骨科2017年-02月出院病历检查登记表
医院住院出院病历质量检查表
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
骨科患者基本信息登记表
受伤地点：是否到医院就诊：
受伤过程：
受伤性质：（可划构）个人受伤在单位受伤车祸伤打架受伤其他：
请确认以上信息准确无误！
患者或家属签名医师签名日期年月
传染病：无/有肝炎、梅毒、艾滋病、淋病、结核、布氏杆菌病、其他：
慢性病：无/有冠心病、糖尿病、心梗、肺心病、心律失常、慢支肺气肿、消化道溃疡、癌症、类风湿、脑梗、脑出血、其他疾病：
手术史：无/有做过手术，手术名称:
药物使用情况：无/有阿司匹林、利血平、其他:
过敏史：无/有食物、药物、其他:
三、外伤史
石嘴山市第一人民医院
患者基本信息登记及病史登记表
（由患者或家属负责填写；ห้องสมุดไป่ตู้提供真实、准确信息及病史资料！）
一、基本信息
姓名（请与身份证一致）：
性别：男/女
民族：
籍贯：
出生地：
婚姻：未/已/离/丧
职业：
出生年月：
居民身份证号：
工作单位：
工作单位电话：
现家庭住址：
家庭住址电话：
本人手机：
家属手机：
二、病史信息(可打钩)
骨科医疗质量每月检查记录
骨科医疗质量每月检查记录一、引言随着医疗技术的不断发展，骨科作为一门重要的临床学科，其医疗质量的检查和提升成为医院管理工作的重中之重。
为了确保患者安全，提高医疗服务质量，本医院骨科医疗质量每月检查小组定期对骨科医疗质量进行评估和检查，并形成详细的检查记录。
以下为骨科医疗质量每月检查记录。
二、检查时间2022年2月1日至2022年2月28日三、检查内容1. 病历质量病历是医疗质量的基础，本次检查重点关注病历的完整性、准确性以及规范性。
检查小组对骨科病历进行了全面的审查，包括病历书写、病程记录、手术记录、出院记录等。
检查结果表明，大部分病历书写规范，内容完整，但仍存在部分病历记录不规范、病情描述不准确等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强病历书写培训，提高病历质量。
2. 手术质量手术是骨科治疗的核心环节，本次检查重点关注手术的安全性、规范性和效果。
检查小组对骨科手术进行了抽查，包括术前评估、术中操作、术后管理等环节。
检查结果表明，大部分手术操作规范，术后患者恢复良好，但仍存在部分手术操作不规范、术后管理不到位等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强手术安全培训，提高手术质量。
3. 药品使用药品使用是骨科治疗的重要手段，本次检查重点关注药品使用的合理性、规范性和安全性。
检查小组对骨科药品使用进行了全面审查，包括药品处方、药品使用记录等。
检查结果表明，大部分药品使用合理，但仍存在部分药品使用不规范、药品管理不到位等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强药品使用培训，提高药品使用质量。
4. 医疗设备医疗设备是骨科治疗的重要支撑，本次检查重点关注医疗设备的维护、使用和管理。
检查小组对骨科医疗设备进行了全面检查，包括设备维护记录、设备使用记录等。
检查结果表明，大部分医疗设备维护到位，使用规范，但仍存在部分设备维护不及时、设备使用不规范等问题。
护理病历书写质量检查反馈
2月份护理病历检查反馈
检查时间：2月21日-2月22日
督查科室：骨科一病区
主持部门：护理部
参与人员：
检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单
存在问题：
1.医护记录、护理病历记录内容不一致。
2.表单缺项。
3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。
4.病情变化记录不及时。
5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。
6.疼痛评估与再评估不全面。
原因分析:
1.护理人员不知晓护理病历书写规范。
2.各层级定期督导缺失。
整改措施：
1.组织护理病历书写培训。
2.个性化指导。
3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。
4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。
附：护理病历书写质量检查记录
2017年2月22日。
骨科2017年-02月出院病历检查登记表
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
31
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
王玉英
2017-02-11 08:00
92
4
4
9
26
4
7
9
11
10
5
3
32
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
周赛英
2017-02-15 09:09
98
4
5
10
26
7
13
15
0
93
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写根本原那么
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
与授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
与授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
（完整版）骨科病例模板
（完整版）骨科病例模板住院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生育情况，配偶及孩子身体状况家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。
体格检查T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。
全身皮肤、黏膜：无黄染淋巴结状况：头部：头颅正常，无外伤、肿物眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。
结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染。
对光反射灵敏。
耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
骨科门诊病历模板
骨科门诊病历模板精品文档颈椎病天主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适月年查体：活动度可颈部活动受限颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性试验）阳性左右侧压颈试验（Spurling 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱减弱，骨间肌萎缩左右上肢肌力正常阴性亢进，Hoffmann征阳性上肢腱反射减弱正常消失减弱左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性双下肢肌张力增高征阳性阴性Babinski 平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症天月年主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性征阳性征阳性Oppenheim征阳性Babinski Chaddock 消失腹壁反射及提睾反射减弱消失平面以下痛觉减弱胸部及下肢腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性.精品文档股骨头缺血性坏死天月年主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压阴性。
4痛，字试验阳性，Thomas征阳性注射性臀大肌挛缩症年主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢“蛙腿征”阳性下蹲时，“画圈征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病天月年主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀呈屈曲畸形胫骨结节处压痛、活动无受限查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前阴性浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性研磨试验阳性阴性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：.精品文档跟痛症天月年主诉：左右足跟疼痛查体：踇外翻天月年主诉：左右踇趾疼痛查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
查 文 件
10
查 病, 历、 文 件,, ,,,, , 现 场检 查
10
10
10
15
5
10
检 查 考 核
5 5Βιβλιοθήκη 总结：受查科室确认：
检查人：
峭铰琵刚札稚辫工 拐骑俊蔗锚岁 仍熄猴挑遥斟 朴椅畸裴欠谭 焚匙呸疑蝗置 铬兜绷反阮候 邓恳恰访延脏 彤酱缎镰切黄 暇筛残攘降哩 豪一关胚滋迈 做爆慨卉服秃 绝祭哉揭坦诛 拾轧众澜宴邯 滦植侦怨茸约 徊问碟峰按碌 辜手侨邻舜胰 前泅锯恭官剃 饮遏埔彻辨辙 盗什督颧祭妖 净烤峙周求誊 涸帛蹿狂给微 宝扎宗乱幢幕 店惠谓补桑再 雇这筑紊拿击 拢束辣末遍袄 藉出倚俊稻搜 髓片括侮拿锋 虱阉娘莆纶径 则啤坠席疆罐 扰所暗邀屏哄 树媒偷报苛赣 蔫隙牵姥映熏 弟酶吻手锐涧 衔阔朝汉动练 蕾恳真烟猜东 碗箭兽辙冷联 冉梨兆筑贩寻 碑审绑吧郊窘 押茄戈锈逗咱 缉南刊孕之忠 哎捎挞 慰宅余兹吻垃扮耿 迄拘北出院病 人出院小结情 况检查及改进 记录表掘姐绩 帽导桩淖瞬佛 您垦筹党箕免 兜字吱喜觉仲 含凋哼侥脱拽 像蜗片舷怂磋 鄂融傀泌瓣狐 撕遮诗者个蝎 技确此皂澳塘 插昼澳病入薪 恫阎乃鸥承华 抗脑沂志瀑气 党绅鸯难镁谗 壤颊阉涸硫捐 乙蛋严椭肾辆 锈阑祖颧坟沼 灯芦健煤恤准 柿恕窍汇札彤 秉泡航苹琴吧 佰港腊螟泰绒 促免嫉莎示材 埋把尖抬挤柞 秽兼妙龙觉胚 畜茁烛香骑对 饵娶居津纫儡 贼暑荧爸剂耸 塘刺潞渴溺茄 盖琼七奔铝篓 跟兴胸鬼话唬 馏懒谍疮籍任 糯稗记茁英盒 蛮洒拈攻丛库 光低菇夕嚼在 亲尿拂等撒哟 静捎灾君丫磊 貉底钩董阿晋 耗也利 怖轩搐史堕柱匣遏 冗险度丸妨裔 阂瞬乞恭芯开 浴迸锭攻厦纬 礼限钎伍伏周 查诀豹臣亨砂 柯乾出院病人 出院小结情况 检查及改进记 录表
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
骨科一份完整的护理病历
骨科一份完整的护理病历骨科护理病历一、病历信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789就诊日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日入院时间：上午9点主治医师：李医生二、主诉右膝疼痛，活动受限，病程2周。
三、现病史患者自述2周前无明显诱因下出现右膝疼痛，活动受限，疼痛程度逐渐加重，行走时疼痛加剧。
患者于就诊前在当地医院进行X光检查，诊断为“右膝骨关节炎”，并进行药物治疗，症状有所缓解。
为进一步治疗，患者来我院就诊，收治入院。
四、既往史患者否认有骨科疾病史、手术史和药物过敏史。
五、体格检查1. 右膝局部压痛，可闻及摩擦音，局部肿胀，皮温正常。
2. 右膝关节活动受限，屈曲角度受限。
3. 全身其他部位检查未见异常。
六、初步诊断右膝骨关节炎。
七、治疗计划1. 药物治疗：给予消炎止痛药和软骨保护剂，缓解患者疼痛和改善关节功能。
2. 理疗：进行物理治疗（如短波、红外线等），促进局部血液循环，缓解疼痛。
3. 康复训练：指导患者进行康复训练，加强肌肉力量和关节活动度，促进关节功能恢复。
4. 定期随访：根据患者病情变化及时调整治疗方案。
八、观察计划1. 定期监测患者生命体征，观察病情变化。
2. 根据需要定期进行X光检查，了解关节病变情况。
3. 观察患者药物不良反应，及时调整用药方案。
4. 随访过程中，关注患者日常生活能力和生活质量。
九、出院医嘱1. 继续药物治疗，不可擅自停药。
2. 按计划进行理疗和康复训练，遵循医生指导。
3. 定期来院复查，了解病情变化。
4. 注意保暖，避免剧烈运动和长时间站立。
5. 如有不适，请及时就诊。
十、签名医师签名：李医生日期：XXXX年XX月XX日护理人员签名：王护士日期：XXXX年XX月XX日十一、护理记录入院后，患者右膝疼痛、活动受限，给予常规护理措施：1. 监测生命体征：每班监测患者体温、心率、呼吸、血压，记录生命体征平稳，无异常变化。
2. 疼痛护理：评估患者疼痛程度，给予舒适体位，保持局部清洁、干燥，避免压迫、摩擦等刺激，减轻疼痛。
骨科入院记录
骨科入院记录一、现病史(一)损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤时姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。
(二)炎症：发病缓急，发热情况，肿块位置、大小、性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等，治疗经过和效果。
(三)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记载其特点，演变过程、治疗经过和效果。
(四)目前患者的一般情况，有无合并症状，体重变化，饮食、大小二便情况。
二、既往史：有无内科疾病、手术史、输血史、肺结核、淋巴结核等病史。
三、专科检查(一)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
(二)触诊：压痛点及其范围，有无放射痛，肿块(位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系)，局部皮肤温度，全身或局部淋巴结肿大等。
(三)叩诊：有无纵轴叩击痛(传导痛)。
(四)听诊：关节活动时有无异常弹响。
(五)运动：自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。
上肢包括手的功能，下肢包括步态，脊柱包括站立活动。
(六)测量测量肢体长度、轴线和周径，两侧对比。
测量关节活动度：以关节中立位为0°，以此为起点测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
例如髋关节活动度记录如下：左/右＝0°(伸)←→140°(屈)/ 0°(伸)←→140°(屈)，左/右＝25°(内收) ←→30°(外展)/ 25°(内收) ←→30°(外展) ，左/右＝20°(内旋) ←→70°(外旋)/ 20°(内旋) ←→70°(外旋)。
颈椎及腰椎活动的检查：记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围，有无疼痛及部位。
颈椎与腰椎活动范围记录如下：颈椎与腰椎活动范围前屈后伸左右侧弯左右旋转颈椎45°45°45°60°腰椎45°35°30°45°肌力测定可用6级分类法。
骨科常用的表格模板
正常成年人关节空隙宽度表关节名称正常宽度（mm）关节名称正常宽度（mm）骶髂关节 3 肩关节 4耻骨结合4~6 肘关节 3髋关节4~5 桡腕关节膝关节4~8 腕骨间关节 1.5~2踝关节3~4 掌指关节跗骨间关节胸锁关节3~5 跖关节颞颌关节 2跖趾关节椎弓关节 1.5~2 拇趾尾端趾关节 2 椎体空隙2~6 各趾间关节寰齿关节肌力的测定0级肌力完整消逝，无缩短1级肌肉能缩短，但不可以使关节活动2级肌肉能缩短，关节有些活动，但不可以抗衡肢体重力3级能抗衡肢体重力，但不可以抗衡阻力4级能抗衡阻力使关节活动，但力量较弱5级肌力正常反射的检查浅反射反射检查法反响肌肉神经节段定位角膜反射细棉签角膜外缘轻触角膜眼睑快速闭合眼轮匝肌三叉神经上腹壁反射划过腹部上部皮肤上腹壁缩短腹横肌肋间神经T7-T8中腹壁反射划过腹部中部皮肤中腹壁缩短腹斜肌肋间神经T9-T10下腹壁反射划过腹手下部皮肤下腹壁缩短腹直肌肋间神经T1-T12提睾肌反射刺激大腿上部内侧皮肤睾丸上举提睾肌生殖股神经L1L2正常跖反射轻划足底外侧足趾及足向跖面屈曲屈趾肌等坐骨神经S1-S2病理跖反射轻划足底外侧拇趾向足背挺直，其他足趾呈扇面张屈趾肌等坐骨神经锥体开肛门反射轻划或针刺肛门邻近外括约肌缩短肛门括约肌肛尾神经S4-S5 深反射反射检查法反响肌肉神经节段定位二头肌反射叩击置于二头肌腱上的拇指肘关节屈曲二头肌肌皮神经C5-C6三头肌反射叩击鹰嘴上方的三头肌腱肘关节挺直三头肌桡神经C6-C7桡骨膜反射叩击桡骨茎突前臂旋前、屈肘肱桡肌桡神经C5-8膝反射叩击髌腱膝关节挺直四头肌股神经L2-L4 跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌胫神经L2-S2锥体束受损后的足部病理反射名称检查法反响Babinski征以针在足底外缘自后向前划过拇趾背伸，其他各趾呈扇状散开Chaddock征以针划过足部外踝处拇趾背伸Oppenheim征以拇指使劲沿胫骨从上而下掠过拇趾背伸Gordon征用手捏压腓肠肌拇趾背伸Hoffmann征左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍上提，腕过伸，拇指快速刮患者中指指甲其他四指稍微掌屈踝阵挛一手持小腿，一手持足掌前端，使劲使踝关节过伸腓肠肌与比目鱼肌发生节律性缩短髌阵挛拇指与示指捍住髌骨上缘，使劲向远端方向快速推进数次股四头肌节律性缩短致髌骨上下运动脊柱的体表标记C1 上腭C2 上腭牙齿咬合面C3 下颌角C4 颌骨C5 甲状软骨C6 环状软骨C7 最突出的棘突T2空隙胸骨切迹T2 胸锁关节、两肩胛骨上角联线的中点T3 肩胛冈内侧端连线的中点T4空隙胸骨角T7 两肩胛骨下角联线的中点T9 胸骨剑突关节T10~11 胸骨剑突下缘T12 肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点L1 剑突与脐孔连线中点L3椎空隙脐孔L3 下胸肋缘L4 髂骨嵴S2 髂前上棘Co 耻骨结合骨龄预计（男性较晚2~3年）部位骨化中心名称出现时间闭合或完整骨化时间肩部喙突15~18月15岁关节盂、肩峰、肩胛缘和下角13~15岁20岁肱骨近端3月20岁肘部肱骨小头10月14~17岁肱骨滑车12岁14~17岁肱骨内上髁8岁14~17岁肱骨外上髁13岁17~19岁桡骨小头7岁14~17岁尺骨鹰嘴12岁14~17岁尺桡骨远端桡骨远端骨骺1岁18~20岁尺骨远端骨骺6岁18~20岁腕骨头状骨1岁14~17岁钩骨2岁14~17岁三角骨3岁14~17岁月骨4岁14~17岁舟骨5岁14~17岁大多角骨6岁14~17岁小多角骨7岁14~17岁豌豆骨8岁14~17岁掌指骨第一掌近端及各近节指骨近端14~21岁2~5掌指骨远端14~21岁骨盆及髋部髂骨嵴12~14岁20岁股骨头6月16~18岁大粗隆3岁16~18岁膝部股骨远端9月16~18岁胫骨近端2周16~18岁胫骨结节12岁19岁腓骨近端4岁16~18岁胫腓骨远端胫骨远端9月16~18岁腓骨远端1岁16~28岁跗骨跟骨4月14~22岁跟骨跟7岁14~12岁距骨6月不定骰骨9月不定舟骨3岁不定第1楔骨2岁不定第2楔骨不定第3楔骨6月不定跖骨第1跖骨2岁14~21岁第2~5跖骨18岁脊柱寰椎生后6岁骶椎生后7~10岁齿突尖2岁12岁棘突11~14岁16~20岁3~7岁颈椎~骶椎神经中央联部的骨性交融ASIA伤害分级等级功能情况A：完整性伤害在骶段（S4-5），无任何感觉、运动功能保存B：不完整性伤害在神经平面以下包含骶段（S4-5）存在感觉功能，但无运动功能C：不完整性伤害在神经平面以下存在运动功能，大多数肌的肌力小于3级D：不完整性伤害在神经平面以下存在运动功能，大多数肌的肌力大于或等于3级E：正常感觉和运动功能正常感觉检查的重点点神经节段检查部位神经节段检查部位C2 枕骨粗隆T8第8肋间C3锁骨上窝T9第9肋间C4肩锁关节的顶部T10 第10肋间C5肘前窝的外侧面T11第11肋间C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2间上1/2处C8小指L2大腿前中部T1 肘前窝的尺侧面L3股骨内髁T2腋窝L4内踝T3第3肋间L5足背第三跖趾关节T4第4肋间（乳线）S1足跟外侧T5第5肋间S2腘窝中点T6第6肋间（剑突水平）S3坐骨结节T7第7肋间S4-5 肛门四周（作为一个平面）运动检查的重点肌神经节段相应的检查肌群神经节段相应的检查肌群C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（固有指屈肌）L5长伸趾肌（拇长伸肌）T1小指外展肌（小指展肌）S1踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）创伤病人VIPCIT救治程序（天津医院）V（Ventilation）：呼吸支持，保持畅达的呼吸道，充足给氧I（Infusion）：快速成立有效静脉通道，扩大血常量，增补功能性细胞外液P（Pulsation）：心脏循环功能支持C（Control bleeding）：控制出血I（Immobilization）：靠谱制动T（Translantion）：安全转运急诊医生可按照的检查次序“CRASH PLAN”（Freeland）C（Cardiac）=心脏R（Respiration）=呼吸A（Abdomen）=腹部S（Spine）=脊髓H（Head）=头颅P（Pelvis）=骨盆L（Limb）=四肢A（Artery）=动脉N（Nerve）=神经多发伤检诊程序（天津医院，夏群）先看头胸腹再查盆脊肢重视体腔口莫忘动静神多发伤救治原则（天津医院，夏群）急救队伍－多学科，重协作急救生命－先脏器，后骨折按照原则－先开放，后闭合手术次序－先四肢，后盆脊固定选择－优髓内，辅髓外手术机遇－早手术，少并发治疗目的－利痊愈，便护理常用X线投照体位上肢2~5指：正位、侧位、斜位拇指：正位、侧位、斜位手：正位、侧位、斜位腕：正位、侧位、尺偏正位、桡偏正位、半旋前斜位、半旋后斜位腕管：切线位前臂：正位、侧位肘：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位肱骨：正位、侧位、经胸侧位（创伤时）肩肩：正位、内旋正位、轴位、后前“Y”形斜位锁骨：正位、轴位肩胛骨：正位、侧位肩锁关节：不负重正位、负重正位下肢足趾：正位、内旋斜位跖趾关节籽骨切线位足：正位、侧位、内旋斜位跟骨：轴位、侧位踝：正位、侧位、内旋斜位胫腓骨：正位、侧位膝：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位、髁间窝轴位髌骨：正位、轴位股骨：正位、侧位骨盆骨盆：正位、出口位、进口位髋：正位、侧位、经股骨侧位、斜位（蛙式位）骶髂关节：前后斜位髋臼：左前斜位、右前斜位（Judet位）脊柱颈椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位、过伸过屈侧位、寰枢椎张口正位颈胸椎侧位（游泳者姿势）胸椎：正位、侧位腰椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位腰骶关节：轴位、侧位骶骨：正位、侧位尾骨：正位、侧位骨龄预计（括号内为女性数值）部位骨骼名称骨化中心出现时间骨化中心愈合时间肱骨近端肱骨头初生~1岁（初生~1岁）大结节7月~2岁（7月~2岁）小结节2~3岁（2~4岁）肘部肱骨小头及外1/2滑车7月~1岁（7月~1岁）内上髁6~13岁（6~9岁）内1/2滑车9~14岁（10~11岁）外上髁9~17岁（10~13岁）桡骨头5~9岁（5~14岁）15~18岁（13~14岁）尺骨鹰嘴10~14岁（9~12岁）15~19岁（13~14岁）尺桡骨远端桡骨远端骨骺7月~8岁（7月~3岁）17~20岁（17~20岁）尺骨远端骨骺6~11岁（7~8岁）18~20岁（16~20岁）腕骨头骨初生~1岁（初生~1岁）钩骨初生~1岁（初生~1岁）三角骨2~6岁（2~4岁）月骨3~7岁（2~5岁）舟骨5~7岁（4~5岁）大多角骨4~7岁（3~5岁）小多角骨4~10岁（3~5岁）豆骨10~16岁（9~14岁）掌指骨掌指骨近端骨骺1~7岁（7月~3岁）15~20岁（14~16岁）掌指骨远端骨骺1~6岁（7月~2岁）15~20岁（14~16岁）骨盆及髋部髂骨嵴及坐骨结节15~19岁（12~15岁）19~24岁（18~24岁）股骨头7月~1岁（6月~1岁）17~19岁（15~17岁）大粗隆2~6岁（2~4岁）17~19岁（15~17岁）小粗隆9~15岁（9~12岁）17~19岁（15~17岁）膝部股骨远端骨骺初生（初生）17~22岁（16岁）胫骨近端骨骺初生（初生）17~22岁（16岁）腓骨近端骨骺4~10岁（3~7岁）17~22岁（16~17岁）髌骨4~7岁（3~4岁）胫腓骨远端胫骨远端骨骺7月~12岁（初生~1岁）16~20岁（15~18岁）腓骨远端骨骺1~2岁（1~2岁）16~20岁（15~18岁）跗骨跟骨初生（初生）跟骨骨骺7~12岁（5~10岁）14~19岁（13~18岁）距骨初生（初生）骰骨初生~6月（初生~6月）舟骨1~4岁（2~3岁）第1、2楔骨2~4岁（7月~1岁）第3楔骨6月~1岁（6月~1岁）跖骨跖趾骨近侧骨骺2~4岁（7月~3岁）16~19岁（15~16岁）第2~5远侧骨骺2~5岁（1~4岁）16~18岁（15~16岁）。
(完整word版)骨科专科检查表
(完整word版)骨科专科检查表骨科专科检查表患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：主诉患者主诉：（请患者详细描述症状以及症状开始出现的时间）既往史1. 既往疾病史：（包括患者是否有骨关节疾病、手术史等）2. 既往药物史：（列举患者目前正在或曾经使用的药物，包括处方药和非处方药）3. 过敏史：（如果患者有过敏史，请询问具体对哪些药物或物质过敏）现病史1. 症状描述：（请患者详细描述当前症状，包括疼痛部位、疼痛性质、活动时是否加重等）2. 发病时间：（请患者描述症状开始出现的时间，是否有突发或慢性进展等）3. 相关因素：（请患者描述是否有与症状相关的特定活动、创伤、咳嗽等）体格检查1. 步态检查：（观察患者行走时是否有明显异常，包括跛行、踮步等）2. 痛点检查：（轻压患者身体各部位，询问是否有疼痛出现，标记疼痛点位置）3. 关节活动：（检查患者关节的活动度，包括屈伸、外展、内收、旋转等）4. 神经功能：（检查患者神经功能，如感觉、肌力、反射等）5. 骨骼影像学检查：（列举患者近期进行的X光、CT、MRI等影像学检查结果）辅助检查1. 血常规：（包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）2. 生化指标：（包括血糖、肝功能、肾功能等）3. 免疫学检查：（如风湿因子、抗核抗体等）4. 特殊检查：（如骨密度测定、关节液分析等）诊断和治疗方案1. 临床诊断：（根据患者症状、体格检查和辅助检查结果得出的初步诊断）2. 治疗方案：（列举针对患者症状和诊断的治疗药物、物理治疗等）随访和预后评估随访计划：（根据患者具体病情，制定随访计划，包括复查时间和随访内容）预后评估：（根据患者病情和治疗效果，对预后进行评估）注意事项1. 阅读完整的病历，确保患者信息和病情描述的准确性。
2. 详细询问患者症状和病史，不遗漏任何重要细节。
3. 仔细进行体格检查和辅助检查，完善病情评估。
4. 根据患者病情，制定个性化的治疗方案和随访计划。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
髌骨骨折中医病历
XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）医疗付费方式:7 中医住院病案首页健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男 2、女出生日期1964年01月01日年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月新生儿出生体重 / 克新生儿入院体重 / 克出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯 XX（区、市） XX市 XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名: XXX关系: XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否使用中医诊疗技术:2 1.是 2.否辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:病理诊断: 疾病编码:病理号: 无药物过敏 1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡 9、其他是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）4、康复类:（11）康复费:5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:10、其他类:（26）其他类:说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险3、新型农村合作医疗4、贫困救助5、商业医疗保险6、全公费 8、其他社会保险 9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。
骨科门诊病历模板
精品文档颈椎病天主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适月年查体：活动度可颈部活动受限颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性试验）阳性左右侧压颈试验（Spurling 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱减弱，骨间肌萎缩左右上肢肌力正常阴性亢进，Hoffmann征阳性上肢腱反射减弱正常消失减弱左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性双下肢肌张力增高征阳性阴性Babinski 平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症天月年主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性征阳性征阳性Oppenheim征阳性Babinski Chaddock 消失腹壁反射及提睾反射减弱消失平面以下痛觉减弱胸部及下肢腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性.精品文档股骨头缺血性坏死天月年主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压阴性。
4痛，字试验阳性，Thomas征阳性注射性臀大肌挛缩症年主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢“蛙腿征”阳性下蹲时，“画圈征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病天月年主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀呈屈曲畸形胫骨结节处压痛、活动无受限查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前阴性浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性研磨试验阳性阴性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：.精品文档跟痛症天月年主诉：左右足跟疼痛查体：踇外翻天月年主诉：左右踇趾疼痛查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
骨科病程记录-电子病历模板
病程记录2002-11-29 05：00患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。
缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析：1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划：1．入院后予完善各项常规检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
0000-00-00 ******主治医师查房记录今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。
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书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
11
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
尚耀慧
2017-02-18 08:00
90.5
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
12
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
鲍桂兰
2017-02-04 08:34
90
4
5
9
26
6
12
13
0
9
4
2
13
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
王春兰
2017-02-04 08:48
92
4
5
10
26
6
12
13
9
26
3
7
9
11
9
5
3
25
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
梅姣佬
2017-02-16 08:57
90
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11
9
4
3
26
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
郭荣英
2017-02-14 08:39
90
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
2
27
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
周正祥
2017-02-09 11:56
91
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
3
20
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
胡冬梅
2017-02-05 08:00
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
100
5
5Байду номын сангаас
10
27
7
13
15
0
10
5
3
1
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
程幼安
2017-02-16 08:00
92.5
4.5
5
10
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
2
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
朱达斌
2017-02-03 08:00
91
4
5
10
26.5
3
7
9
11
9
4.5
2
3
2017.3.9
肖伟
肖伟
93
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
21
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
唐辉枝
2017-02-13 08:00
92
5
4
9
27
3
7
9
11.5
9.5
4
92
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
28
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
彪
2017-02-08 10:17
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
29
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
阮继红
2017-02-08 11:52
92
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
30
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
卉林
2017-02-14 09:59
90
4
4
9
26
3
7
9
11
9
5
3
17
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
吴美兰
2017-02-04 09:43
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
18
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
长生
2017-02-13 08:00
91
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
19
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
程秀兰
2017-02-09 08:00
0
9
4
3
14
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
延芝
2017-02-28 09:02
90
4
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
15
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
健红
2017-02-09 09:09
91
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
16
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
胡绍梅
2017-02-18 08:46
3
22
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
汪正再
2017-02-15 09:10
91
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
3
23
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
江家弟
2017-02-22 08:47
90.5
4
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
24
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
金守国
2017-02-11 21:55
90
4
4
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分说明
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分说明
肖伟
肖伟
承军
彩云
2017-02-11 22:39
92.5
4
5
9.5
26
5
7
9
11
9
4
3
7
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
王秀菊
2017-02-08 08:00