膀胱癌、肾盂癌影像诊断

膀胱癌、肾盂癌X线：膀胱正常容量为350到500毫升，其形态和大小取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压。

正位观察，充盈较满的膀胱呈圆形类圆形或横置的椭圆形。

位于耻骨联合上方。

边缘光滑整齐，密度多均匀一致，膀胱顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致。

有时在膀胱底两侧输尿管之间还可见一横行透明带，代表输尿管嵴，当膀胱未全充盈或处于收缩状态时，其粗条状粘膜皱壁使边缘不整而呈波浪状。

侧位观察，膀胱呈纺锤形或直立卵圆形，长轴几乎平行于耻骨联合。

有时可见膀胱颈，位于膀胱底部，呈鸟嘴状突出。

，，膀胱三角：左右输尿管口及尿道内口之间➢ CT 平扫：膀胱易于识别，其大小形态与充盈程度相关，充盈较满的膀胱呈圆形，椭圆形或类方形膀胱腔内尿液为均一水样低密度膀胱壁在周围低密度脂肪组织及腔内尿液的对比下，显示为厚度一致的薄壁软组织影，内外缘均光滑。

➢ CT 增强检查：➢ 早期：显示膀胱壁强化，➢ 稍迟扫描：含对比剂的尿液自输尿管膀胱入口处喷入。

➢ 10到30分钟后膀胱腔呈均匀高密度，若对比剂混合不均则出现液液平面。

MRI:横断面是基本的检查方位，必要时辅以矢状位和冠状位检查。

➢形态：横断面：充盈的膀胱呈圆形，横置的椭圆形或四角圆钝的类方形。

矢状位上为类三角形。

➢信号：➢膀胱内尿液：富含游离水，均匀长T1低信号和长T2高信号。

➢膀胱周围脂肪组织:T1高，T2中等信号。

➢膀胱壁：厚薄一致的薄壁环状影，与肌肉信号类似：在 T1WI上高于腔内尿液信号，T2WI上则低于尿液信号。

➢有时在T2WI上因化学位移性伪影，于膀胱壁一侧出现线状高信号影，而在对侧膀胱壁则出现线状低信号影，易误认为膀胱壁增厚或病变。

➢Gd-DTPA:T1WI增强检查,膀胱腔内尿液含对比剂而发生强化，表现为信号增高。

然而，当对比剂浓度较高达到一定程度时呈低信号改变（由于其缩短t2值作用超过缩短t1值）。

膀胱癌（bladder carcinoma）➢膀胱肿瘤：易发生在40岁以上男性，有多种组织类型；分为上皮性和非上皮性肿瘤，上皮性肿瘤约占95%，其中大多数为膀胱癌。

非上皮性肿瘤少见，包括平滑肌瘤，嗜铬细胞瘤和淋巴瘤等。

➢膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，并常侵犯肌层，部分移行细胞癌及鳞状细胞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚。

➢膀胱癌易发生在三角区和两侧壁，表面常凹凸不平，可有溃疡，少数肿瘤有钙化。

晚期形成较大肿块，内有坏死，侵犯全层，进而累及膀胱周围组织和结构，常发生局部淋巴结和远隔性转移。

➢主要症状是无痛性肉眼血尿，常并有尿频尿急和尿痛等膀胱刺激症状。

如血块阻塞膀胱出口，则出现排尿困难。

分期T0:无原发性肿瘤；T a : 乳头状非浸润性癌； T is:原位癌；T1:肿瘤侵犯上皮下结缔组织； T2：肿瘤侵入肌层；T2a：肿瘤侵入浅肌层（浅1／2）；T2b：肿瘤侵入深肌层（深1／2 ）；T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3a：显微镜下所见肿瘤浸润膀胱周围组织； T3b：肉眼所见膀胱外肿瘤团块；T4：肿瘤侵犯下述任一器官或组织：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁；T4a：肿瘤侵入前列腺、子宫、阴道；T4b：肿瘤侵入盆壁及腹壁；➢X：平片诊断价值不大，仅偶可发现肿瘤钙化，呈细小斑点状或结节状致密影。

➢膀胱造影检查：乳头状癌表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，大小不等，小者仅隐约可见，大者可占据膀胱腔的大部，当肿瘤侵犯膀胱壁或为浸润性生长的非乳头状癌，局部膀胱壁僵硬。

CT表现平扫：➢在低密度膀胱周围脂肪和腔内尿液的对比下，膀胱癌可清楚显示。

➢多表现为自膀胱壁突入腔内的软组织密度肿块，常位于膀胱侧壁和三角区➢肿块大小不等，呈菜花、结节、分叶或不规则状，与壁相连的基底部多较宽，少数者较窄；➢密度常均一，少数肿块表面可有点状或不规则钙化。

➢部分膀胱癌无明确肿块，仅表现膀胱壁局部不规则增厚，表面常凹凸不平，。

增强检查：➢早期扫描肿瘤多为均一强化，偶见其内有坏死性无强化低密度灶。

➢延时扫描：腔内充盈对比剂，肿瘤显示更为清楚。

➢当膀胱癌发生壁外侵犯时，病变处膀胱壁外缘不清，周围脂肪密度增高，出现索条状软组织密度影，乃至肿块影。

➢还可进一步侵犯周围器官：精囊受累---精囊角消失、受累精囊增大，侵犯前列腺---使之增大变形，当肿块部分或全部包绕子宫或直肠时，提示这些器官已受累。

➢CT检查可发现：盆腔和腹主动脉周围淋巴结增大，常提示已发生淋巴结转移。

MRI表现➢形态学表现与ct检查相仿➢t 1：肿瘤的信号强度类似正常膀胱壁，➢t 2：多为中等信号，要显著高于正常膀胱壁。

➢G d-DTPA增强检查早期,肿瘤强化显著高于正常膀胱壁，故可准确显示肿瘤的范围。

➢m ri检查同样可确定膀胱癌对周围组织器官的侵犯及淋巴结转移。

影像学表现a. VP检查:膀胱左侧壁菜花状充盈缺损,肿瘤累及左侧输尿管口造成左输尿管扩张.b. C T平扫:膀胱左侧壁可见稍低密度结节,以宽基底与膀胱壁相连、表面可见钙化。

c. d: CT增强扫描检查膀胱左侧壁不规则增厚，早期(c)不均匀强化,延迟扫描(d)表现为腔内充盈缺损。

e.f:MRI检查膀胱左侧可见分叶状软组织肿块。

T1WI（e）上类似膀胱壁信号，T2WI冠状位（f）上高于膀胱壁信号。

Ta期T1期(a) 增强ct扫描显示膀胱内有3.5厘米的肿块(*)，有可能侵犯膀胱周围组织(箭头)。

(b)冠状T2加权成像显示沿膀胱壁的不规则低信号肿块(*)。

很难评估膀胱周围组织侵犯(箭头)。

(c)冠状ADC扩散加权图像显示高信号肿瘤(*)侵犯膀胱壁，没有侵犯膀胱周围。

(c)冠状ADC扩散加权图像显示膀胱壁受高信号肿瘤(*)的侵犯。

部分膀胱切除术结果证实T2b期。

T4期膀胱外肿块(箭 头)累及盆腔壁和宫颈T3b 期左侧髂外淋巴结转移若同时发现有相邻的组织结构侵犯和或淋巴结转移，则进一步明确诊断，有利于分期、治疗和预后评估。

与阴性结石、血块或其他类型膀胱肿瘤鉴别。

➢阴性结石和血块，也可造成膀胱内充盈缺损，但变换体位检查，两者都有位置变化，且CT和超声检查时，阴性结石分别表现为较高密度和后方伴有声影的强回声病变，鉴别不难。

➢早期膀胱癌与膀胱其他类型肿瘤可有相似的影像学表 现，鉴别困难，膀胱镜活检可明确诊断。

➢晚期有局部延伸和或转移时，一般不难与其他类型膀胱肿瘤鉴别。

肾盂癌（renal pelvic carcinoma）临床与病理➢肾盂癌占肾恶性肿瘤的8%至12%➢好发于40岁以上男性。

➢病理上属于尿路上皮细胞肿瘤。

➢其中移行细胞癌占80%至90%，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。

➢前者呈息肉状病变，后者结节状或扁平状，表现为肾盂壁增厚，境界不清。

肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。

➢典型临床表现是无痛性全程血尿，并有胁腹部痛。

肿瘤较大或合并有肾积水时还可触及肿块。

Ta/Tis：非浸润性乳头状癌/原位癌。

T1：肿瘤侵袭上皮下结缔组织；T2：肿瘤侵袭肌层；T3：肿瘤侵袭肌层以外肾窦脂肪或肾实质。

T4：肿瘤侵犯邻近器官或通过肾脏进入肾周脂肪X线：平片检查无价值，静脉性肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则。

当肿瘤侵犯肾实质后表现为肾盂肾盏受压、变形、分离或聚拢。

肿块引起阻塞，可造成肾盂和肾盏扩张积水。

CT：表现为肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于肾实质。

肿块周围肾窦脂肪受压，大者可完全消失，并侵入邻近肾实质。

肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。

增强扫描患肾强化可延迟，肾窦肿块呈轻中度强化。

延时扫描当残存肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损。

CTU能整体观察肾盂肾盏内肿块。

此外,ct检查还能发现局部淋巴结及其他部位的转移。

MRI：表现与ct检查类似，T1WI上肾盂肾盏肿块的信号强度高于尿液，T2WI上则低于尿液。

MRU还能清楚显示肿瘤导致的肾盂肾盏内充盈缺损。

➢CT分型：Ⅰ型：肾盂内肿块型（大部分，85%）Ⅱ型：肿块浸润肾实质型Ⅲ型：肾盂壁增厚型➢增强：➢常伴肾功能受损，增强表现为肾实质强化减低，肾实质萎缩肾盂内肿块型：➢CT：✓肾盂内软组织影，均匀稍低密度（5-30HU），边缘光滑或分叶，可伴轻度肾积水，肾轮廓正常✓排泄期：充盈缺损，压迫肾窦脂肪➢MRI：肾盂内实质性肿块，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，在长T2信号尿液对比下病灶显示更为清楚影像学表现克罗恩病伴脓肿a -d IVP、CTa IVP 可见右肾盂内形态不规则的充盈缺损，造成肾盂肾盏变形。

b 平扫ct 显示右侧肾窦区被软组织密度肿块占据c 增强早期肿块轻度强化。

d 延迟扫描持续强化（另一病例）e、f MRI检查，右肾窦内可见软组织信号结节（箭头）。

e T1WI 稍低信号。

f T2WI稍高信号。

诊断与鉴别诊断肾盂癌的诊断依据是肾盂肾盏内肿块。

➢尿路造影是较为敏感的检查方法，尤其是发现较小肿瘤，超声检查也能发现肾盂肾盏肿块并与结石鉴别。

➢ CT检查常用于进一步定性诊断和显示病变的范围。

➢肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别。

➢阴性结石：ct上密度较高，超声呈强回声且后方伴声影。

➢血块：超声检查时内部多呈细小光点，短期复查有明显变化；➢结石和血块ct增强时均无强化，mri一般作为肾盂内肿块的辅助检查方法，适用于对碘对比剂过敏者。

鉴别诊断➢肾盂血块和阴性结石VS Ⅰ型➢肾癌侵犯肾盂VS Ⅱ型➢炎症性病变VS Ⅲ型如结核，急性肾盂肾炎、黄色肉芽肿性肾盂肾炎Ⅰ型：肾盂内肿块型Ⅱ型：肿块浸润肾实质型Ⅲ型：肾盂壁增厚型肾盂血块和阴性结石与肾盂癌Ⅰ型鉴别肾盂血块：✓超声内部多呈细小光点✓CT平扫稍高密度，40-80HU，短期复查有明显变化✓增强无强化阴性结石：✓CT上密度较高，80-120HU，✓超声呈强回声且后方伴声影✓增强无强化肾癌侵犯肾盂与肾盂癌Ⅱ型鉴别强化“快进快出”，CT值＞100HU 持续轻中度强化，CT值＜100HU肾盂肾盏改变软组织肿块小，少见肾积水软组织肿块大，多见肾积水肾脏形态改变偏心性生长，占位效应，肾形态改变中心性生长，无明显占位效应，肾轮廓存在边界清，有假包膜不清，浸润生长均质性不均匀，多有坏死、囊变较均匀，坏死少肾或下腔静脉癌栓4-10% 少见病变内血管富血供，病变侧动脉增多，病变处血管迂曲增多乏血供，病变侧血管不增粗，病变处动脉被推移/包饶，分支不增多肾功能改变早期不影响肾功能易造成集合系统阻塞，导致肾功能受损输尿管-膀胱种植转移罕见常见51岁，男，左肾盂占位。

肾盂癌侵犯肾脏60岁，男，左肾癌侵犯肾盂谢谢。