凶险型前置胎盘处理
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
凶险型前置胎盘处理 及大量输血策略
2015.4.3北医三院
凶限性前置胎盘变迁
剖宫产 史
肌瘤剔 除史
凶限性前 置胎盘
前置胎 盘
胎盘与疤 痕附着有关
如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植 入识别
孕期
1 孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系
残端出血。
子宫切除操作注意事项
切除子宫已不可避免时，不可强行剥离 胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全 层缝闭，以减少出血
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流
如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水 平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需 行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘 原位保留在膀胱上。
➢标准有吗？
切除的决策基于多种考量：
•背景情况？
底线：
•孕产妇当时情况？
产妇生命安全 ！！•血源？
•更多的是共识或经验
胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择
1、子宫切除：核心目标
—止血
➢ 是治疗胎盘植入传统和最常见方式 ①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同
意子宫切除者为首选。 ②产前或产时子宫大量出血及感染。 ③保守治疗过程中出现严重出血及感染。 ➢ 中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免
剖宫产子宫切口选择
避开胎盘避开迂曲扩张的血管 子宫下段横切口：“L”或“J”型 子宫体部纵切口 子宫上下段纵切口 子宫体部横 切口（出血最多一般不采
用）
如何选择适宜的手术（止血）方法
缩宫剂
保守性手术
子宫切除
剖宫产术 终止妊娠
手术 方式
子宫切除术
保守性手术治疗
子宫压迫 外压迫
契形切除或胎 盘原位保留
2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈 是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；
3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明 确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱 植入）。
4、纠正贫血，血色素在100克/L以上； 5、报告制度：向科主任、医务科报告； 6、科室内讨论，重点管理； 7、制定急诊手术备用方案； 8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织
保守性手术或胎盘原位保留
2、保守治疗：核心目标
—止血+保留子宫
➢ 患者：迫切要求保留生育能力 ➢ 病情：完全性／部分性植入，血液动力学
稳定，无凝血功能异常 ➢ 医疗机构：“三个”条件 ①及时输血条件：15～30分钟 ②紧急子宫切除条件 ③监测条件：MRI、超声、感染指标
保守性手术多措并举：
①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、 子宫下段环形缝所术。
②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段 压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫 颈提拉式缝合。
③部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部 分切除。
④宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。 ⑤介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。
血管结扎—子宫动脉结扎
——不推荐作为常规独立监测手段
小结
①早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明 确诊断重点管理
②各科间沟通合作，团队合作尤其重要。 术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢 救小组、充分备血、充分沟通
③根据术时情况决定行子宫切除术或保守 手术治疗（需慎重选择病例）
2
B超 MRI
3
追踪随访 掌握既往 手术史
确诊制度 管理流程
影像学方法 警惕意识
终止妊娠时机
择期手术
紧急手术
无症状： 植入者达孕36周 完全性者孕37周 边缘性者孕38周
部分性者根据遮
盖宫口情况定
大出血休克 胎儿窘迫
凶险型前置胎盘处理
术前
1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾 功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶， 输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾 胰双肾B超；
血管阻断
内压迫
栓塞
结扎
经典子宫 缝合压迫
子宫下段 缝合压迫
球囊、纱条
子宫切除
预防性子宫 切除
胎儿取出不剥 离胎盘避免大 出血
急诊子宫 切除
出血
延期子宫 切除
出血少胎盘全部或 部分保留在宫腔配 合血管栓阻塞后子
宫切除
子宫切除时机？最纠结
何时启动围产期急诊子宫切除术?
➢出血达到多少考虑子宫切除？
➢指南有吗？
➢ 严密观察感染相关征象，应尽快完善 相关病原学检查
➢感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染， 建议联合用药（首选青霉素/头孢类+甲 硝唑）
➢一般用至体温正常，症状消退后72-96 小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较 长的疗程。
宫缩剂的使用 出血：子宫动脉栓塞 保守治疗失败：行子宫切除术
胎盘原位保留后 MTX使用问题 5-FU 米非司酮
植入胎盘原位保留后的监测
①一般监测：生命体征、血常规、凝血 功能
②胎盘植入深入、范围及血管改变情况： 动态超声、MRI
③感染指标监测：降钙素原、CRP、宫腔 分泌物细菌培养等
④B-HCG监测：？
低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收，应
辅助影像学
RCOG ,2011
B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比
11、充分备血：10单位红细胞、10单位 新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小 板（手术开始常规带6单位红细胞进手 术室)
12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、 纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、 宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带 等。
13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入， 可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免 术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉 或髂内动脉放置球囊导管。
பைடு நூலகம் 植入胎盘原位保留术时如何处理
剖宫产过程中 ①完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐
带，缝合子宫 ②部分性植入：尽量切除可剥离部分，
无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行 剥离
胎盘植入原位保留并发症
出血和感染
胎盘植入保守手术（胎盘原位保 留后）处理
术后立即给予预防性抗感染治疗
手术时间，手术方案，麻醉方式，手术 人员，制定术中术后处理预案；
相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、 输血科、放射科、血管外科、泌尿科、 妇科肿瘤、新生儿科等。
9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意 见决定是否选择术前动脉球囊导管介入
2015.4.3北医三院
凶限性前置胎盘变迁
剖宫产 史
肌瘤剔 除史
凶限性前 置胎盘
前置胎 盘
胎盘与疤 痕附着有关
如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植 入识别
孕期
1 孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系
残端出血。
子宫切除操作注意事项
切除子宫已不可避免时，不可强行剥离 胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全 层缝闭，以减少出血
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流
如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水 平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需 行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘 原位保留在膀胱上。
➢标准有吗？
切除的决策基于多种考量：
•背景情况？
底线：
•孕产妇当时情况？
产妇生命安全 ！！•血源？
•更多的是共识或经验
胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择
1、子宫切除：核心目标
—止血
➢ 是治疗胎盘植入传统和最常见方式 ①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同
意子宫切除者为首选。 ②产前或产时子宫大量出血及感染。 ③保守治疗过程中出现严重出血及感染。 ➢ 中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免
剖宫产子宫切口选择
避开胎盘避开迂曲扩张的血管 子宫下段横切口：“L”或“J”型 子宫体部纵切口 子宫上下段纵切口 子宫体部横 切口（出血最多一般不采
用）
如何选择适宜的手术（止血）方法
缩宫剂
保守性手术
子宫切除
剖宫产术 终止妊娠
手术 方式
子宫切除术
保守性手术治疗
子宫压迫 外压迫
契形切除或胎 盘原位保留
2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈 是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；
3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明 确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱 植入）。
4、纠正贫血，血色素在100克/L以上； 5、报告制度：向科主任、医务科报告； 6、科室内讨论，重点管理； 7、制定急诊手术备用方案； 8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织
保守性手术或胎盘原位保留
2、保守治疗：核心目标
—止血+保留子宫
➢ 患者：迫切要求保留生育能力 ➢ 病情：完全性／部分性植入，血液动力学
稳定，无凝血功能异常 ➢ 医疗机构：“三个”条件 ①及时输血条件：15～30分钟 ②紧急子宫切除条件 ③监测条件：MRI、超声、感染指标
保守性手术多措并举：
①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、 子宫下段环形缝所术。
②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段 压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫 颈提拉式缝合。
③部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部 分切除。
④宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。 ⑤介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。
血管结扎—子宫动脉结扎
——不推荐作为常规独立监测手段
小结
①早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明 确诊断重点管理
②各科间沟通合作，团队合作尤其重要。 术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢 救小组、充分备血、充分沟通
③根据术时情况决定行子宫切除术或保守 手术治疗（需慎重选择病例）
2
B超 MRI
3
追踪随访 掌握既往 手术史
确诊制度 管理流程
影像学方法 警惕意识
终止妊娠时机
择期手术
紧急手术
无症状： 植入者达孕36周 完全性者孕37周 边缘性者孕38周
部分性者根据遮
盖宫口情况定
大出血休克 胎儿窘迫
凶险型前置胎盘处理
术前
1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾 功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶， 输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾 胰双肾B超；
血管阻断
内压迫
栓塞
结扎
经典子宫 缝合压迫
子宫下段 缝合压迫
球囊、纱条
子宫切除
预防性子宫 切除
胎儿取出不剥 离胎盘避免大 出血
急诊子宫 切除
出血
延期子宫 切除
出血少胎盘全部或 部分保留在宫腔配 合血管栓阻塞后子
宫切除
子宫切除时机？最纠结
何时启动围产期急诊子宫切除术?
➢出血达到多少考虑子宫切除？
➢指南有吗？
➢ 严密观察感染相关征象，应尽快完善 相关病原学检查
➢感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染， 建议联合用药（首选青霉素/头孢类+甲 硝唑）
➢一般用至体温正常，症状消退后72-96 小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较 长的疗程。
宫缩剂的使用 出血：子宫动脉栓塞 保守治疗失败：行子宫切除术
胎盘原位保留后 MTX使用问题 5-FU 米非司酮
植入胎盘原位保留后的监测
①一般监测：生命体征、血常规、凝血 功能
②胎盘植入深入、范围及血管改变情况： 动态超声、MRI
③感染指标监测：降钙素原、CRP、宫腔 分泌物细菌培养等
④B-HCG监测：？
低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收，应
辅助影像学
RCOG ,2011
B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比
11、充分备血：10单位红细胞、10单位 新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小 板（手术开始常规带6单位红细胞进手 术室)
12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、 纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、 宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带 等。
13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入， 可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免 术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉 或髂内动脉放置球囊导管。
பைடு நூலகம் 植入胎盘原位保留术时如何处理
剖宫产过程中 ①完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐
带，缝合子宫 ②部分性植入：尽量切除可剥离部分，
无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行 剥离
胎盘植入原位保留并发症
出血和感染
胎盘植入保守手术（胎盘原位保 留后）处理
术后立即给予预防性抗感染治疗
手术时间，手术方案，麻醉方式，手术 人员，制定术中术后处理预案；
相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、 输血科、放射科、血管外科、泌尿科、 妇科肿瘤、新生儿科等。
9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意 见决定是否选择术前动脉球囊导管介入