美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读

美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读下肢动脉硬化闭塞症（A thero S clerotic O cclusive disease ofthe L ower E xtremities, ASO-LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，并正造成越来越重的疾病负担。

21世纪以来，全球SO-LE的发病率相对增长了23.5％，保守估计全球有至少2.02亿患者[1]，其中65岁以上人群患病率在10％以上，且年龄越大，患病率越高。

[1]ASO-LE医疗费用支出显著升高，2004年美国血管疾病相关医疗费用支出约为210亿美元，其中绝大部分与血管重建手术相关[2]。

血管重建技术进步为ASO-LE患者带来了福音，不仅挽救了严重肢体缺血（CLI）患者的肢体，而且显著的改善了间歇性跛行患者的生活质量[3, 4]。

尤其是经皮腔内动脉成形术（PTA）的出现和进步弥补了传统开放动脉转流术的创伤大、恢复期长、围手术期心脑血管事件风险高的缺点，正快速取代开放转流手术，成为病变类型较轻、或者禁忌开放手术的高危患者的首选干预方案[5]。

然而，下肢腔内治疗技术的快速发展也伴随着越来越多的争议，争议的焦点集中于ASO-LE患者PTA手术指征的把握以及支架成形的选择。

CLI患者需要接受血管重建手术已成共识，其挽救肢体的获益已被大量临床研究所证实[3]。

但无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的手术选择仍备受质疑，能锻炼、药物治疗等非手术疗法也被证明能使部分ASO-LE患者跛行症状改善和生活质量提高[6]，过度积极的外科干预并无有力的循证证据支持；介入手术背后巨大的经济利益更使得医生的公信力受到质疑。

美国血管外科学会（SVS）下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状或间歇性跛行ASO-LE的病情评估及治疗决策的临床指南，旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASO-LE患者的临床决策[7]。

本文将围绕无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的血管重建策略，深入解读该指南对于临床实践的指导价值及意义。

一、无症状性ASO-LESVS首次独立阐述了无症状性ASO-LE的治疗策略。

无症状性ASO-LE 通常是指ABI≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者，已有的流行病学研究表明ASO-LE患者中有症状与无症状的比例约为1:3，因此，无症状性ASO-LE患者得到了越来越广泛的关注。

无症状性ASO-LE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素的高危人群中广泛开展血管功能检查尤其是ABI密切相关。

2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）在其外周动脉疾病临床指南中就建议所有65岁以上及50岁以上，有糖尿病病史或吸烟史的人群均应筛查ASO-LE。

但SVS在系统性地回顾相关文献后认为，没有证据表明在普通人群中筛查ASO-LE有足够的获益。

美国疾病预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）在2005年指出所有成人中筛查外周动脉疾病弊大于利[8]，并且在2013年的ABI筛查研究中再次重申了这一结论[9]。

对待这一争议，指南中审慎地认为ABI筛查可能对无心脏保护相关治疗的特殊人群（如仅有糖尿病或高血压人群、无心血管疾病的高龄人群等）可以从提前获得心脏保护预防和治疗中获益。

至于无症状性ASO-LE患者的治疗策略，无论ABI反映的血流动力学障碍和影像学检查提示的病变严重程度如何，SVS指南明确反对在无症状患者中进行侵入性血管重建（1级推荐，B级证据）。

指南指出，相比较于过度积极的血管重建，干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASO-LE 患者来说更为关键。

干预动脉硬化危险因素中，戒烟对于患者生活质量的提高作用已经获得一项随机对照试验支持[10]；但抗血小板治疗和他汀类药物治疗的治疗经验，则仍多来自于外周动脉疾病合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压的人群的治疗经验，对于无症状性ASO-LE患者的获益评估仍未有定论。

而血运障碍的改善主要依赖于运动和肢体锻炼带来的自身侧支循环的建立。

二、间歇性跛行ASO-LE间歇性跛行是ASO-LE患者最常见的主诉症状，但不同患者之间跛行的严重程度和对生活的影响差异较大，而且患者的活动能力还受年龄、生活习惯、伴发疾病等相关。

因此，间歇性跛行的治疗应当是在充分综合评估病情、危险因素、并发症和患者主观意向等因素后制定的个体化治疗。

跛行患者的自然病程决定了合适的非手术治疗必须优先于手术治疗，因为已有的研究表明接近70％~80％间歇性跛行患者在5年内都会处于相对稳定的状态，进展为CLI的仅占1％~3％，而截肢的危险性则＜1％；而相反，跛行患者5年内的新发心梗或脑卒中事件的发生率达20％，死亡率为10％~15％[11, 12]。

合适的非手术治疗方案包括控制危险因素、改良生活习惯以及抗动脉硬化药物治疗。

跛行的危险因素有吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压、高凝状态以及高同型半胱氨酸血症等。

SVS指南强烈推荐跛行患者戒烟并接受他汀类降脂药物治疗（1级推荐，A级证据），推荐糖尿病跛行患者的糖化血红蛋白控制在7.0％以内（1级推荐，B级证据），推荐有适应证的患者使用β-受体阻滞剂而且明确表明没有任何证据显示β-受体阻滞剂会加重跛行症状（1级推荐，B级证据）；单用阿司匹林（75-323mg/天）或氯吡格雷（75mg/天）同样获得推荐（1级推荐，A/B级证据）。

但指南不建议没有明确血栓形成证据的跛行患者接受华法林治疗，也不建议服用叶酸及维生素B12纠正高同型半胱氨酸血症。

改善跛行症状可以考虑使用西洛他唑（100mg每天两次），可能有利于提高跛行距离（2级推荐，A级证据）；不能耐受西洛他唑的患者可以考虑使用已酮可可豆碱（400mg 每天3次）或雷米普利（10mg/天）（2级推荐，B级证据）。

相对于血管重建手术，SVS认为跛行患者的运动治疗对于下肢血运的改善获益更大。

大量证据表明功能锻炼可改善间歇性跛行患者的跛行起始行走距离和最大疼痛行走距离，其机制包括增加侧枝循环、刺激血管的再生、血管内皮细胞合成一氧化氮增加、微循环血管扩张、改善骨骼肌能量供应和改善血流供应等。

全程监督下的运动治疗（每周至少3次，每次30~60分钟，持续至少12周）是跛行患者的一线选择（1级推荐，A级证据），而且对已经接受血管重建手术的跛行患者同样推荐运动治疗。

在监督运动治疗完成后或者没有条件接受监督运动治疗的跛行患者，指南推荐继续居家式运动治疗（每周3到5次，每次至少30分钟的行走训练）（1级推荐，B级证据）。

SVS建议运动治疗应该在控制动脉硬化危险因素和阿司匹林及他汀类药物治疗基础上进行。

间歇性跛行相对良性的自然病程表明，以预防CLI为目的对跛行患者施行血管重建手术并不可取，SVS在本次指南的更新中也再次明确强调对症状轻微或耐受良好的间歇性跛行患者采用预防性的外科干预是有害无益的。

是否外科干预的决定并不基于重要的生理学检查结果（如ABI）或解剖学所见，而是要考虑因动脉灌注不足导致的肢体功能受损严重程度和客观病情导致的患者主观的生活质量受损程度。

SVS明确反对因辅助检查或影像学检查结果而对症状轻微的患者采用过度积极的干预措施。

有鉴于此，本次SVS指南对间歇性跛行ASO-LE患者的手术指征着重强调患者自身对跛行这一功能障碍的主观评估的重要性，提出要根据患者的主诉、而非医生的判断来评估跛行症状的严重程度，如果跛行导致患者无法正常工作或影响日常行走生活、患者有强烈治疗意愿时则可能需要侵入治疗。

指南认为，如果药物及运动治疗无法缓解跛行对于患者正常工作或生活的困扰，同时以影像学资料为基础的术前评估认为血管重建手术有望获得潜在的跛行改善的获益，则推荐对这一部分患者进行腔内治疗或者开放手术（1级推荐，B级证据）。

指南同时建议以50％的可能性获得至少2年的功能改善作为侵入治疗后跛行症状改善的最低标准，并认为重建的血管保持通畅是功能改善的前提（1级推荐，C级证据）。

腔内技术正在成为ASO-LE患者的一线治疗，而且考虑到无症状性或跛行患者的TASC C/D级病变较少，腔内技术的微创、安全、可重复性正契合这部分患者的需求。

指南指出，大部分主髂型病变的患者适合于腔内治疗，除非患者合并股总动脉病变、长段闭塞、严重钙化或者动脉瘤改变等特殊情况；而对于股腘病变，腔内治疗适合于TASC A/B/C级病变，但仍然推荐对TASC D级病变或者小口径血管（＜5mm）、严重钙化等施行转流手术（1级推荐，B级证据）。

但对于孤立的膝下病变，指南不建议进行干预。

三、在争议中进步在血管腔内治疗技术出现以前，ASO-LE的外科治疗依赖于开放转流手术，虽然挽救了很多CLI患者的肢体，但存在并发症多、手术创伤大、恢复时间长的缺点。

血管腔内介入技术的发展一日千里，在包括冠状动脉、颅内动脉和外周动脉等领域均取得了辉煌的成就。

千禧之际，跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识（TASC）发布，为规范ASO-LE外科诊治做出了巨大的贡献[13]。

随着血管腔内技术的改进以及新型球囊、支架、导丝导管及各种特殊器械的研发，血管腔内技术的适应人群快速扩大。

2007年，TASC II发布，其提出的主髂和股腘分型迄今仍然是衡量血管腔内治疗和开放转流手术优劣的最重要解剖因素[14]，并且为以后如美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ECS）等各大指南所采用[15, 16]。

近几年，随着血管腔内技术的进步，越来越多的研究在TASC C/D型患者中首选腔内治疗并获得了不亚于开放手术的疗效[17-19]。

但手术技术的进步在为更多亟需手术处理的重症ASO-LE患者带来福音外，腔内治疗安全、微创及快速恢复的特点，却也为部分原来不需手术治疗的轻症患者接受不适当的侵入手术治疗提供了条件。

因此，在循证医学的证据下规范无症状性及间歇性跛行患者的治疗选择迫在眉睫。

已有外周动脉疾病诊疗指南可能更加关注于CLI患者的治疗策略，但对于无症状性和间歇性跛行患者的治疗策略着墨甚少。

SVS下肢疾病临床指南委员会在回顾了无症状及间歇性跛行PAD临床治疗的相关文献资料后，明确反对症状轻微或耐受良好的间歇性跛行患者接受预防性的外科干预，强调了以控制动脉粥样硬化危险因素为核心的药物治疗方案、以及以运动治疗为核心的功能锻炼方案的重要性，指出仅当患者药物及运动治疗无法缓解跛行对其正常工作或生活的困扰，同时预期有一半机会能够获得超过2年的靶血管通畅时，才可以对这些跛行患者进行腔内治疗或者开放手术。

总之，SVS无症状性及间歇性跛行ASO-LE临床诊治指南的发表，有助于帮助临床医生更好地根据循证证据做出无症状性及间歇性跛行ASO-LE患者的诊疗决策，规范血管重建手术在ASO-LE患者中的应用指征；但是，技术的发展、患者对于生活质量要求的改变以及更多高质量临床证据的发表均可能更新目前对于无症状性及间歇性跛行ASO-LE的诊疗观念。