神经外科危重病人血糖增高的护理对策
神经外科重症患者应激性高血糖优化管理方案的制订与实施
肠内营养 静脉输液
能全力 百普力 瑞代 瑞高 5%葡萄糖注射液 5%葡萄糖氯化钠注射液 10%葡萄糖注射液
0 184 0 176 0 120 0 170 0 050 0 050 0 100
0 0460 0 0440 0 0300 0 0425 0 0125 0 0125 0 0250
注:碳水化合物(g)对应胰岛素剂量(U) = 4 : 1 +
血糖严格按规范操作，如血糖值异常，复测1次后及 时汇报处理+胰岛素给药：采用注射泵持续静脉推 注，为避免胰岛素的吸附作用，每支胰岛素使用时间
不超过8 h+安全保障：入组患者大多存在意识障 碍，严密观察是否出现低血糖症状，如出汗、呼吸增
样表2肠内营养及静脉输液所含碳水化合物对应胰岛素剂量表
类别
名称
含碳水化合 每毫升需胰岛 物(g/mL) 素量 (U/ mL)
例+按时间段将2016年6月至2018年5月住院治 疗的73例分为对照组；将2018年6月至2020年5
得良好效果，报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 采用目的抽样法选取苏州大学附属
月住院的80例分为观察组，两组一般资料比较，见表 1。
表1 两 组 般资料比较
组别 例数 性别（例）
年龄
男女 （岁，工士 s）
ห้องสมุดไป่ตู้
⑦ 使用佰通（Link-02-型）鼻胃肠管留置鼻胃管，使用 佰通肠内营养泵（Link-2008）匀速泵入肠内营养液。 ⑧ 患者和家属知情同意，并签署知情同意书+排除标
方案均未考虑肠内和肠外营养支持对血糖的影响，从而 准：①住院时间＜24 h；②使用影响血糖的药物；③因
导致患者营养支持过程中血糖波动明显;另外，强化治疗 甲状腺功能亢进症、急性胰腺炎、内分泌肿瘤、放疗等
神经外科危重病人应激性血糖增高的护理
ｈ１次 。尤 其 鼻 饲 前 后 ， 注 血 糖 变 化 并 调 节 胰 岛 素 泵 人 的 速 关
度。
ｄ ｉ １ ． ９ ９ｊｉ ｎ １７ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓ ． ６４—４ ４ ．０ ０ ２． ２ ｓ ７ ８ ２ １． ４ ０ ８
２ ３ 病 情 观 察 对 于 神 经 外 科 危 重 病 人 ， 密 切 观 察 脑 疝 先 ． 除 兆 、 吸 循环 衰竭 外 ， 警 惕 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏迷 （ 呼 还 ＨＮＤ ） Ｃ
１ ５例 ， 血 压 脑 出 血 ６例 。格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 （ Ｃ ） ３分 ～ ８ 高 Ｇ Ｓ： 分 。其 中男 １ ４例 ， ７例 ； 龄 １ 岁 ～７ 女 年 ５ ｌ岁 ， 均 ４ ． 平 ２ ３岁 。手 术治疗 １ ７例 ， 手 术 治 疗 ４例 。本 组 ３ 病 人 有 糖 尿 病 史 。余 非 例 无 糖 尿 病 或 隐 性 糖 尿 病 。血 糖 升 高 于 受 伤 后 数 小 时 或 数 天 不
２ 护 理
２】 密切观察血糖变化 ．
在神经外科危重病人护理过程 中， 不
感 染 、 尿 路 感 染 及 伤 口感 染 。 因 此 神 经 外 科 危 重 病 人 伴 应 激 下
１ 临 床 资 料
本 组 ２ 例 病 人 均为 神 经 外 科 危 重 病 人 ， 中 重 型 颅 脑 损 伤 １ 其
素 泵 。并且 纠 正低 血 糖 。可 静 脉 用 高 糖 或 鼻 饲 高 糖 。
２４ 饮食护理 ． 神 经 外 科 危 重 病 人 ， 期 留置 鼻 胃管 。根 据 病 早
ＣＨＩ ＮＥＳ Ｅ ＧＥＮＥＲＡＩ ＮＵＲＳ ＮＧ ， ｇ ｓ ， ０ ０ Ｖｏ ． ． Ｃ Ｉ Ａｕ ｕ ｔ ２ １ １ ８ Ｎｏ ８
高血糖危象的救治
4．胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键 措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速 度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使 用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素疗法， 4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若 血糖很高>33.3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制 降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 测血糖1次， 根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血 糖的效果，防止血糖反弹；
6．血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情好转而恢复，但严重升高者 预后不佳。
7．血脂可明显升高，补液后可恢复
糖尿病酮症酸中毒
【急救处理原则】 1．补液 纠正失水，改善体液循环和机体的应 激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。 2．胰岛素治疗。 3．纠正电解质和酸碱平衡失调 补钾、补钠、 补碱。
糖尿病酮症酸中毒
胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少， 分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡 萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素 反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增 多，周围组织对糖的利用减少，从而导 致高血糖与高尿糖。
糖尿病酮症酸中毒
一般来说，血糖每升高5．6mmol／L， 血浆渗透压增加5.5mOsm／L，血钠 下降2．7mmol／L。
内分泌系统急症
糖尿病昏迷
糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称 血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素 作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚 有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导 致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症 酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性 严重并发症中最常见的一种，以高血糖、 高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质 紊乱等为主要生化改变的临床综合征， 多见于Ⅰ型糖尿病病人（T1DM）。
神经外科危重患者护理常规
神经外科危重患者护理常规一、开放性颅脑损伤护理常规（一）按神经外科一般护理和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征变化及意识、瞳孔变化，发现异常及时报告与处理。
有休克按休克病人行相关护理。
（三）观察有无头痛，恶心，呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，及时报告。
（四）观察有无偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损、癫痫等脑损伤症状，加强各种安全照护，防摔伤、跌倒、烫伤等意外。
（五）注意伤口的部位，大小，数目，性质，出血情况，尽早行清创术，将开放伤变为闭合伤。
遵医嘱注射TAT和抗生素，预防感染。
（六）头下垫无菌巾，保持伤口敷料清洁、干燥，有污染或渗湿及时更换。
（七）有高热按高热病人护理，加强基础护理与管道护理。
（八）体位卧床休息，取侧俯卧位，保持呼吸道通畅，有脑脊液大量外流时平卧。
（九）饮食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。
（十）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（十一）加强健康指导，嘱避免搔抓伤口，出院后定期复查。
二、脑干损伤护理常规（一）按神经外科一般护理常规。
（二）严密观察生命体征变化、意识、瞳孔、眼球的变化，发现异常及时报告与处理。
（三）昏迷按昏迷患者护理常规；高热按高热病人护理；有气管切开按气管切开病人护理；加强基础护理与管道护理。
（四）预防并发症压疮、肺部和尿路感染、消化道出血等；防止烫伤、摔伤、坠床、管道脱落等意外。
（五）体位取平卧或侧卧位，头偏向一侧以易口腔及呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅，生命体征平稳，可抬高床头15-30°以利颅内静脉回流，降低颅内压。
大脑强直者颈部垫软枕，勿强力约束四肢。
（六）饮食给予高蛋白，高维生素，低糖，易消化饮食；高鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养和鼻饲饮食以满足机体需要。
（七）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（八）协助肢体功能和语言功能锻炼。
三、脑挫裂伤护理常规（一）按神经外科一般和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告，必要时做好紧急手术准备。
危重患者血糖管理
目录
1、血糖相关知识
2、危重患者血糖管理
关于血糖
• 血糖的正常范围 • 影响血糖的因素 • 血糖个体化控制目标（专家共识部分解
读） • 血糖管理措施
• 血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量 • 糖的种类：
： – 单糖 葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖是
空
腹时唯一游离存在的六碳糖。
危重患者血糖控制策略
在重症患者应激性高血糖管理问题上， 目前提倡采用“安全、平稳、有效的血 糖控制策略”以期最大限度地获得血糖 控制带来的益处及较少的低血糖等不良 事件
胰岛素治疗中的护理要点
应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖 发生 专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过 11.2mmol/l以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l以 下 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的 主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血 糖水平。
注：1、入科后测得 的第一次血糖为首 次
2、应用胰岛素泵入 患者停用胰岛素一
小时以上测得的异 常血糖为首次
3、血糖超过 11.1mmol/L，立即 通知医生并启动血 糖控制方案。
4、一般病人血糖 ≦3.9mmol/L,颅脑 损伤患者血糖 ≦5.6mmol/L称为 低血糖，要通知医
生，密切关注，启 动低血糖应急预案。
发生血糖大幅波动时的处理
危险的并发症——低血糖
血糖＜2.8mmol/L 症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头 痛、烦躁、谵妄、易怒、昏迷等 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静 脉推注，10分钟后重测血糖 老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间， 因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严 注意昏迷重症患者低血糖的判断 严密监测血糖
高血糖高渗综合征急诊护理
高血糖高渗综合征急诊护理血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），是糖尿病的两个重要的急性并发症，在I型和2型糖尿病患者均可发生。
虽然高血糖高渗综合征较糖尿病酮症酸中毒少见，而且发病人群多为老年人，超过2/3的患者在发病之前并没有糖尿病病史，但是其死亡率较高，高达15%，在出现并发症的高血糖高渗综合征，其死亡率更是高达40%可见此种疾病的危害程度。
所以进一步规范对这类患者的护理工作，加强与医生的合作，提高治疗的质量，降低患者的死亡率，有着非常重要的意义。
标签：高血糖高渗综合征；急诊护理；急救1临床资料本组HHS患者10例，男4例，女1例：年龄50～81岁，平均73.4岁。
血糖33～57mmol/L，血钠164mmol/L，血浆渗透压387mOsm/L；嗜睡2例，昏睡3例，昏迷3例。
治疗后血糖降至10.5mmol/L，血浆渗透压降至310mOsm/L 以下，意识逐渐恢复，生命体征稳定9 例；例平安送住院，均好转出院，1例拒绝住院，予急诊留观，48小时后生命体征稳定后离院。
2急救2.1 评估高血糖高渗综合征多发生在年龄较大老年的患者，好发年龄段为50～70岁，对于年轻的1型糖尿病患者也属于偶发人群[1]。
护理人员可以根据患者的相关病史，诱发因素以及循环系统和神经系统症状，且血糖>33mmol/L的患者应该高度怀疑高血糖高渗综合征。
除了对高血糖高渗综合征的诊断进行确诊之外，还要对患者病情的严重程度进行评估，以进一步确定相应的护理方案。
尽管所有的高血糖高渗综合征的患者都属于危重患者，但是对于持续昏迷超过48小时，血浆高渗状态48小时未得到纠正的等情况，提示预后不良，在护理工作中应该引起相关护理人员足够的重视，为治疗和护理提供最及时而又有效的信息[2]。
2.2 护理2.2.1 补液护理针对高血糖高渗综合征的患者，或者是疑似患者，首先应该及时而又迅速的建立静脉通道，开辟2～3条静脉通道，以保证及时补充血容量的同时也为后续治疗提供路径。
神经外科的危重症护理要点
神经外科的危重症护理要点摘要：神经外科重症患者，在入院时一般涉及多种病症，如大量颅内出血、重度的颅脑损伤、颅内的巨大占位性病变及颅内高压等，且患者一般病情较为危重，病情变化快，住院时间长，部分患者还会伴有精神障碍和意识障碍，危险因素较多，因此需要加强临床护理，以减轻患者的病情，促进患者能够平稳的度过危险期，并尽可能的减少患者的并发症，将基础护理和专科护理同步进行。
为提高神经外科危重症患者的护理效果，本文对此类患者的护理要点进行了总结，以供学者参考和借鉴。
关键词：神经外科；危重症；护理神经外科危重症患者的病情较为复杂，且病情发展迅速多变，因此对于此类患者需要给予积极有效的治疗和护理，并加强病情观察，以及时发现患者的生命体征变化和病情变化，给予针对性且完善的护理，进而促进患者的身体恢复和生命安全[1]。
在神经外科危重症患者护理工作中，护理涉及内容较多，需要护士全面且综合的提供临床护理服务。
为不断的完善和提高临床护理水平，本研究对神经外科危重症患者的护理要点进行了总结，报告如下：1.神经外科危重患者的特点神经外科患者的主要病情特点为：患者病情危重，病情发展迅速，患者住院时间长，容易合并多种并发症，如出血、呼吸困难、窒息、感染及下肢深静脉血栓等[2]。
如不能及时的发现神经外科危重症患者的病情变化及生命体征变化，未能够给予及时有效的针对性护理，则可能导致并发症的发生，影响患者的生命安全。
1.神经外科危重患者的护理要点1.意识障碍的观察意识障碍可以分为多个层次，是判断患者病情的重要一句，需要护理人员根据患者的面部表情、言行及瞳孔等进行具体的判断和划分。
目前意识障碍分为清醒、嗜睡、恍惚、半昏迷及昏迷[3]。
在意识障碍的观察过程中，需要注意患者对语言的刺激反应程度，是否有自主运动，以区别患者是否进入了昏迷状态。
动态观察患者的病情，专人密切观察，并详细记录，直至患者病情稳定。
检查患者的神经反射，观察其神志、瞳孔大小和对光反射及眶上压痛反射。
危重患者的血糖控制与护理PPT课件
• 配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成 1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰岛素配制液
• 使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变 化时立刻汇报医生
静脉注射胰岛素
患者对胰岛素 的灵敏度
剂量与速率
胰岛素抵抗 状况
血糖的平衡
来源
正常去路
食物中 的糖类 消化、吸收
血糖
氧化分解
CO2+H2O +能量
肝糖元
分解
合成
(80~120mg/dL)
肝糖元、 肌糖元
非糖物质
转化 （4.4-6.7mmol/l） 转变
脂肪、某 些氨基酸等
主要来源：食物中的糖类
主要去路：氧化分解
血糖水平的调节
–升血糖激素：
胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
主要内容
1. 血糖的调节 2. 危重患者高、低血糖的原因及危害 3. 危重患者血糖控制标准 4. 危重患者血糖管理措施
2013年ADA糖尿病指南
➢ 胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L后开始 ➢ ICU危重症患者应密切监测血糖浓度
危重患者的血糖管理措施
• 胰岛素治疗 • 正确监测血糖 • 解除应激原，预防和控制感染 • 营养支持 • 清醒患者心理干预
• Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1．Variability ofbloodducoseconcentItion and short—temortality in critically ill pa—tients[J]．Anestllesiology， 2006，105：244—252．
危重症患者的血糖管理ppt课件
1
应激性高血糖的概念
• 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和
餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
• 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或
随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
平均血糖（mmol/L）
Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470
2
小结
• 高血糖增加了危重症患者的死亡风险 • 高血糖使患者的转归和预后恶化 • 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 • 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
60%
54%
50%
死亡率（%）
40% 30% 20% 10% 0% <5.5 5.6-6.6 6.7-7.7 7.8-9.9 ≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
2
血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线
累积比例（%）
1
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
神经外科重症护理措施
02
神经外科重症护理原则
保持呼吸道通畅
定时清理呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅 。
定期翻身拍背，预防 肺部感染。
给予氧气吸入，保持 血氧饱和度在正常范 围。
维持循环稳定
密切监测生命体征，包括心率、 血压、呼吸等。
及时发现并处理循环不稳定的情 况，如低血压、心律失常等。
保持水电解质平衡，预防电解质 紊乱。
养支持。
特殊护理措施
颅内压监测
对于存在颅内压增高的患者，进行颅 内压监测，及时发现和处理颅内高压 。
引流管护理
对于放置引流管的患者，保持引流管 通畅，避免感染和扭曲，观察引流液 的颜色、量和性质。
预防并发症
采取措施预防并发症的发生，如定期 翻身、预防压疮等。
紧急处理
对于出现的紧急情况，如癫痫发作或 急性神经功能恶化，及时采取相应处 理措施。
防、康复训练等。
规范操作流程
明确各项护理操作的规范和标准 ，确保护理人员在执行过程中准
确、规范、安全。
优化护理排班
合理安排护理人员的排班，确保 患者在需要时能够得到及时、专
业的护理服务。
加强患者与家属沟通与教育
建立良好的沟通渠道
加强与患者和家属的沟通，及时了解患者的需求和意见，提高患 者满意度。
提供健康教育
02 03
护理措施
密切观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征等；保持呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物；控制血压和血糖在适宜范围；预防并发症的发 生，如肺部感染、消化道出血等。
护理效果
经过精心护理，患者意识逐渐恢复，肢体功能得到一定程度的恢复，最 终顺利出院。
案例二：颅脑损伤患者护理案例
患者情况
一位25岁男性，因车祸导致颅脑损伤，出现意识障碍、瞳孔散大。
神经外科危重患者高血糖症的研究及护理
１ 神 经外科危重患者发生高血糖的原因 １ １ 应激反应 ． 危重 患者在 遭受感 染 ， 创伤或 存在 严重 的
呼 吸 ， 、 功 能 不 全 时 会 出现 糖 代 谢 改 变 ， 的 生 成 率 超 过 心 肾 糖
溶解 和器 官 功 能 衰 竭 。
我对我院 ２０例 患者 ， ４ 分别用快速 血糖仪测定指 端毛细 血管血糖值与实验室用 葡萄 糖氧 化物法 测定静 脉血 清糖结 果是相符 的。提高快速 血糖 仪所 测定 的毛细血 管血糖 是可 靠的 。也有研究报道 ， 快速血糖 仪所 测毛细血管血 糖是可靠
２ １ 高血糖的危害 高 血糖可 以降低 机体 的免疫 功能 ， ． 使 得吞 噬细胞 的吞噬杀手功能下降 ； 微生物在高糖环 境下生 长繁殖迅速 ， 高血糖患者极易 出现感染 ； 研究 报道 ， 糖水平 血 超过 ６ ０～８０ ｍ ｏ Ｌ的非 糖尿病 缺血 性 中风患者 住 院病 ． ． ｍ ｌ ／ 死率增加 ３倍 ， 高血 糖对 缺血性 脑组织 有直 接毒性作 用 ； 在 全身性感 染与烧 伤患者 中 ， 高度应 激状 态下 ， 氧化 的速率 糖 明显 增加 ， 在高度应 激状态 下 的高能耗 ， 氧耗 和高分解 代 高 谢 更加重了机体能量储 备 的耗 竭 ， 最终 可 以导致 细胞水肿 ，
糖 的清除率是出现 应激性 高血 糖 的主要原 因。原 因不 明的 高血糖主要 由于升糖激素和细胞 因子水平增加引起 的。 １２ 年龄 ． 年龄 与高血糖 发生相关 联 。外科创 伤患者 ， 按 年龄与血糖值进行 比较 ， 异均 有统 计学 意义 （ ０ ０ ） 差 Ｐ＜ ．５ 。
５ ５岁 以 上 老 年 人 与 年 轻 人 比较 ， 血 糖 发 生 率 分 别 为 ３ ％ 其 ４
神经外科危重患者血糖波动和血清炎症因子水平与患者预后的关系
激 性高 血糖 和胰 岛素抵 抗 ， 两者 相互 促进 ， 同影 响 共 患 者预 后 。炎症 反应 中最 主要 的两 种 细 胞 因 子 Ｉ 一 Ｌ ６ ＴＮＦ ａ 和 — 通过 介 导 胰 岛 素受 体 底 物一 （Ｒ － ） １ Ｉ Ｓ １ 的
患者 死亡 为应 变 量 作 Ｌ ｇｓｉ 归分 析 ， 果 显示 ｏ ｉ ｃ回 ｔ 结
王 强 程 勇 汪 兵
［ 图 分 类 号 ］ Ｒ６ ｌ １ 中 ５ ＿ ［ 献标识码］ Ａ 文 ［ 章 编 号 ］ １ ０ — １ ４ （０ ２ ０ — ０ ３ — ０ 文 ０ ５ ７ ０ ２ １ ）３ ０ ７ ３
囫 患 论 嚣应性血普 — 者 有糖病激高糖遍 霸重 无嘉 尿， 无 篙 季
感标 志 物 ， 表 达受 Ｉ 一 、 其 Ｌ ６ ＴＮＦ ａ等 作 用 极 强 的 促 —
炎 因 子 调 控 。Ｃ Ｐ 可 调 节 ＮＦ ｆ 并 诱 导 ＴＮＦ ａ Ｒ —Ｂ， ｃ — 释 放 ， 而 引起多 种 炎 症 相关 基 因 的表 达 和 炎 症 介 从
质 的释 放 ， 干扰胰 岛 素的信 号传 导 ， 而 诱发 胰 岛素 从
［ 者 单 位 ］ 湖北 省随州 市 中心医 院， 作 随州 ４１０ ； ｉ ４３０ 麻醉 科 ；
神 经 外 科 本 文 ２ ｉ —０ —０ ０ ２ ４ ４收 到 ，０ ２ ０ — ０ ２ １ — ６ ５修 回 ，０ ２ ０ — ０ ２ １ — ７ ８接 受
2022 危重症患者的血糖管理
中国危重症患者的血糖管理专家共识（2022）重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。
来自美国的流行病学数据显示28.6%的糖尿病患者和9.3%的非糖尿病患者入ICU的当天面临血糖的升高。
强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。
高血糖、相对高血糖、低血糖都是住院患者不良预后的重要预测因素。
因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。
共识采用GRADE分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。
一、危重症患者低血糖的诊断非糖尿病患者血糖<2.8mmol/L,糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，同时伴有低血糖的症状和体征。
二、危重症患者高血糖的诊断危重症患者高血糖的原因主要是应激引起。
使用糖化血红蛋白是否大于 6.5%与既往糖尿病患者区别，诊断应激相关高血糖的血糖值：空腹血糖值>7.0mmol/L,随机血糖>11.1mmol/L。
（Currently，stress-induced hyperglycemia is diagnosed using two or more spot blood sugar tests after admission and is defined as a fasting blood glucose ≥126mg/dl or a random blood glucose ≥ 200mg/dl. The determination of glycosylated hemoglobin(HbA1c）may help to identify patients with diabetes who have >6.5% HbA1c,while most of those with stress-induced hyperglycemia have <6.5% HbA1c.）三、危重症患者的血糖监测问题1：血糖监测推荐方法声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。
神经外科危重病人的护理
三、观察瞳孔旳变化
正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应敏捷.观 察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿旳 体现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能 为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑 干损伤旳特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍 提醒脑受压或脑疝.
七、气管切开术后旳护理
1.病室环境要求:保持清洁,湿式打扫,室温在18~20度,湿 度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消 毒2次,每次三十分钟. 2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如 有少许渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血 肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.
九、中枢性高热旳护理
1.体温不小于39度多出目前伤后或术后48小时内 . 2.采用温水或酒精擦浴,头置冰帽,降温毯连续降 温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并统计,如仍未降,加用冬眠 疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体 征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告 医生,更换药物.
3.吸痰措施: (1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音旳位置和 性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千 帕左右,小儿应不大于40千帕. (2)一次吸痰不超出十五秒,连续吸痰不超出三分 钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后 视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前予以纯 氧连续2~3分钟, 预防缺氧和低氧血症. (3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和 度发觉异常及时报告医生.
3.脑疝旳预防: (1)脱水降颅压 (2)亲密观察病情发展旳动向 (3)抬高床头15~30度 (4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量 (5)控制液体入量 (6)防止引起颅内压增高旳原因.
ICU患者的血糖监测与处理
反向调节激素产生增加
诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗
外源性因素的作用进一步促使高血 糖的发生（激素，含糖液体）
高血糖
高血糖的危害
降低免疫功能和增加感染性并发症，成为 独立因素影响危重症预后 长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视 网膜病变和神经病变 减慢伤口愈合
高血糖毒性
……
血糖控制方法
正确监测血糖 用快速血 糖仪测定指端毛细血管的 血糖值,与实验室用葡萄糖 氧化酶法测定的静脉血清 糖结果相符。
消毒的方法
测血糖
血糖控制方法
胰岛素的使用 在危重症患者抢救中, 当患者不能进食, 存在酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时,胰岛素强化 治疗很难通过皮下注射来达到目的, 必须采用静脉滴注的 方法
表2 在原有基础上调整方案
血糖值
10.113.3m mol/L
较前变化值
升高＞1.1mmol/L
升高＜1.1mmol/ 或降低2.8mmol/L
降低＞2.8mmol/L
13.416.7m mol/L
＞ 16.7m mol/L
降低＞2.8mmol/L 降低＜2.8mmol/L 或较前升高 降低＞4.4mmol/L
调整方案
改变监测 血糖频次
＜3.9mmol/L
4.06.1mmol/L
停止胰岛素泵入，予50%葡萄 Q30min
糖20ml静推
血糖＜
停止胰岛素泵入，如果前次血 4.0mmol/L 糖＜6.7mmol/L,予50%葡萄糖 通知医生
20ml静推
6.27.8mmol/L
≥前次血糖 降低＜0.6mmol/L 降低＞0.6mmol/L
目标血糖：7.8-10mmol/L
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神经外科危重病人血糖增高的护理对策
发表时间：2012-10-08T15:11:45.420Z 来源：《医药前沿》2012年第12期供稿作者：宁瑞玲[导读] 本文结合临床病例分析了神经外科危重病人高血糖的处置方法，着重强调了对此类病人护理方法的技术要求。
宁瑞玲（河南煤化集团鹤煤总院河南鹤壁 458000）【摘要】本文结合临床病例分析了神经外科危重病人高血糖的处置方法，着重强调了对此类病人护理方法的技术要求。
【关键词】神经外科危重病人高血糖护理神经外科危重病人由于应激而引起体内代谢紊乱，表现为血糖升高。
严重者引起高渗性非酮症糖尿病昏迷而加重病情。
同时高渗性非酮症糖尿病昏迷易与颅脑疾患引起的昏迷相混淆而掩盖病情进展。
有学者认为，高血糖与高颅压一样有危害。
故在神经外科护理中，尤其神经外科危重病人，须密切监控病人的血糖，确保病人应激状态下血糖在合理的范围内。
作者对例高血糖神经外科危重病人进行监控，总结护理经验如下。
一、临床资料
本组21例病人均为神经外科危重病人，其中重型颅脑损伤15例，高血压脑出血6例。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3分～8分。
其中男14例，女7例；年龄15岁～7l岁，平均42.3岁。
手术治疗17例，非手术治疗4例。
本组3例病人有糖尿病史。
余无糖尿病或隐性糖尿病。
血糖升高于受伤后数小时或数天不等；血糖升高幅度10 mmol/I 到26 mmol/L.由于早期、定时监测血糖并合理控制，本组病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下，未发生高渗性非酮症糖尿病昏迷和酮症酸中毒。
二、护理
1.密切观察血糖变化在神经外科危重病人护理过程中，不仅须监测病人的生命体征、瞳孔、意识等中枢神经系统病情变化指标，还须关注病人的血糖变化。
目前由于血糖仪的普及，故血糖测定方便而快捷。
对神经外科危重病人，入院时常规测定病人手指末梢血糖1次。
血糖正常，每天3次监测末梢血糖。
若血糖异常，根据医嘱定时监测末梢血糖。
本组6例血糖小于10mmol/I，根据医嘱监测晨空腹血糖、三餐前后血糖血糖。
11例病人血糖10 mmol/I ～15 mmol/I，遵医嘱控制血糖的同时监测血糖，每2h 1次。
本组4例血糖达16 mmol/I 以上。
在积极治疗的同时须密切监测血糖变化。
通过血糖监测调整治疗方案或调节胰岛素泵的给药速度。
以便及时了解应激性血糖增高情况，及时对症治疗。
确保血糖在正常范围内，既预防高血糖的危害，又防止降血糖过度而引起低血糖反应。
2.根据医嘱控制血糖一般认为血糖<10 mmol/I不需特殊处理，仅限制输注高浓度葡萄糖，动态监测血糖变化即可。
本组6例血糖小于10 mmol/L病人，通过改10 葡萄糖为5 葡萄糖、早期胃肠营养等基本措施，血糖控制较好。
24 h后恢复正常。
对重型颅脑损伤的持久性、严重高血糖必须尽早控制，主要采取强化胰岛素治疗，胰岛素不但能使肝脏、脂肪等组织血糖下降，降低脑细胞对葡萄糖摄取，降低细胞内酸中毒，同时还可降低神经组织坏死，改善脑缺血。
在脑外伤急性期，将血糖控制在8 mmol/I ～10 mmol/I 是适宜的,如血糖<14 mmol/I～，根据医嘱在含糖液中加胰岛素，按3：1比例处置；若血糖 l4mmol/L，根据医嘱在生理盐水中加入胰岛素，或予以普通短效胰岛素持续泵入，血糖控制在8 mmol/I ～10 mmol/L.同时限制葡萄糖人量，输入等渗盐水，补充足够的热量和维生素等综合治疗。
本组病人血糖在16 mmol/I 以下，根据医嘱对症处理，控制血糖在8 mmol/L～10 mmol/L.同时监测血糖变化，每2h 1次。
尤其鼻饲前后，关注血糖变化并调节胰岛素泵人的速度。
3.病情观察对于神经外科危重病人，除密切观察脑疝先兆、呼吸循环衰竭外，还警惕高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）的发生或低血糖反应的可能。
出现原发病不可解释的意识障碍加深或舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷，眼球震颤伴有局限性发作的抽搐，须高度警惕高渗性非酮性昏迷（HNHC）的发生。
立即复 m糖、电解质及血气与尿素氮，以便早发现、早治疗。
迅速补充m容量和纠正高渗压状态。
根据生化的参数选择正确的输液种类，同时密切观察血压、血糖、血钠的情况。
在降糖治疗过程中，有可能发生低血糖。
如发现病人有多汗、面色苍rI、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先考虑低糖。
立即测定手指末梢血糖，低于4 mmol/I ，停用胰岛素泵。
并且纠正低血糖。
可静脉用高糖或鼻饲高糖。
4.饮食护理神经外科危重病人，早期留置鼻胃管。
根据病人胃肠功能状态，制定饮食计划。
胃肠功能应激性障碍者，予静脉营养。
胃肠功能恢复者，及时鼻饲流质。
本组6例病人血糖升高在10 mmol/I 以下时，由营养师调整饮食，配以糖尿病匀浆鼻饲，效果满意。
其余15例血糖在10 mmol/L以上，在饮食护理中，须禁止甜食、果汁、米汤，以防血糖升高过快。
更重要的是要密切监测血糖变化并加以调控。
5.感染的预防及护理糖尿病病人易发生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及伤口感染。
因此神经外科危重病人伴应激性血糖增高时，早期应做好呼吸道的管理，预防肺部感染。
气管切开者做好伤口护理，预防切口感染。
留置尿管者做好尿管护理，预防尿路感染。
6.深静脉血栓的预防根据深静脉血栓形成的三个因素可知，神经外科病人为深静脉血栓的高危病人。
神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率。
持续的高血糖对血管内膜的影响，增加了深静脉血栓形成的风险。
因此主张尽量不在双下肢静脉输液及股静脉置管输液。
对昏迷、偏瘫、活动无耐力者，须做被动活动、穿弹力袜、气压泵治疗。
以上物理措施可有效预防深静脉血栓形成。
对活动无耐力病人，可协助病人床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内外翻转运动，足踝的环转运动，以便促进下肢静脉回流。
三、讨论
颅脑损伤后应激性血糖升高，这不仅能反应原发性脑损伤和继发性脑损伤的严重程度，而且能反映颅脑损伤的预后。
以往常用GCS评分及颅脑损伤的影像学资料来判定病情轻重及预后。
目前认为血糖水平高低也是判断颅脑损伤严重程度的一个指标，并可以通过血糖能否控制来判断颅脑损伤病情是否好转及预后。
故血糖监测是神经外科危重病人监护中一个重要的环节。
颅脑损伤急性期血糖增高与颅脑损伤程度和预后呈正相关，即血糖越高GCS评分越低。
人院时血糖≥10 mmol/L提示损伤严重，病人预后差。
监测并控制神经外科危重病人的血糖，可以有效避免酮症和高渗性昏迷等严重并发症，改善预后。
高血糖同高颅压一样是影响急性重型脑损伤预后的主要因素。
颅脑损伤病人中，血糖越高，且持续时间越长，其病死率、致残率也越高。
这是因为高血糖对颅脑损伤病人的恢复有严重的影响。
脑水肿时脑组织缺血、缺氧，此时脑组织葡萄糖增加，只能使乳糖产生增加。
而乳糖使细胞膜离子通透性增加，大量钙离子进入细胞内，加重脑组织损伤，使昏迷加深。
昏迷时间延长，导致各种并发症发生。
另外，高血糖容易出现糖尿病高渗性昏迷。
使病死率增加。
因此在临床监护时，应及时发现血糖升高，为医生提供治疗的客观依据，早期治疗，避免严重并发症。
改善预后。
参考文献
[1].[神经外科护理]：李玲2010年5月。
[2].[高血糖病的治疗实践]：张强2011年6月。