第一讲 高血压

ARB
βR-Ⅰ
CHF、心绞痛、心 哮喘、慢性阻塞 梗后、快速型Arr、 性肺病、2~3度 妊娠 房室传导阻滞
糖耐量降低、周围 血管病、经常运动 者


二.药物治疗与合理应用

（二）高血压的非药物治疗
措施 减轻体重 膳食限盐 减少膳食脂肪 戒烟、限酒 适当运动 保持乐观心态
每周3~5次，每次 20~60分钟
目标
体质指数20~24kg/m2 北方人8g，再降至6g； 南方人6g 少吃糖类和甜食
收缩压可以下降范围
5~20mmHg/减重10Kg 2~8mmHg
一.临床基础


（二）病因与发病机制
原发性高血压的发病机制尚未完全阐明 目前认为可能是遗传易感性和后天环境因素(包括 摄钠、精神神经因素、血管内皮功能异常及胰岛 素抵抗等)共同作用的结果，使正常血压调节机制 失代偿所致； 国际公认的高血压发病危险因素是高盐膳食、超 重及中度以上饮酒

一.临床基础
2~4mmHg
4~9mmHg
二.药物治疗与合理应用


（三）抗高血压药的治疗原则
1.采用较小的有效剂量，以尽可能的获得疗效的同时不良反应最小 （先用低剂量单药治疗，疗效不满意可以联合用药治疗。）；如对治 疗效果不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效； 2.为有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压均应稳定于目标 范围内，要达到此目的，推荐应用长效制剂（每日口服一次，降压效 果维持24小时的降压药），可以提高患者治疗的依从性； 3.2级以上高血压要降到目标血压常需降压药物联合治疗； 4.高血压需要长期降压治疗，不能频繁改变或随意停止治疗方案，以 避免发生并发症。在血压平稳控制1~2年后，可根据需要逐渐减少降 压药的品种与数量，一般来说，大多数患者需要终身治疗，目前全世 界还没有一种药品能根治高血压
（一）高血压的治疗目标与原则
1.治疗目标 （1）普通高血压患者血压，应严格控制在140 mmHg/90 mmHg 以下 （2）.年轻人、糖尿病和肾病患者应控制在130 mmHg/80 mmHg 以下 （3）.老年人SBP应降至150 mmHg以下 （4）.糖尿病合并高血压患者，若24小时尿白蛋白≥1克，血压应降至 125 mmHg/75 mmHg以下 2.治疗原则 （1）对于低危与中危患者，如果病情允许，先观察，进一步了解病 情，然后再决定是否开始药物治疗： （2）对于高危与极高危患者，必须立即开始对高血压及并存的危险 因素和临床情况进行药物治疗。






①症状较轻者除控制体重，限盐以外，可选用ACEI（逆转左心室肥厚）、
βR-Ⅰ，不能耐受ACEI可换用ARB；除非有其他适应症，否则禁止使用洋地 黄类药物；
二.药物治疗与合理应用


（五）抗高血压药的合理应用
②症状较重者将ACEI （ARB ）、 βR-Ⅰ和醛固酮R-Ⅰ与袢利尿药合 用。急性心力衰竭可选用静脉血管扩张剂，以尽快降压。 （8）糖尿病 一般来说降压目标为130mmHg/80mmHg以下 ①对于血压为130~139mmHg/80~89mmHg的糖尿病患者，可先 进行不超过三个月的非药物治疗； ②对于血压≥140mmHg/90mmHg伴有微量白蛋白尿的患者，应加 用药物治疗 药物治疗（一线药物）首选ACEI或ARB，必要时加用小剂量利尿药 药物治疗（二线药物）利尿药、 βR-Ⅰ、 CCB（前两者应小剂量使 用），除非血压控制不佳或合并心梗，前列腺肥大（优先选用αRⅠ ），一般不选用βR-Ⅰ。 （9）慢性肾病：首选ACEI/ARB，还常与小剂量利尿药，CCB、 βR-Ⅰ联用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿药。


一.临床基础

（四）高血压的危险分层 高血压危险分层标准 血压（mmHg）
1级高血压 SBP(收)140~ 159 或DBP （舒）90~99 2级高血压 SBP160~179 或 DBP100~109 3级高血压 SBP ≥180或DBP ≥ 110
其他危险因素 和病史（①男性


②依那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利、缬沙坦、尼卡地平、 氨氯地平等不宜用于儿童 （4）司机，精密仪器操作或高空作业者：ARB、尼索地平、尼群地 平等引起头晕，步态不稳，注意服药与工作时间间隔，术前24小时停 药。
二.药物治疗与合理应用


（五）抗高血压药的合理应用
(5)冠心病： ①稳定型心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，可以选用： βR-Ⅰ、长 效CCB或ACEI； ②心肌梗死后患者选用ACEI、 βR-Ⅰ和醛固酮R-Ⅰ； ③急性冠脉综合症选用ACEI和βR-Ⅰ （6）脑血管病： ①控制血压是二级预防脑卒中的关键，可选用尼莫地平； ②吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗也可使脑卒中和总心血管事件降 低； ③急性脑卒中、尤其是缺血性脑卒中患者，不宜急于降压，以免发生脑部供 血不足，甚至使血栓加剧 （7）心力衰竭


二.药物治疗与合理应用


（五）抗高血压药的合理应用
1.确定首选药物治疗方案:利尿药、 βR-Ⅰ、CCB、ACEI、ARB及低剂量 复方制剂（培哚普利/吲哒帕胺制剂或比索洛尔/双氢克尿噻制剂等），均可 以作为降压治疗的初始和维持用药；、 2.抗高血压药的联合应用：提倡小剂量联合应用 目前认为最合理的联合用药方案如下：①利尿药与ACEI或ARB②利尿药和 βR-Ⅰ③ βR-Ⅰ和 CCB④ βR-Ⅰ和α1R-Ⅰ⑤CCB和ACEI或ARB⑥CCB 和利尿药 此外，联合用药可以减少就医次数，经过4周可以达到靶血压水平 3.剂量个体化 针对每个病人的发病因素及生理特点等制定给药方案 4.制定科学的给药方案 （1）尽量寻找最小有效耐受剂量 （2）对于长效降压药，以清晨7时服用最佳


二.药物治疗与合理应用


（四）常见抗高血压药的种类
根据抗高血压药物在血压调节系统中的作用部位及机制，可分为： 1.利尿药（基础降压药）：氢氯噻嗪 2.钙拮抗药（CCB）：硝苯地平 3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利 4.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）：缬沙坦 5.交感神经抑制药 （1）作用于中枢咪唑啉受体部位降压药：可乐定 （2）神经阻断药：美加明 （3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平，胍乙啶 （4）肾上腺素能受体阻断药αR-Ⅰ（哌唑嗪）、βR-Ⅰ（普萘洛 尔）、 α R和β R-Ⅰ（拉贝洛尔） 6.扩血管药（米诺地尔，肼屈嗪，硝普钠）


（二）病因与发病机制
原发性高血压的发病机制目前认为与以下几个环节相关 1.交感神经兴奋 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）(高血压发生的重要机制) RASS→血管紧张素Ⅰ →血管紧张素Ⅱ （很强的收缩外周阻力血管） 3.细胞膜离子转运异常 4.血管张力增高和管壁增厚 5.血管活性物质失衡 6.肾和肾功能异常（导致水钠潴留，血容量及心输出量均↑） 7.扩血管和缩血管物质失衡 8.心脏β1受体和血管α受体数目及比例发生变化 9.胰岛素抵抗和高胰岛素抵抗（50%患者存在）




一.临床基础


（三）临床表现与并发症
1.一般症状：一.临床基础初期一般无特殊临床表现，进展缓慢，病 程长达十几年甚至数十年； 2.体征：听诊时主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。 3.并发症： （1）引起高血压心脏病（左心室肥厚和心脏扩大）严重时发生急性 肺水肿。长期高血压常合并冠脉粥样硬化，表现为心绞痛，甚至心肌 梗死。 （2）引起脑梗死和脑出血 （3）导致肾衰竭 （4）严重时眼底出血，视神经盘水肿：
高血压
血压水平的分类
类别
正常血压 正常高值
收缩压（mmHg）
&;80 80~89
高血压
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
≥140
140~159 160~179 ≥180 ≥140
≥90
90~99 100~109 ≥110 <90


二.药物治疗与合理应用


（五）抗高血压药的合理应用
5.特殊人群降压治疗 （1）老年人>60岁：常需联合用药，治疗目标为收缩压<150mmHg，对 于合并前列腺肥大的老年患者可优先选用αR-Ⅰ （2）妊娠高血压（不宜使用ACEI、ARB和利尿药）：应将血压控制在 130~140mmHg/80~85mmHg 紧急降压常选用肼屈嗪（5mg加5%葡萄糖20ml静脉推注）、拉贝洛尔 （25~100mg加5%葡萄糖20ml ~40ml静脉推注，15min后可重复）、硝 苯地平(口服10mg，1hr后必要时再给药) 缓慢降压常选用甲基多巴（0.25g~0.5g,tid)、阿替洛尔(100mg,qd)、氧 希洛尔(20~40mg,tid)、伊拉地平(2.5mg,bid) CCB在妊娠早、中期应用，禁止与MgSO4合用，以免导致低血压；不宜长期 使用βR-Ⅰ，可能会发生胎儿生长迟缓的可能。 (3)儿童：慎之又慎 ①赖诺普利和福辛普利不宜用于新生儿和婴儿
一.临床基础


（一）高血压的分类
原发性高血压:95%以上的患者，高血压的病因不明； 原发性高血压：通常起病缓慢，早期无症状，少数患者则在发生心、 脑、肾等并发症后才被发现; 继发性高血压:不足5%的患者，是由某些疾病引起的；


高血压患者常有：头痛、眩晕、气急、疲劳、
心悸、耳鸣等症状紧张或劳累后加重一.临床基础
非二氢吡啶类钙通 道阻滞剂（维拉帕 米、地尔硫卓） αR-Ⅰ
类别
适应症 强制性
禁忌症 可能 妊娠
利尿药（袢利尿药）肾功能不全、CHF 利尿药（噻嗪类） CHF、单纯收缩期 痛风 bp↑、老年bp↑ 肾功能衰竭、高 血钾
利尿药（醛固酮R- CHF、心梗后 I） ACEI