抽动秽语综合征——儿童常见病

抽动秽语综合征——儿童常见病
抽动秽语综合征
抽动秽语综合征（TS）——以不自主的突然的多发性抽动、伴有暴发性发声和秽语的抽动障碍
l 男性多见，男女之比为3:1
l 90%以上于2~12岁之间起病
l 发病原因目前尚不十分明了
l 往往存在多种共病情况，如注意多动缺陷障碍(ADHD)、强迫障碍（OCD）、行为问题等
【临床表现】
l 起病于21岁之前，大多数在2-15岁之间
l 多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在
l 抽动症状一天反复出现多次，但在数周或数月内症状程度有变化
l 病程至少持续1年，且在1年之中症状缓解不超过2个月以上
l 抽动症状先从面、颈部开始，逐渐向下蔓延
l 患儿不自主喉鸣出现较晚,仅20%在早期出现，60%在起病后的6~7年出现
l 抽动于精神紧张时加重，注意分散时减轻，入睡时消失，l 无意识障碍，亦不发生癫痫样痉挛
【发病机制】
1、很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用
l 65%～90%的抽动秽语综合征病例是家族性的
l 单卵孪生抽动秽语综合征的发病率(53%～56%)明显高于双卵孪生(8%)
l 男性外显率高(0.5～0.9)，女性外显率低(0.2～0.8)
l 出现强迫性症状或行为障碍较为常见，家族中精神病病史也较多见
2、中枢神经系统器质性损伤的抽动秽语综合征
l 大脑的影像学改变主要在基底核
l 难产、窒息、早产、头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤，可能是导致抽动秽语综合征发病的危险因素
l 约50%的患者有肌张力改变或精细运动缺损等神经系统体征
l 脑电图可见非特异性的异常改变
3、中枢神经递质系统异常
l 多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏
l 性激素及兴奋性氨基酸的作用
l 去甲肾上腺素(NE)功能失调——小剂量可乐定可使症状减轻
4、精神因素
l 精神创伤、生活事件、过度紧张可诱发或加重抽动症状
l 抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现
5、感染及免疫因素
l 昏睡性脑炎伴动眼危象和疱疹脑炎的患者可有抽动秽语综合征的临床表现，
l 病理解剖和影像学检查发现颞叶、基底核丘脑中脑盖部及中脑水管周围有病变
l 链球菌感染后自体免疫过程可能与儿童抽动及强迫症状有关
l 成人抽动秽语综合征患者链球菌M12、M19抗体滴度升高
【诊断】——主要根据病史和临床症状
1、病史：
l 有家族遗传倾向
l 发病年龄2～18岁，多在4～12岁起病，青春期后逐渐减少
l 症状呈波动性，数周或数月内可有变化，病程较长为慢性病程，至少持续1年
2、抽动：
l 多发性抽动是早期主要症状
l 首发于面部，逐渐向上肢躯干或下肢发展
l 表现眼肌、面肌、颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动
l 如眨眼、撅嘴、皱眉、抽动鼻子、扮鬼脸、甩头点头、颈部伸展、耸肩等症状
l 加重后出现肢体及躯干暴发性不自主运动，如上肢投掷运动转圈、踢腿顿足、躯干弯曲和扭转动作等
l 抽动频繁每天可达10余次甚至数百次
l 情绪激动精神紧张时加重精神松弛时减轻睡眠时消失。

3、发声：
l 发声痉挛是本病另一特征
l 30%～40%患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音
l 如犬吠声、吼叫声、嘿嘿声、咂舌声、喉鸣声、“喀哒”、“吱”“嘎”等声响
l 有的患儿无意识刻板地发出咒骂，粗俗淫秽语言、模仿语言、模仿动作、重复语言
4、行为紊乱
l 约85%的患儿出现轻中度行为紊乱
l 不安、躁动、易激惹
l 半数伴注意力缺乏多动症，
l 可有反复洗手和检查门锁等强迫行为
l 可有拽头发、挖鼻孔、咬指甲、咬嘴唇或舌等自残行为
l 可发生感觉性痉挛，如压力感、痒感、热感、冷感
l 秽亵行为，过度挑衅和暴力行为
5、智力：
l 患儿智力一般不受影响
l 有时学习能力下降、阅读书写及作文困难，甚至不能完成正常学业，学习与ADHD有关
l 患者有一定的控制力可遏制不自主抽动数分钟或更长时间l 检查通常不能发现其他异常体征
l 病程有缓解复发
【鉴别诊断】——注意与儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别
①习惯性痉挛：
l 见于5～10岁男孩
l 为不良习惯、精神因素或模仿他人行为
l 多动较局限和时间短，可自行消失
l 无言语障碍及智力减退
②小舞蹈病：
l 近期若无风湿热、关节炎病史，以及心脏受累证据较难鉴别
l 小舞蹈病一般无发声痉挛
l 为自限性疾病常在3～6个月消失抗风湿治疗有效
③ Wilson病：
l 肝脏受累
l 角膜K-F环
l 血清铜和铜蓝蛋白异常
④摆动头综合征：
l 进行性脑积水
l 出现快速节律性头部摆动。

抽动秽语综合征尚需与Huntington舞蹈病、手足徐动症肌阵挛等疾病鉴别
【检查】
实验室：
l 血脑脊液常规化验多正常
l 血生化一般正常
l 有时发现5-HT水平降低
电生理
l 脑电图——50%～60%可有慢波或棘波增加，但无特异性l 动态脑电图——异常率可达50%
l 心电图——多正常
脑CT——多正常
脑MRI
l 可能发现两侧基底核体积不对称
l 双尾状核、豆状核平均体积较正常小
l 伴有注意缺损的抽动秽语综合征患者左苍白球明显小于右侧
脑SPECT
l 可见颞叶、额叶、基底核局限性血流灌注减低区
l 发作期间病灶部位局部血流灌注减少；发作期则增多，此与癫痫的SPECT图像特点相似
【治疗原则】
l 一般症状较轻的患者可无须治疗
l 对已经确诊者则应早期采用药物疗法
l 治疗原则为；初始小剂量、缓慢增加药量、尤其应用神经阻滞药或可乐定时更重要
l 治疗要有一定疗程、适宜的剂量，不宜过早更换药物
l 当使用单一药物仅部分症状改善或抽动秽语综合征有复杂的伴随症状时可考虑联合用药
l 由于药物治疗是对症性的，故应维持治疗，轻者需6～12个月，重者应1～2年或更长时间
l 维持治疗量一般为治疗量的1/2～2/3
【药物治疗】
氟哌啶醇：
l 为选择性中枢多巴胺受体阻滞药
l 为首选药物疗效可达60%～90%
l 主要对运动和发声有效，可使许多抽动秽语综合征患者恢复常态
l 但对抽动秽语综合征的伴随症状效果不明显
l 初始0.25～0.5mg Bid，或0.5mg睡前一次服用，每隔3～5天增加1次
l 有效量往往达5～30mg/d，一般2～10mg/d
l 症状控制后剂量应逐渐减少至每天维持量在10mg以下
l 约半数患者不能耐受其不良反应，如情绪恶劣、嗜睡、锥体外系、认知迟钝、心脏传导阻滞等
l 动作徐缓及静坐不能是氟哌啶醇治疗最主要的不良反应。

应同时并用苯海索以减少锥体外系反应
l 开始用药或加药过程中会出现动眼危象，用东莨菪碱(海俄辛)肌注可缓解
l 氟哌啶醇最低有效浓度为2.0ng/ml，血药水平超过6.0ng/ml可出现不良反应
l 不应成为儿童用药的首选药
匹莫齐特(哌咪清)：
l 疗效与氟哌啶醇相似，但无镇静作用，易被患者接受、现作为二线药物已得到广泛的应用
l 药物作用时间长、单次口服时间为24h，故日服1次即可l 初始量为0.5～1mg/d最好晨服；以后每周可小量增加直至抽动症状被控制
l 一般儿童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～
12mg/d，维持量为3～6mg
l 引起心脏传导阻滞较氟哌啶醇更常见，可T波倒置、u波出现、Q-T延长、心率过缓
l 故用药前和治疗过程中每隔1～2个月应进行心电图检查一旦出现T波倒置、u波出现等应停药
l Q-T间期延长不很明显时可继续用药但不能再量。

长期使用可出现焦虑情绪
硫必利(泰必利)：
l 本品疗效不如氟哌啶醇
l 优点为不良反应轻。

对氟哌啶醇不耐受者可改用此药
l 不良反应有嗜睡头昏、无力，大剂量可出现恶心呕吐
l 开始剂量为50～100mg/d分2～3次口服，根据病情渐加量
l 常用剂量为200～300mg/d，儿童一般不超过600mg/d l 大多数病例的疗效出现于用药1～2周后
舒必利：
l 对控制抽动症状也有较好效果
l 抗抽动剂量为200～400mg/d
l 主要不良反应有困倦抑郁、焦虑、轻度震颤、性欲降低
五氟利多：
l 经氟哌啶醇和匹莫齐特治疗未见效者服用五氟利多可获疗效，
l 不良反应轻，尤其嗜睡较其他药物轻
盐酸可乐定：
l α2-肾上腺素能受体阻滞药
l 药理作用可能是抑制蓝斑区突触去甲肾上腺素的释放从而使抽动症状减轻
l 是一种安全有效的抗抽动症药物，有效率为22%～70%
l 起效时间较氟哌啶醇慢，需3周或更长时间才有效
l 对伴有注意缺陷和多动的治疗可首选可乐定
l 可乐定有片剂和皮肤贴片两种
l 口服开始剂量为0.025～0.075mg/d，分2～3次口服，缓加量，日量不超过0.5mg，或按3μg(kg·d)计算
l 儿童可用贴片，每片含2mg，贴于两侧耳后，每次可贴0.5～1片，每周更换1次
l 不良反应有嗜睡口干、头痛头昏、易激惹、心率增快、血压下降等
l 治疗中应监测血压和脉搏情况，定期行心电图检查
l 治疗过程中不可骤停药物，否则可出现急性停药反应
l 控制注意缺陷和多动——首选可乐定，可乐定对抽动秽语综合征伴发注意缺陷和多动有较好效果
氯米帕明(氯丙咪嗪)：
l 本品可增加脑内5-HT的水平
l 对伴发的强迫症状有效
l 儿童每天3mg/kg，成人起始剂量为25mg/d，据病情缓加，成人最大剂量为250mg/d
l 不良反应有口干、镇静震颤、便秘、排尿困难、性功能障碍等
氟西汀：
l 为新一代抗忧郁剂
l 始量为20mg/d，此后逐渐加至60～80mg/d。

l 儿童对此药的激活作用较敏感，始量为隔天10～20mg/d
l 较氯米帕明的不良反应较轻、少数可引起消化不良、恶心、皮疹、轻躁狂
l 研究表明，儿童服用少量氟西汀很安全
利培酮
l 非典型抗精神病药
l 疗效肯定，副作用轻微且极少出现
l 剂量0.5～3.0mg，分早晚两次给药，
奥氮平：
l 是一种非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多种受体活性的精神抑制剂
l 能明显减轻抽动症状
l 但对伴随症状无效
l 最终剂量为2.5mg/d，平均10.9mg/d
l 常见不良反应有嗜睡、体重增加、食欲增加、口干、低血糖
l 奥氮平可作为治疗运动抽动及抽动秽语综合征的常规精神抑制剂
肌苷：
l 可能有效
l 是嘌呤类代谢中间产物，可通过血-脑脊液屏障进入中枢，具镇静抗惊厥作用
l 起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗药的作用
l 肌苷与氟哌啶醇联合治疗效果更好，且可减少氟哌啶醇的用量，减少不良反应
哌甲酯(利他林)：
l 对治疗注意缺陷和多动有争议
l 因中枢兴奋剂可加重抽动症状
三氟拉嗪、氟桂利嗪、纳曲酮、地西泮、维生素E、维生素B6等药物可用于抽动秽语综合征的治疗
【联合用药】——多在下列情况下应用
l 用氟哌啶醇单一治疗不能控制或不良反应太大不能继续治疗
l 用可乐定后，运动和发声症状仍存在
l 常用氟哌啶醇+可乐定，优点在于二者均为很小剂量即可达到满意的效果，而不良反应较少
l 也可氟哌啶醇+硫必利(泰必利)
【心理治疗】
支持性心理治疗：
l 目的不是直接消除抽动症状，主要是消除心理困扰、减少焦虑抑郁情绪
l 药物治疗的同时，应重视学习和生活环境、及时解决环境中的应激，并给予心理治疗和心理教育
行为疗法
l 消极练习法——在15～30min内有意识地重复做某一抽动动作，随着疲劳，抽动频率减少，症状减轻
l 自我监督法——自己对抽动详细记录，可增强对抽动的意识并努力去克服、此法适用于成人或较大儿童
l 松弛训练——学会放松和呼吸调节，把紧张的肌肉松弛下来可使抽动减轻，对改善焦虑情绪也有作用
l 行为反向训练——用与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动
【外科治疗】
l 多采用立体定向进行未定带、丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术，有显著的远期疗效。