45.3%，单核细胞百分比（MONO%）3.2%，嗜酸性粒细胞百分比（EO%）0.8%，嗜碱性粒细胞百分比（BA%）0.6%。
肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等常规检查均未见异常。
影像学检查：颈部CT显示：右侧腮腺腺体肿大，边界清晰，CT值约30HU，密度均匀，内见多个囊性区，部分有壁结节。
考虑腮腺混合瘤的可能。
诊断：右侧腮腺混合瘤。
治疗方案：患者接受右侧腮腺肿物手术切除术。
手术腮腺肿物质地韧硬,囊性物质约4x4x4cm, 移行区肿物直径约1cm，组织学活检提示右腮腺混合瘤。
随访：患者术后恢复良好，未出现明显并发症。
随访3个月、6个月均未发现复发及转移。
定期复查未见异常。
总结：腮腺混合瘤是一种比较常见的腮腺恶性肿瘤，其症状痛苦且容易被忽视，需高度重视，早期检查、明确诊断并选择合适的治疗方法对患者恢复非常重要。
面部肿物病历书写
面部肿物病历书写．现病史（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。
（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
2．过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
3．专科检查1）颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。
（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2）口腔检查（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
腮腺肿块病人的护理
3 伤口观察 注意创口的渗血、出血情况，由于颌面颈部血管、淋巴 管丰富，术后创口渗出液较多，术后多留置伤口引流管，应在术后注意 观察引流液及伤口敷料渗血性质及量，保持伤口引流通畅，做好记录。 麻醉清醒后取半卧位有利于减轻血肿，确保有效负压引流切勿扭曲引流 管，压迫阻塞和脱出等。保证伤口敷料加压包扎的正确与松紧适度，腮 腺肿瘤切除术后敷料加压包扎时间长，一般需要2周～3周，正确适度的 局部加压包扎可促进残余腺体萎缩，减少涎瘘的发生。如敷料包扎过紧， 可引起头痛不适，影响进食、睡眠、眼睑、颜面部肿胀，甚至呼吸困难， 包扎期间随时观察患者的面部血供及循环是否正常。
护理问题
（1）焦虑； （2）睡眠型态紊乱； （3）潜在并发症--出 血； （4）疼痛； （5）舒适的改变：局 部肿胀； （6）有伤口感染的危 险；
（7）自我形象紊乱 ； （8）面摊； （9）味觉出汗综合症； （10）涎瘘； （11）肿块复发； （12）切口瘢痕；
6 并发症的观察与护理
（1 ） 涎腺瘘 多因腮腺术中残留腺泡结扎不彻底，引流不畅，尤其是术后加 压包扎失误引起，多发生于术后3天以后，故术后应加压包扎1周，包扎期间 随时观察患者面部血供及循环是否正常；拆线后仍应加压包扎1周～2周，同 时术后可口服山莨菪碱，抑制涎液分泌。
（2 ） 味觉出汗综合征 症状指术后3个月～6个月可出现。当咀嚼饮食或刺激 分泌唾液时，术侧局部出汗并伴有发红现象，多数患者感觉不适，可能与手 术中刺激神经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关，应做好心理 护理、饮食指导，忌食酸性或刺激性食物，肿胀消退即可恢复，44例中，其 中2例发生味觉出汗综合征，均在术后10个月恢复。 （3 ） 面神经麻痹 引起的原因在于腮腺与面神经在解剖上密切相连。术后可 用丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸等增加面神经周围微血管的供血 量，改善局部微循环，营养神经，用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能 的恢复。
右颊部肿物的病历模板
1.病例报告患者，男，6岁，因右侧颊部黏膜多发肿物3年余入院。
患者约3年前发现右侧颊部有一“绿豆粒”大小肿物，无明显自觉症状，未做任何治疗，后逐渐增大，数目有所增加。
检查：沿右侧颊部咬合线可见乳头状突起，较大突起为3个，由前至后大小分别约1.8 cm×1 cm×0.5 cm、1.5 cm×1 cm×0.5 cm、0.6 cm×0.5 cm×0.5 cm；右侧唇黏膜近唇红处亦可见一肿物，大小约1 cm×0.8 cm×0.5 cm，均边界清楚，质软，表面红肿，无触压痛，活动度可。
于全麻下行“下唇及颊部肿物切除术”，术中见肿物呈灰白色，质韧，表面光滑（图2），术后病理诊断：（颊部）丛状神经纤维瘤，（下唇）血管瘤。
2.讨论丛状神经纤维瘤（plexiform neuro fibroma，PNF）是一种少见的周围神经良性肿瘤，表现为神经干及其分支上的肿块，好发于儿童，可发生恶变。
镜下见肿瘤组织成大小不一的丛状结构，瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状，可见EMA阳性的神经束膜细胞，胶原纤维增生，间质黏液样变。
本病主要需要与丛状神经鞘瘤、局限性神经纤维瘤及神经鞘黏液瘤鉴别：①丛状神经鞘瘤：好发于40岁以下青年人，一般与神经纤维瘤病无关。
镜下表现为密集排列的梭形细胞，核排列成栅栏状，形成独特的Verocay小体，间质无或很少含有黏液，恶变罕见；②局限性神经纤维瘤：神经纤维瘤瘤细胞与PNF主要瘤细胞的形态相同，均为梭形，核细长，但无神经束膜细胞，不会分割、包绕Schwann细胞形成丛状结构，也无粗大的神经；③神经鞘黏液瘤：肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。
目前，PNF主要的治疗措施为手术切除，术中易出血，术后复发率较高，手术易造成神经功能障碍。
不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。
本例患者术后5个月复查，恢复良好，未见复发。
急性腮腺炎病历书写范文
急性腮腺炎病历书写范文主诉：发热、头痛、天，耳痛一天。
现病史：患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。
在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发；现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。
在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。
患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T 36.9CP 80次/分R 20次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无80浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率/次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
病历书写模板口外-腮腺区肿物
卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁----------------------------------------------------------------------------主诉左侧腮腺区无痛性肿物1周现病史1周前发现左腮腺区肿物,渐进性生长,抗炎治疗无效,现来我院就诊。
既往史患者自述无全身系统性疾病史，无吸烟史，无传染性疾病史，无药物过敏史，无手术史。
检查左腮腺区稍隆起，可扪及直径约3cm大小肿物，与周围组织关系密切，质地尚可，无活动，无压痛，口腔内腮腺导管开口无红肿，无溢脓。
诊断腮腺区肿物治疗计划1、B超，CT辅助检查2、腮腺及肿物切除术处置常规麻醉行腮腺腺体及肿物切除术，置引流条一根，分层缝合，加压包扎，一周后拆线，标本送病理检查，常规医嘱。
----------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 1/2卡号：3706020099000 姓名：王性别：女年龄：25岁--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------科室:开发区分院口外科医生签名：__________ 护士签名：谢凯文时间：2019-05-19 15:38 2/2。
腮腺肿瘤护理个案病例范文
提醒患者按时到医院进行复查，包括 体格检查、影像学检查等。
提醒患者注意保持良好的生活习惯和 心态，以促进康复。
复发风险因素识别及干预策略
识别可能导致腮腺肿瘤复发的风险因素，如不良生活习 惯、环境污染等。
提醒患者密切关注自身身体状况，如出现疑似复发症状 应及时就医。
观察引流液的颜色、性质和量，及时 记录并通知医生。
功能锻炼与康复指导
指导患者进行面部肌肉功能锻 炼，如鼓腮、吹气球等，促进 面部肌肉恢复。
鼓励患者尽早下床活动，预防 深静脉血栓形成。
提供心理支持和康复指导，帮 助患者树立战胜疾病的信心， 促进早日康复。
04
药物治疗与观察
药物种类及作用机制
化疗药物
治疗方案与手术过程
治疗方案
全麻下行“左侧腮腺肿瘤及部分腮腺切除术”，术后予以抗炎、止血等对症治疗。
手术过程
患者取仰卧位，头偏向健侧。在左侧耳屏前下方做一切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。分离并暴 露肿瘤，见肿瘤呈结节状，包膜完整。沿肿瘤包膜外0.5-1cm处切除肿瘤及部分腮腺组织。彻底止血后，放பைடு நூலகம்负 压引流管，逐层缝合切口。
监测方法
定期检测患者的血常规、肝肾功 能等指标，密切观察患者的症状
和体征变化。
处理措施
对于轻度不良反应，可通过调整 药物剂量、改变给药方式等方法 进行缓解；对于严重不良反应， 应立即停药并采取相应的救治措
施。
用药依从性教育
01
02
03
重要性
向患者强调按时按量用药 的重要性，以及不遵医嘱 用药可能带来的严重后果 。
如顺铂、5-氟尿嘧啶等，通过干 扰肿瘤细胞的DNA合成和细胞分 裂，达到抑制肿瘤生长的目的。
腮腺炎病历首次病程记录
主诉：双耳前肿痛5天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现双耳前肿痛，疼痛为持续性钝痛，伴有恶心未呕吐，体温不高，患者在家口服治疗药物治疗（具体不详）无效，为求治疗，来我院就诊。
自发病来，无心慌及胸闷，无尿频及尿急，无咳嗽及咳痰，无头痛及头晕，无腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物、食物过敏史，无输血史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无不良嗜好。
无毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无治游史。
月经婚育史：初潮年龄15岁，月经周期28-30/5-6天，色暗红，量中等，无痛经及流产史，未次月经时间1983-06-03。
23岁结婚，顺产子一女，配偶及子女健康状况：健康。
家族史：父母健在，家族中否认传染性、遗传倾向性疾病史，无肿瘤病史。
无结核及肝炎病史。
以上情况属实。
患者及家属签字：日期：体格检查T36.5℃P69次／分R20次／分 B P100/60mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神不振，急性病容，痛苦貌，主动体位，查体合作。
皮肤湿编蹲姓産罐言无难麻避无黄疸，无皮疹，无出加贞走丢掌正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突轻微压痛，双耳听力正常。
双耳垂下肿胀，压痛明显，触及一约枣仁大小肿物，触痛明显。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，颈软，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处，触诊无震颤，心浊音界正常，心率69次／分心律整齐。
五官科病历模版-腮腺肿块
467223无女浙江台州市46岁2005-8-24汉族2005-8-24已婚患者本人浙江台州市可靠左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
无无无无无无无无无467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。
双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。
鼻中隔无偏曲。
口咽：粘膜慢性充血。
双侧扁桃体I度，无红肿。
鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。
口腔：牙齿无松动，舌体活动正常面部：活动正常颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。
颈部淋巴结未扪及。
467223辅助检查磁共振（华山医院）小结和讨论患者女 46岁主诉：左侧颌面部肿块1月查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
讨论见首次病程诊疗计划：完善手术前准备限期手术左侧腮腺肿块467223首次病程录患者女46岁主诉左侧颌面部肿块1月患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
辅助检查：磁共振（华山医院）讨论及鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
诊断：左侧腮腺肿块诊疗计划：完善手术前准备，限期手术治疗。
腮腺病历模版
腮腺病历模版腮腺包块发现左右耳垂前下包块年。
年前，患者发现耳垂有一约x cm大小包块，无疼痛及不适，包块无痛性缓慢长大。
包块无红肿，无时大时小病史，无面瘫表现。
于年在院作穿刺活检示：多系涎腺良性肿瘤。
年于院作CT示：腮腺占位，多系。
今要求手术，门诊以“腮腺包块”受入院。
患者自发病来精神、食欲、大小便无改变，体重无明显减轻。
面型不对称，面部丰满，耳垂前下扪及一约x cm大小包块，质中，边界清楚，活动，呈结节状，无明显压痛，皮肤无红肿，无面瘫表现。
腮腺导管口无红肿，通畅。
颈部、颌下未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1：穿刺活检：多系涎腺良性肿瘤。
2：CT：腮腺占位。
初步诊断：腮腺包块（混合瘤）？手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：根据术中情况或（和）冰冻结果需改变手术方式，切除范围扩大，不保留面神经或肿瘤无法切除等；3：术中术后窒息，术中术后大出血；4：术后暂时性或永久性面瘫；5：术后涎瘘；6：术后复发；7：术后味觉出汗综合征；8：术后疤痕、畸形等；9：术后面部麻木、感觉异常；10：因意外情况终止手术；11：难以预料和避免的并发症。
医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其沟通如下：1：患者腮腺包块的诊断明确，有手术指证，但具体性质需术后病理确诊。
2;治疗方案为全麻下行包块及周围部分腺体切除术，术后止血、加压包扎，预防感染治疗。
3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；术后暂时性或永久性面瘫；术后复发；术后涎瘘；术后味觉出汗综合征；术后疤痕、畸形等；根据术中情况改变手术方式或终止手术以及难以预料和避免的并发症:4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。
主管医生：xxx年月日xxx主治医师查房记录今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患者中老年男性，发现腮腺区包块年。
查体包块约x cm大小，活动，无压痛，质中等，边界清楚，呈结节状，无面瘫表现。
腮腺表皮样囊肿一例
腮腺表皮样囊肿一例患者，女，62岁，10余年前无明显诱因发现右耳下肿物，呈黄豆大小，伴局部皮肤发痒、发热，无红肿、胀痛、流脓、局部破溃。
当地医院治疗后症状未见明显减轻，近2月来自觉肿物渐进性增大。
体检：右耳下可触及一大小约1.5cm×3.0cm肿物，质软，界清，无触压痛，活动可。
超声提示：右侧腮腺内多发实性包块（多形性腺瘤可能）。
CT显示：右侧耳前腮腺区见一大小约21.9mm×15.5mm椭圆形低密度影，CT值约8HU，边界清，突向外界生长，与腮腺分界不清（图1），增强扫描无强化（图2），MPR示：病灶位于右侧腮腺外上方皮下（图3）。
CT诊断：多考虑右侧腮腺表皮样囊肿，其他待鉴别。
术中所见：肿物呈囊实性，包膜完整，位于皮下与腮腺浅面之间，与腮腺组织界限尚清。
病理结果：（右腮腺）表皮样囊肿（图4）。
1.讨论表皮样囊肿又称上皮囊肿，为角质囊肿的一种类型[1]，分为先天性和获得性。
先天性表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮发展形成的囊肿；获得性表皮样囊肿为损伤、手术致上皮植入而形成。
表皮样囊肿可发生于全身各部位，以颅内桥小脑角区多见；口腔颌面部常见于口底、颏下、眼睑、额、鼻、眶外侧及耳下等部位，腮腺区表皮样囊肿少见，腮腺囊肿约占所有腮腺病变的2.5%[2]，而表皮样囊肿仅占腮腺囊肿5.7%[3]。
查阅近30年国内文献共报道15例。
表皮样囊肿可发生于任何年龄，一般见于青年到中年人群[4]，男性多于女性，男女比例约为1.5：1[5]。
表皮样囊肿临床生长缓慢，病史较长。
CT表现多为圆形或卵圆形，边缘清晰、光整，囊性密度，密度均匀或不均匀，增强囊壁无强化或轻度强化[5]，囊内密度取决于其内胆固醇与角化物的含量和比例，以及有无出血、钙化[6]，CT值介于水脂之间为特征性表现。
本病例病史较长，无外伤史及手术史，可除外获得性表皮样囊肿，CT示病灶呈椭圆形低密度，密度均匀，边界清晰、光整，增强未见强化，符合良性病变影像表现。
外科病例汇报-复发性多形性腺瘤
• 我院：腮腺RPA单发8例,多发18例。颌下腺单发3例,多发2例。腭腺 单发3例,多发4例。
• Phillips等报告126例腮腺RPA,呈多发结节者85例,单发或孤立性结节 者41例。
种植性复发性混合瘤的临床考虑
复发间隔时间
• Phillips等报告126例腮腺RPA第一次复发间隔时间 平均9.9年,第二至第三次复发间隔时间为8.6及1.9年。
病例 汇报
咽旁颞下区复发性 多形性腺瘤
CONTENTS
1 病历资料
2 围手术期
3 讨论
4 总结
00
病历资料
基本信息：吴粉叶 女 56岁 住院号1000278069
病史
• 主诉：右腮腺肿物12年，术后18年
• 现病史：18年前因“右腮腺区肿物”于当地医院手术 治疗，自述术后病理为“混合瘤”，“肿物未完全切 除”，术后出现面瘫。12年前肿物再次出现，多发， 诉出现“打鼾”，求诊。
• 劈开的位置——旁正中（颏孔前）：避免损伤下牙槽神经；裂开 部位容易固定，保留颏舌肌和颏舌骨肌从而保留舌下颌复合体； 不改变颌关系及颞下颌关节的位置
• 缺点：切开下唇，术后瘢痕，影响美观
总结
导航技 术的应
用
肿瘤 的性
质
累及颅底 咽旁的多 形性腺瘤
完善的 术前准
备
手术 入路
2 手术入路的选择
• 颌-额-颞联合径路
适应证：侧颅底肿瘤侵及临近上颌骨、颧骨、眶底甚至进 入颅内
2 手术入路的选择
• 下颌外旋径路
• 涉及颅底的咽旁颞下区肿瘤，尤其适应于良性或有一定边界的恶 性肿瘤。
2 下颌骨外旋手术入路的优缺点
• 下颌骨外旋入路的优点：较充分暴露咽、咽旁间隙、颞下间隙、 蝶骨体、斜坡及环椎至6、7颈椎，能自下而上分出行经咽旁间隙 内颈内动静脉及脑神经至颅底孔处
腮腺肿物
病案号姓名次数入院日期出院日期出院科别总费用天数疾病名称069324钟菊华12004-11-222004-11-29口腔科5003.897涎腺肿物手术名称性别年龄入院科别ICD码诊断类型疗效附属诊断ICD码附属诊断疾病腮腺切除术女Y49口腔科K11.9031治愈院内感染ICD码院内感染疾病主要诊断疾病附属诊断诊疗其他诊断疾病其他诊断诊疗主要诊断疗效其他诊断ICD码主要诊断ICD码涎腺肿物K11.903治愈院内感染诊疗并发症ICD码并发症疾病名并发症诊疗结损伤中毒ICD码损伤中毒疾病手术码手术日期全部手术码26.32012004-11-2426.3201,04.0全部手术名称全部手术日期出生日期籍贯身份证号国籍民族职业婚姻状况中国汉族无业已腮腺切除术,面神经解剖术2004-11-24,21955-09-22广东平远44147619550单位名称单位地址单位电话单位邮编户口地址户口邮编联系人与病人关系联系人地址无无82439724广东省平远510000姚海平母子宝安北路深业724号联系人电话付款方式基本医疗保险住院流水号其他医疗保险入院时情况病人来源入院病室出院病室136********自费医疗一般医院所在市的首次转科科别过敏药物入院诊断确诊日期医院感染次数首次转科日期首次转科时间门（急）诊诊门、急诊医生涎腺肿物杨宏宇涎腺肿物2004-11-220未发现HBsAg HCV-Ab HIV-Ab门诊与出院诊入院与出院诊临床与病理诊放射与病理诊手术符合抢救次数未做未做未做符合符合符合符合0抢救成功次数病案质量质控医师质控护士质控日期是否尸检是否首例手术是否首例治疗是否首例检查0甲黄晓斌吴碧璇2004-11-29否否否是否首例诊断是否随诊随诊期限是否示教病案是否部分病种是否抢救病人是否三日确诊是否月内再次是否中度烧伤否是06月否否否是否否是否单病种是否并发症科主任主（副主）任主治医生住院医生进修医师研究生实习医实习医生否否杨宏宇杨宏宇黄晓斌彭一纯编码员床位费护理费西药费中药费中成药费中草药费放射费化验费李亭385179.85474.1900057.3328输氧费输血费诊疗费手术费接生费检查费麻醉费婴儿费陪床费73.150292.41369.50705498022其他费血型RH输血反应输液反应输血品种：红输血品种：血输血品种：血输血品种：全619.5O未查无0000重诊监护（小特殊护理（日III级护理（日）II级护理（日）输血品种：其院际会诊（次远程会诊（次特级护理（小I级护理（日）0000-614000输入员输入日期疾病分型复合归档病理诊断是否因麻醉死婴儿数是否输入妇婴主病中医码梁桂玲2004-12-06C C左腮腺良性淋0否其他中医诊疗扩展字段1主证中医码主证中医疾病主证中医诊疗其他中医码其他中医疾病主病中医疾病主病中医诊疗扩展字段2扩展字段3扩展字段4扩展字段5扩展字段6扩展字段7扩展字段8扩展字段9扩展字段10扩展字段11扩展字段12扩展字段13扩展字段14扩展字段15肿瘤分期放疗方式放疗程序放疗装置区域淋巴结次区域淋巴结天区域淋巴结开1.原发灶剂量原发灶次数原发灶天数原发灶开始日原发灶结束时2.区域淋巴结剂量化疗方式化疗方法区域淋巴结结3.转移灶名称3.转移灶剂量转移灶次数转移灶天数转移灶开始时转移灶结束时中医门诊诊断(主证)编码中医门诊诊断(主病)名称X线号入院途径入院前经外院出院方式治疗类别自制中药制剂中医门诊诊断(主病)编码中医入院诊断(主证)名称病理号中医门诊与出中医入院与出抢救方法中医入院诊断(主证)编号中医入院诊断(主病)名称中医入院诊断(主病)编码中医门诊诊断(主证)名称住院期间是否死亡根本原因死亡日期死亡时死亡分是否属科研病历住院期间是否住院期间是否。
?腮腺病例10：（右侧腮腺）高分化粘液表皮样癌1
腮腺病例10：（右侧腮腺）高分化粘液表皮样癌1病史女，10岁，发现右耳前肿物6个月，无疼痛、无红肿、无发热。
2个月前肿物逐渐增大。
您的诊断是部分老师解答如下病史：女性儿童，6个月病史，近期增大。
影像表现：结节位于右侧腮腺浅叶鞘膜下，平扫呈等密度为主，伴有低密度坏死囊变区，局部边界不清，局部皮下间隙内少许絮状影；增强后动脉期强化高于静脉期，结节边缘比较毛糙，局部分界欠清，重建示结节局部突出腮腺鞘膜外，囊变坏死区无强化（囊变区占比接近50%，多个囊变伴分隔），结节没有明显包膜。
定位：右侧腮腺浅叶鞘膜下。
定性：倾向低度恶性或交界性-理由，1.结节边缘比较毛糙，部分与正常腮腺分界不清，局部突出腮腺鞘膜外及局部皮下少许絮状影，强化动脉期明显，静脉期有所退出（快进慢出模式），中等长病史，近期有增大。
定病：倾向腮腺上皮来源肿瘤，考虑黏液表皮样癌（囊实性，囊变部分占比接近50%，中高分化？）。
鉴别：肌上皮瘤或肌上皮癌。
粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)，是涎腺最常见的恶性肿瘤，起源于腺管上皮细胞，其中约62%发生于腮腺，占腮腺原发恶性肿瘤首位。
成人好发于中青年，女性多见。
临床表现无特异性，多为腮腺无痛性包块，病程长短不一，肿块质韧，活动度差，多因患者较年轻且病程长，术前易误诊为良性肿瘤。
CT表现：粘液衣皮样癌是腮腺恶性肿瘤中最常见的一种。
单侧多见，多单发，大部分位于腮腺浅叶，肿瘤大小不一，笔者认为腮腺肿瘤如肿瘤边缘模糊，呈掘足样改变，增强明显不均匀强化，可提示MEC诊断。
鉴别诊断1）多形性腺瘤：是最常见腮腺良性肿瘤，中青年好发，女性多见。
肿瘤多单侧、单发、密度均匀，囊变少见，肿瘤边缘清楚，包膜完整，无周围组织侵犯，增强示肿瘤呈持续性渐进性强化。
2）腺淋巴瘤：好发于老年男性，多有吸烟史，肿瘤多位于腮腺浅叶后下极，且具有多发特点，肿瘤呈类圆形，较大者呈分叶状，囊变常见，增强：动脉期明显强化，静脉期迅速减退，呈“快进快出”强化特点，部分病灶边缘可见血管贴边征。
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467223
无
女浙江台州市
46岁2005-8-24
汉族2005-8-24
已婚患者本人
浙江台州市可靠
左侧颌面部肿块1月
患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
无
无
无
无
无
无
无
无
无
467223 耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。
双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔
鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。
鼻中隔无偏曲。
口咽：粘膜慢性充血。
双侧扁桃体I度，无红肿。
鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。
口腔：牙齿无松动，舌体活动正常
面部：活动正常
颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。
颈部淋巴结未扪及。
467223
辅助检查
磁共振（华山医院）
小结和讨论
患者女 46岁
主诉：左侧颌面部肿块1月
查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
讨论见首次病程
诊疗计划：完善手术前准备
限期手术左侧腮腺肿块
467223
首次病程录
患者女46岁
主诉左侧颌面部肿块1月
患者1月余前发现右侧面部皮肤肿块。
1月来，肿块无明显长大。
曾经在外院B超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。
一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。
查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
辅助检查：
磁共振（华山医院）
讨论及鉴别诊断：
腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
诊断：左侧腮腺肿块
诊疗计划：完善手术前准备，
限期手术治疗。
记录者签字：
主治医师查房录：
病史特点：1、左侧颌面部肿块1月
2、查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
3、磁共振（华山医院）
诊断：左侧腮腺肿块
诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。
鉴别诊断：
腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
诊疗原则：完善手术前准备，
限期手术
注意事项：手术中注意保护面神经。
467223
主任医师查房录：
病史特点：1、左侧颌面部肿块1月入院治疗
2、查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
3、磁共振（华山医院）
诊断：左侧腮腺肿块
诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。
鉴别诊断：
1腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。
恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。
患者确诊待手术病理。
2 鼻咽癌颈部转移：肿瘤可首先转移至下颌后凹，可以固定。
患者鼻咽部可见肿瘤。
患者此诊断否定。
诊疗原则：完善手术前准备，
限期手术行腮腺浅叶切除手术。
注意事项：手术中注意保护面神经。
467223
女46岁
左侧腮腺肿块
1、左侧颌面部肿块1月
2、查体：一般可，体温平。
心肺未见异常。
左侧下颌后凹约3公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。
无面瘫。
双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。
非手术治疗无效。
行腮腺浅叶切除手术。
全麻
正常
正常双肺纹理增多
正常正常
正常
手术名称：行腮腺浅叶切除手术。
注意事项：
已妥
手术日期 2020-07-03
467223
华山医院耳鼻咽喉科出院录
2020-07-03
467223 79女 42左侧腮腺肿块严文洪、丁浩、马衍
左腮腺混合瘤术后复发全麻
左全腮腺切除术严惠昌
仰卧位，全麻后，头偏左，肩垫高，常规消毒铺巾。
取原切口，切开皮肤、皮下组织，见皮下疤痕组织形成，沿皮下组织分离，翻起皮瓣，前至肿块前缘，后至胸锁乳突肌前缘，在面神经监护下，沿腮腺前缘分离出面神经下颌缘支、下颊支，面颞干分支为疤痕包裹，分离较为困难，沿下颊支分离，见肿块位于神经深面，小心分离见下颊支与面颞干汇合，将下颊支及面颞干向上拉开，下颌缘支向下拉开，暴露肿块表面，见肿块边界清,包膜完整,部分伸入下颌后凹,分离肿块及周围组织,完整切除肿块,检查手术标本见肿块为结节状,包括一肿块约4X5厘米,另见直径约1厘米肿块3枚,送冰冻示”混合瘤”,伤口冲洗止血,置负压球引流,伤口分层缝合。
术中患者出血不多，面神经神经监测无特殊，术毕清醒后拔管，经复苏室观察后安返病房。
记录人：。