美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读

美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临

床诊治指南解读

下肢动脉硬化闭塞症（A thero S clerotic O cclusive disease of

the L ower E xtremities, ASO-LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病，并正造成越来越重的疾病负担。21世纪以来，全球SO-LE的发病率相对增长了23.5％，保守估计全球有至少2.02亿患者[1]，其中65岁以上人群患病率在10％以上，且年龄越大，患病率越高。[1]ASO-LE医疗费用支出显著升高，2004年美国血管疾病相关医疗费用支出约为210亿美元，其中绝大部分与血管重建手术相关[2]。血管重建技术进步为ASO-LE患者带来了福音，不仅挽救了严重肢体缺血（CLI）患者的肢体，而且显著的改善了间歇性跛行患者的生活质量[3, 4]。尤其是经皮腔内动脉成形术（PTA）的出现和进步弥补了传统开放动脉转流术的创伤大、恢复期长、围手术期心脑血管事件风险高的缺点，正快速取代开放转流手术，成为病变类型较轻、或者禁忌开放手术的高危患者的首选干预方案[5]。

然而，下肢腔内治疗技术的快速发展也伴随着越来越多的争议，争议的焦点集中于ASO-LE患者PTA手术指征的把握以及支架成形的选择。CLI患者需要接受血管重建手术已成共识，其挽救肢体的获益已被大量临床研究所证实[3]。但无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的手术选择仍备

受质疑，能锻炼、药物治疗等非手术疗法也被证明能使部分ASO-LE患者跛行症状改善和生活质量提高[6]，过度积极的外科干预并无有力的循证证据支持；介入手术背后巨大的经济利益更使得医生的公信力受到质疑。

美国血管外科学会（SVS）下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状或间歇性跛行ASO-LE的病情评估及治疗决策的临床指南，旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASO-LE患者的临床决策[7]。本文将围绕无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的血管重建策略，深入解读该指南对于临床实践的指导价值及意义。

一、无症状性ASO-LE

SVS首次独立阐述了无症状性ASO-LE的治疗策略。无症状性ASO-LE 通常是指ABI≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者，已有的流行病学研究表明ASO-LE患者中有症状与无症状的比例约为1:3，因此，无症状性ASO-LE患者得到了越来越广泛的关注。

无症状性ASO-LE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素的高危人群中广泛开展血管功能检查尤其是ABI密切相关。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）在其外周动脉疾病临床指南中就建议所有65岁以上及50岁以上，有糖尿病病史或吸烟史的人群均应筛查ASO-LE。但SVS在系统性地回顾相关文献后认为，没有证据表明在普通人群中筛查ASO-LE有足够的获益。美国疾病预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）在2005年指出所有成人中筛查外周动脉疾病弊大于利[8]，并且在2013年的ABI筛查研究中再次重申了

这一结论[9]。对待这一争议，指南中审慎地认为ABI筛查可能对无心脏保护相关治疗的特殊人群（如仅有糖尿病或高血压人群、无心血管疾病的高龄人群等）可以从提前获得心脏保护预防和治疗中获益。

至于无症状性ASO-LE患者的治疗策略，无论ABI反映的血流动力学障碍和影像学检查提示的病变严重程度如何，SVS指南明确反对在无症状患者中进行侵入性血管重建（1级推荐，B级证据）。指南指出，相比较于过度积极的血管重建，干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASO-LE 患者来说更为关键。

干预动脉硬化危险因素中，戒烟对于患者生活质量的提高作用已经获得一项随机对照试验支持[10]；但抗血小板治疗和他汀类药物治疗的治疗经验，则仍多来自于外周动脉疾病合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压的人群的治疗经验，对于无症状性ASO-LE患者的获益评估仍未有定论。而血运障碍的改善主要依赖于运动和肢体锻炼带来的自身侧支循环的建立。

二、间歇性跛行ASO-LE

间歇性跛行是ASO-LE患者最常见的主诉症状，但不同患者之间跛行的严重程度和对生活的影响差异较大，而且患者的活动能力还受年龄、生活习惯、伴发疾病等相关。因此，间歇性跛行的治疗应当是在充分综合评估病情、危险因素、并发症和患者主观意向等因素后制定的个体化治疗。

跛行患者的自然病程决定了合适的非手术治疗必须优先于手术治疗，因为已有的研究表明接近70％~80％间歇性跛行患者在5年内都会处于相对稳定的状态，进展为CLI的仅占1％~3％，而截肢的危险性则＜1％；

而相反，跛行患者5年内的新发心梗或脑卒中事件的发生率达20％，死亡率为10％~15％[11, 12]。

合适的非手术治疗方案包括控制危险因素、改良生活习惯以及抗动脉硬化药物治疗。跛行的危险因素有吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压、高凝状态以及高同型半胱氨酸血症等。SVS指南强烈推荐跛行患者戒烟并接受他汀类降脂药物治疗（1级推荐，A级证据），推荐糖尿病跛行患者的糖化血红蛋白控制在7.0％以内（1级推荐，B级证据），推荐有适应证的患者使用β-受体阻滞剂而且明确表明没有任何证据显示β-受体阻滞剂会

加重跛行症状（1级推荐，B级证据）；单用阿司匹林（75-323mg/天）或氯吡格雷（75mg/天）同样获得推荐（1级推荐，A/B级证据）。但指南不建议没有明确血栓形成证据的跛行患者接受华法林治疗，也不建议服用叶酸及维生素B12纠正高同型半胱氨酸血症。改善跛行症状可以考虑使用西洛他唑（100mg每天两次），可能有利于提高跛行距离（2级推荐，A级证据）；不能耐受西洛他唑的患者可以考虑使用已酮可可豆碱（400mg 每天3次）或雷米普利（10mg/天）（2级推荐，B级证据）。

相对于血管重建手术，SVS认为跛行患者的运动治疗对于下肢血运的改善获益更大。大量证据表明功能锻炼可改善间歇性跛行患者的跛行起始行走距离和最大疼痛行走距离，其机制包括增加侧枝循环、刺激血管的再生、血管内皮细胞合成一氧化氮增加、微循环血管扩张、改善骨骼肌能量供应和改善血流供应等。全程监督下的运动治疗（每周至少3次，每次30~60分钟，持续至少12周）是跛行患者的一线选择（1级推荐，A级证据），而且对已经接受血管重建手术的跛行患者同样推荐运动治疗。在