暨南大学实验室使用申请表
2022年暑假实验室使用申请表
实验室安全责任人（签字）：
年月日
所在单位
审批意见
同意其于上述时间在此实验室开展相关工作。学院（中心）将严格遵守实验室各项安全制度及国家有关法律法规，对其进行安全教育。学院将安排安全巡查人员并做好安全记录，防止实验室安全事故的发生。
单位分管领导（签字/盖章）：
年月日
注：① 本表一式两份，实验室安全责任人与学院各执一份,留档备查。
2022年暑假实验室使用申请表
申请人
姓名
所在单位
工号
联系电话
申请使用实验室名称
房 间 号
使用时间
月日 至 月日
团队成员
使用原因及实验室安全承诺
使用原因（对要开展的实验项目进行简要说明）：
本人承诺：我将严格遵守实验室各项安全制度、操作规程及国家有关法律法规，不断加强实验室安全知识的学习、了解实验室周边的应急设施及其正确使用方法，掌握所在实验室和所涉实验项目中潜在的风险点，学习并了解相应的防护和应急救援知识，对团队成员进行实验室安全教育，告知实验风险点以及个人防护和应急救援知识，正确规范指导学生进行实验，并做好警示和告知工作，防止实验室安全事故的发生。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。
申请人（签字）：
年月日
团队成员
实验室安全承诺
严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，不断加强安全知识学习，掌握正确的安全防护措施；自觉服从实验室安全管理相关要求，不在实验室从事与开放项目无关的活动。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意 Nhomakorabea担相应责任。
学校实验室实训室使用申请表
学校实验室、实训室使用申请表
院（部）名称;教研室名称;课程名称;申请时间1
无调整，附表可不报。
2、对初次开设的实验、实训项目，没有实践教学大纲的，需由申请教师提供实验、实训项目所需仪器设备、耗材名称（见附表），经教研室主任审核签字、院部批准才能申请。
3、申请表（含附表）在开学第一周周五下班前由所在院、部统一交实验实训中心，实验实训中心汇总、审核后挂网，各院、部通知教师开展实验、实训教学。
4、如有调课，请严格按照教务处相关要求填写调课申请单，经院、部批准后提前一周交实验实训中心。
调课教师负费通知所带班级学生。
附表:。
大学实验室借用申请表
*使用部门不得在实验室及楼道内张贴任何宣传广告，注意保持室内 卫生。
大学实验室借用申请表
年 月 日
借用单位
申请人及联系电话
使用时间
实验室号及容量 （人）
用途
讲授（主持）人
受众
学院（部）意见
签名：（盖章）
日期：
教务处意见
签名：（盖章）
日期：
备注
*实验室借用申请人须为教师；提前3—5天提交申请。
*所借用的实验室及使用时间与学校教学任务有冲突时，要以教学任 务为重，确保教学任务正常进行，申请人需重新到教务处实践教学 科调整实验室及使用时间。
实验室使用申请表(学生用表)
申请人
联系电话年级专业实验室房号指导教师申请理由
申请使用时间
年月日——年月日
是否需要申请钥匙
（如需要，请填写实验室钥匙申请表）
实验设备
名称
型号
数量
申请人签名：
本人已阅读《实验室使用制度》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。签名：时间：
指导教师：
签名：时间：
实验室主任、实验室老师：
签名：时间：
备注：
、请仔细阅读表格背后的《实验室使用制度》。
、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
实验室使用申请表
申请人签字：
年月日
2、任课教师应提前到实验室做好实验准备；任课教师及学生严格按照实验室守则及相关操作规程进行实验；任课教师上完课后安排学生做好实验室卫生工作、并整齐摆放好桌椅及相关实验设备；任课教师离开实验室前务必检查实验室门窗电气是否关好，确认无误后方可离开
3、必须按申请的实验室使用时间内进入实验室进行实验。如需延长使用时间，需重新办理相关手续。使用完毕，及时与实验室管理人员办理交接。
实验室使用申请表
申请人
联系方式
申请事由
申请部门
申请教室
使用班级
人数
使用时间
使用需求
实验室审批
年月日
系部审批
年月日
注意事项
1、同意申请后，由申请人和实验室管理人员办理相关手续。申请人为使用期间实验室安全的负责人，必须保证实验室的安全。切实履行实验室用电、防火防盗安全。实验室使用人员必须熟悉申请使用设备的操作与使用规程。严禁私自使用实验室。
实验室使用申请表
申请实验室名称
房号
申请人信息
姓名
联系电话
类别
年级/专业/方向：
（□本科生□硕士生□博士生□教职工）
申请使用时间单位数
（）个单位时间
预约使用日期
实验Байду номын сангаас别
□毕业论文实验
论文题目：
□科研项目实验
项目类别、名称：
□教学/活动类实验
课程类别、名称：
□其他：
（所有实验必须同时提交相应的实验任务计划书、教学设计教案或活动设计教案）
指导教师
（老师申请由课题负责人签名，学生申请由指导教师签名。）
同意使用（）个单位时间。
分实验室主任签名：
该实验室可安排使用时间为：
实验室管理人员签名：
说明：1.本申请表一式三份。其中一天计为上午、下午和晚上，共3个单位时间。
实验项目名称
实验使用仪器设备
实验室安全规范使用
承诺书
本人承诺：
在实验期间，严格遵守实验室各项规定，服从实验室管理，保证实验室安全；使用仪器设备按照正确使用方法操作，如因违反正常操作而出现损坏，则按规定照价赔偿。
承诺人签名：
年月日
课题负责人/指导教师意见
分实验室主任审核意见
实验室预约排期情况
签
名
课题负责人
实验室使用申请表
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的实验室负责人：我是XXX学校的一名学生/老师，现就实验室使用的相关事宜向贵实验室提出申请。
经过详细考虑，我认为使用实验室能够有助于我/我们的学习/教学/研究工作，并希望能够获准使用贵实验室。
以下是关于使用实验室的相关信息：1. 使用时间和日期：我/我们计划使用实验室的时间为______，日期为______。
预计使用的持续时间为______小时/天。
2. 实验室用途：我/我们使用实验室的目的是______（例如：进行科学实验、开展学术研究、进行教学实践等）。
3. 实验器材和设备：我/我们将使用以下实验器材和设备：- 列出实验器材和设备的名称和数量。
4. 实验室安全措施：我/我们承诺在使用实验室期间严格遵守实验室安全规定，并愿意履行以下安全措施：- 提供实验培训证书或安全操作指南。
- 如涉及有害物质或危险操作，详细说明个人保护措施、紧急情况应对措施等。
5. 清洁和维护：我/我们将确保在使用实验室之后，将其保持清洁整洁的状态，并妥善保管实验室设备和器材。
6. 实验室使用费用：我/我们明确了解使用实验室可能产生的费用，并愿意承担相应费用。
7. 资质证明：我/我们具备以下资质：- 学生的话，提供学生证明或推荐信。
- 老师的话，提供教师资格证或工作证明。
8. 其他补充信息：这里可以补充任何与实验室使用申请相关的信息，如合作机构、研究计划等。
我/我们郑重承诺在使用实验室期间，严格遵守学校和实验室的规章制度，并愿意承担任何可能的责任和后果。
请您审阅我的申请，如获批准，我/我们将遵守相关规定并尽最大努力确保实验室的安全和设备的完好。
如果有任何问题或需要进一步了解，我/我们愿意随时提供额外的信息和材料。
衷心感谢您审阅我的申请，期待能够获得您的许可。
此致XXX（申请人姓名）联系方式：（电话号码/邮箱）。
实验室学生使用申请表 .doc
实验室学生使用申请表基础与转化医学研究所实验室安全责任书为保障本研究所科研工作的顺利进行，加强实验室消防、安全工作，预防和减少安全事故，保护师生员工人身和公共财产安全，结合本研究所的工作实际，特签订本责任书。
一、进入我所开展实验的每个老师或学生都要签定安全责任书，安全责任到人，没有签定安全责任书不能进入实验室开展实验。
二、进入我所开展实验的学生必须参加基转所实验室安全考试，考试通过者方可进入实验室，并填写《基础与转化医学研究所实验室学生使用申请表》。
实验人员必须遵守实验室操作规程和各项安全管理规定。
三、要遵循“谁在岗，谁负责”的原则，各实验室钥匙原则上由研究所责任人和相关实验室主任保管，学生确因实验需要单独进入实验室开展工作，必须承担安全管理职责。
学生需要在假期、节假日、夜间等非工作时间进入实验室进行实验，须经研究所责任人同意并完成安全责任委托手续后方可进行，否则各实验室管理员可拒绝提供实验场地和条件。
四、对于实验涉及的易燃易爆、剧毒、放射性用品和药物，必须严格执行《西安医学院危险物品管理办法》、《西安医学院剧毒药品管理制度》和《西安医学院放射性同位素管理办法》，随领随用，安全管理。
涉及细菌、病毒等微生物及寄生虫的实验，必须谨慎操作，减少微生物和寄生虫向容器外繁衍的可能及生长途径。
五、对各种罐装易燃易爆气体、助燃气体、惰性气体、有毒气体要妥善保管，分开存贮；更换或充气时要严格执行操作规程，轻拿、轻放，防止碰撞、拖拉和倾倒。
压力容器等特种设备使用管理人员必须持证上岗。
六、对使用完和未使用完的化学试剂瓶和玻璃器皿不准随便乱扔、乱放、乱倒，必须集中统一处理。
七、实验室要加强水、电、气的管理，不准超负荷用电，未经用电管理部门允许，严禁非电工人员乱接、乱拉电线和随意在线路上增加用电设备，电源、电闸下禁止摆放易燃物品，防止电源打火引起火灾，出现问题要及时关掉电源。
实验结束后离开实验室之前必须关闭水、电、气开关。
申请校内实验室使用申请书
申请校内实验室使用申请书尊敬的实验室负责人：
我是一名大三的生物学专业学生，希望能够申请使用贵实验室进行科研实验。
我选择贵实验室是基于其在相关领域的声誉和先进设备，相信这将为我的科研工作提供很大的支持和帮助。
首先，我想向您介绍一下我的研究项目。
我的研究方向是生物医药领域中的抗肿瘤药物研发。
目前，我已经完成了相关的课程学习，并积累了一定的实验经验。
在我接下来的学习和研究中，我计划通过在实验室中进行细胞培养、药物筛选和分子生物学技术的应用，来验证一种抗肿瘤新药的有效性和安全性。
我相信，贵实验室的先进设备和专业团队将为我的实验提供必要的支持。
其次，我希望能够利用实验室资源进行相关科研项目的开展。
我已经详细了解了贵实验室的设备和技术，并在此基础上制定了一份实验计划。
实验计划包括了所需的实验材料、实验操作步骤和预期的实验结果。
我将严格按照实验室的操作规范，并采取必要的安全措施。
同时，我也会与实验室的其他成员保持密切合作，共同进步。
最后，我承诺会遵守贵实验室的各项规章制度。
我将保持实验室的整洁和安全，妥善保管实验用品，不随意更改实验设备的设置，并及时向实验室负责人汇报实验进展和实验数据。
如果有任何实验操作不当或者意外情况发生，我会立即向实验室负责人报告并采取相应的措施解决问题。
希望贵实验室能够给予我这次使用实验室的机会，我将以饱满的热情和严谨的态度投入到实验研究中，力争取得令人满意的研究成果。
再次感谢贵实验室对我的关注和支持，期待您的回复。
此致
敬礼
学生姓名。
实验室使用申请表
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室使用申请表
申请服务内容
□实验室场地□教师机和投影仪□学生电脑___台
□自带软件安装服务□数据库（）
□软件（）□其他：
实验研发团队负责人申请签字：
签字
20年月日
经济与管理实验教学中心意见：
签字（盖章）
20年月日
注：1.开放时间：周一至周五8:00～17:00
2.使用者原则上一周预约次数不超过2次，每次预约时间不超过4节课。
实验室使用申请表
20年月日
学院
实验项目名称
实验类型
□演示类□验证类□综合类□设计研究类□其他
实验类别
□基础类□专业基础类□专业类□其他
实验适用
专业
实验者类别
□本科□硕士□博士
研发团队
负责人
团队
成员
负责人
手机
电子邮箱
申请使用实□沙河7号学院楼218（46机位）
使用
3.预约电话：学院南路校区实验室：62289020联系人：黄老师
沙河校区实验室：61776552联系人：韩老师
4.使用实验室应严格遵守实验室管理规章制度，保持实验室整洁，并按要求认真填写有关使用记录，爱护仪器设备，如有损坏，应照章赔偿。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的学校实验室管理部门：我是本校xxx专业的一名学生，特此向您申请使用学校实验室。
我希望能够在实验室中进行一系列的科研项目和学术研究，以提高我的专业技能和学术水平。
经过充分的思考和准备，我向您提交以下使用实验室的申请：1. 申请人信息：姓名：xxx专业：xxx学号：xxx联系方式：xxx2. 实验室使用目的：详细描述我所需使用实验室的具体目的，包括研究课题、实验设备和材料等。
确保目的明确、合理，与本专业及科研方向相符。
3. 使用时间与周期：指明我计划使用实验室的具体时间段，以及使用周期的预期长度。
确保时间安排合理，并且不与其他已安排的实验活动冲突。
4. 实验室安全及监管：我保证在使用实验室期间，严格遵守实验室安全规章制度，正确使用实验设备和材料，并确保实验室环境卫生整洁。
同时，我愿意接受实验室管理部门的监督，并随时做好实验室安全工作。
5. 实验室使用计划：我将详细列出我计划进行的实验项目及研究内容，并附上相关实验方案和所需材料清单。
我的实验计划将严格按照实验室管理部门的要求和规定进行，以确保实验室设备和材料的安全性和合理使用。
6. 预算及资源：说明我是否需要额外的资源支持，以及如何安排实验所需的经费。
确保实验项目的可行性和经济可行性。
7. 实验室使用后续工作：描述我在使用实验室之后，对实验设备和材料进行清理维护和归还的计划，以确保实验室的正常运行和设备的长期使用寿命。
以上是我使用学校实验室的申请内容，我将严格遵守实验室管理部门的要求和规定，确保在使用实验室时不会造成任何安全事故或其他不良后果。
请您审批我的申请，如果有任何需要补充的信息或问题，请及时与我联系。
非常感谢您对我申请的关注与支持。
衷心感谢！此致，申请人：xxx。
中心实验室临时使用申请表
3、此表需提前一周送至文科实训中心办公室；
4、此表一式二份，使用部门与实验教学中心各存一份；
5、实验室使用完,要注意断电、断水特别是要把垃圾清理干净并关好门窗后才可离开实验中心。
中心实验室临时使用申请表
填表日期：年月日申Fra bibliotek人所在学院
申请人联系方式
班级及人数
申请实验室
使用原因/课程
使用时间
第周星期时间（节次）
所在学院意见
学院书记、院长签名：
（学院公章）:
文科实训中心意见
签名（盖章）:
备注
注：1、凡教学课表外需临时使用实验室均需如实填写此表，申请人须是老师并在使用时间段内在场；
暨南大学实验室使用申请表【模板】
实验室负责人意见
签字：
年月日
**大学实验室使用申请表
申请者
姓名
身份
联系电话
指导教师签名（适于学生）
A学生B教师
实验项目名称
使用实验室名称
实验室工作人员
申请使用时间
成果形式
实验开放形式
□全面开放□定时开放□预约开放□阶段开放
实验内容、及安全提示
主要设备情况
实验材料
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将实验器皿等转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。
X学校实验室借用申请表(实用模板0
X学院实验室借用申请表
备注：1 .本表一式三份，一份实训中心备案、一份教务处备案、一份交相关大楼值班室。
2,使用结束后，请把实验室整理好，把椅子、鼠标、键盘归位，并把垃圾带走。
X学院实验室借用申请表
备注：1.本表一式三份，一份实训中心备案、一份教务处备案、一份交相关大楼值班室。
2.使用结束后，请把实验室整理好，把椅子、鼠标、键盘归位，并把垃圾带走。
X学院实验室借用申请表
备注：1.本表一式三份，一份实训中心备案、一份教务处备案、一份交相关大楼值班室。
2.使用结束后，请把实验室整理好，把椅子、鼠标、键盘归位，并把垃圾带走。
实验室使用申请书
实验室使用申请书
尊敬的实验室管理员：
我是来自XXX学院的XXX（个人姓名/实验室团队），特此向您申请使用贵实验室进行科研实验。
我将在下文中详细描述我想要进行的
实验内容、所需的实验设备以及实验时间等相关信息。
1. 实验目的和背景
（此部分应详细介绍实验的目的和背景，说明此次实验的意义及为
何选择贵实验室进行实验）
2. 实验计划
（此部分应详细描述实验的具体计划，包括实验的步骤、时间安排、实验组织等）
3. 实验所需设备和材料清单
（此部分应列出所需的实验设备、仪器和材料清单）
4. 实验时间安排
（此部分应提供具体的实验开始和结束时间、预计实验周期等）
5. 实验安全措施
（此部分应描述实验过程中所需遵守的安全规范和安全措施等）
如能批准我的实验室使用申请，我将按照实验计划和安全措施的要求进行实验，并确保实验结束后将实验室恢复到原始秩序。
同时，我也愿意遵守实验室管理规定和相关法律法规。
我真诚希望能得到贵实验室的支持和帮助，以便顺利完成我的科研工作。
请您尽快回复我的申请，我将随时与您保持联系。
感谢您对我的关注与支持！
XXX（个人/实验室团队）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
实验室负责人意见
Байду номын сангаас签字：
年月日
院（中心、所）意见
签字：
年月日
暨南大学实验室使用申请表
申请者
姓名
身份
联系电话
指导教师签名（适于学生）
学生教师
实验项目名称
使用实验室名称
实验室工作人员
申请使用时间
成果形式
实验开放形式
□全面开放□定时开放□预约开放□阶段开放
实验内容、及安全提示
主要设备情况
实验材料
申请者的承诺
我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将实验器皿等转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。