常用心理评定量表
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简明精神状况检查量表
A.定向能力
时间:
1.何年?(1)2.季节?(1)3.何月?(1)4.几号?(1)5.星期几?(1)
地点:
6.现在在哪个省?(1)7.住在哪个市?(1)
8.住在什么区?(1)9.住在什么街道?(1)
10.住在几栋楼、什么门牌号?(1)
B.记忆力
、11.现在我要说三样东西得名称, 在我讲完之后,请您重复说一遍。请您记住这三样东西,因为等一下要再问您得:“皮球、国旗、树木”(以
第一次答案计分)。
皮球(1)国旗(1)树木(1)
C.注意力与计算能力
12、现在请您从100减去7,然后从所得得数目再减去7,如此一直计算
下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止(若错了但下一
个答案就是对得得一分)。
93(1)86(1)79(1)72(1)65(1)D.回忆
13、现在请您告诉我,刚才我要您记住得三样东西就是什么?
皮球(1)国旗(1)树木(1)
E.语言
14、分别指着手表与铅笔:“请问这就是什么?”
手表(1)铅笔(1)
15、现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话就是: “四十四只石狮
子” (只说一遍, 只有正确、咬字清楚得才记1分)。
(1)
16、(评估者把写有“闭上您得眼睛”大字得卡片交给受访者) 请照着这张
卡片所写得去做(如果她/她闭上眼睛,记1分)。
(1)
17、评估者说下面一段话,并给她一张白纸,不要重复说明,也不要示范。
用右手拿这张纸(1)
再用双手把纸对折(1)
将纸放在大腿上(1)
18、请您说一句完整得、有意义得句子(句子应有主谓语,并有意义)(1)
记下句子
19、请您按下面图样画图。(1)
总分:中学以上:24分)
焦虑自评量表(SAS)
姓名性别年龄研究编号
评定日期第次评定
填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白。然后根据您最近一星期得实际感觉,在适当得方格里划一个钩,每一条文字后有四个方格,表示:A没有或很少时间;B少部分时间;C相当多时间;D绝大部分或全部时间;E由工作人员评定。
A B C D E
1、我觉得比平常容易紧张或着急□□□□ 1 □
2、我无缘无故地感到害怕□□□□ 2 □
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐□□□□ 3 □
4、我觉得我可能将要发疯□□□□ 4 □*
5、我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸□□□□ 5 □
6、我手脚发抖打颤□□□□ 6 □
7、我因为头痛、颈痛与背痛而苦恼□□□□7 □
8、我感觉容易衰弱与疲乏□□□□8 □*9、我觉得心平气与, 并且容易安静坐着□□□□9 □
10、我觉得心跳得很快□□□□10 □
11、我因为一阵阵头晕而苦恼□□□□11 □
12、我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似得□□□□12 □*13、我吸气呼气都感到很容易□□□□13 □
14、我得手脚麻木与刺痛□□□□14 □
15、我因为胃痛与消化不良而苦恼□□□□15 □
16、我常常要小便□□□□16 □*17、我得手常常就是干燥温暖得□□□□17 □
18、我脸红发热□□□□18 □*19、我容易入睡并且一夜睡得很好□□□□19 □20、我做恶梦□□□□20 □
注:*为反向计分,即A,B,C,D 分别为4,3,2,1分.其余为正向计分,即A,B,C,D 分别为1,2,3,4分。各条目累计分为总粗分X,Y=1、25X,取
Y值整数部分得总分均值。20项总分均值29、78±0、46可作为常模总分均值得上限。
焦虑自评量表(SAS)项目及引出症状
序号量表症状项目原文引出症状1、我觉得比平常容易紧张或着急焦虑
2、我无缘无故地感到害怕害怕
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐惊恐
4、我觉得我可能将要发疯怕发疯症
*5、我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸不幸预感
6、我手脚发抖打颤手足颤抖
7、我因为头痛、颈痛与背痛而苦恼头痛
8、我感觉容易衰弱与疲乏乏力
*9、我觉得心平气与, 并且容易安静坐着静坐不能
10、我觉得心跳得很快心悸
11、我因为一阵阵头昏而苦恼头昏
12、我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似得晕厥感
*13、我吸气呼气都感到很容易呼吸困难
14、我得手脚麻木与刺痛手足刺痛
15、我因为胃痛与消化不良而苦恼胃痛或消化不良
16、我常常要小便尿意频数
*17、我得手常常就是干燥温暖得多
汗
18、我脸红发热面部潮红
*19、我容易入睡并且一夜睡得很好睡眠障碍
20、我做恶梦恶梦
抑郁自评量表(SDS)
姓名性别年龄文化程度
研究编号评定日期第次评定
填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白。然后根据您最近一星期得实际情况在适当得方格里划一个钩√,每一条文字后有四个格,表示:A没有或很少时间;B小部分时间;C相当多时间;D绝大部分或全部时间;E由工作人员评定。
A B C D E
1、我觉得闷闷不乐, 情绪低沉□□□□ 1 □ *
2、我觉得一天之中早晨最好□□□□ 2 □
3、我一阵阵哭出来或觉得想哭□□□□ 3 □
4、我晚上睡眠不好□□□□ 4 □*
5、我吃得跟平常一样多□□□□ 5 □*
6、我与异性密切接触时与以往一样感到愉快□□□□ 6 □
7、我发觉我得体重在下降□□□□ 7 □
8、我有便秘得苦恼□□□□ 8 □
9、我心跳比平时快□□□□ 9 □
10、我无缘无故地感到疲乏□□□□ 10 □*11、我得头脑跟平常一样清楚□□□□ 11 □*12、我觉得经常做得事情并没有困难□□□□ 12 □13、我觉得不安而平静不下来□□□□ 13 □*14、我对将来抱有希望□□□□ 14 □15、我比平常容易生气激动□□□□ 15 □*16、我觉得作出决定就是容易得□□□□ 16 □
*17、我觉得自己就是个有用得人, 有人需要我□□□□ 17 □
*18、我得生活过得很有意思□□□□ 18 □19、我认为如果我死了别人会生活得好些□□□□ 19 □*20、平常感兴趣得事我仍然照样感兴趣□□□□ 20 □