第三十条 病程记录书写规范及要求2016版

第三十条病程记录书写规范及要求。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。

(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。

书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。

内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

1.病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，

不是照抄。

2.初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。

3.诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。

初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写"根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立"。

初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据。

对于其他诊断，原则上也应单独列出。但如果诊断依据相同或相似，则可一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。

4.鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。对第一诊断的疾病以及本专业的其它疾病，只要是在全日制本科教材中有鉴别诊断一节的，均需书写鉴别诊断。

再住院病例、烧伤、唇裂、腭裂病例不用书写。

对于诊断待查的，应把可能性较大的疾病列出来，一一做出分析：支持该病的依据，不支持该病的依据，确定或排除该病需进一步的诊治措施等。

对于脑出血的患者，如果进行了CT等检查，明确了脑出血，但

脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。

5.诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施;内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。

6.病情评估。患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。在首次病程中病情评估要体现评估内容、评估结论及评估人。

注意事项：关于入院记录和首次病程记录内容的说明。

1、不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。

2、因为第1条，所以入院记录和首次病程两者记录的内容应是一致的。尤其是患者的生命体征数据应一致，并且与护理体温单上标注一致。

3、所采信的辅助检查，应当是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的住院急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。

(二)上级医师查房记录书写格式、内容及要求。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

上级医师指的是岗位设置，以医院聘任岗位为标准。有的医院称谓住院、主治、副主任（主任）医师，有的医院称谓一、二、三级医师，也有医院称谓住院、责任、首席医师。

具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任(副主任)医师或科主任三级负责。

不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士(助理执业医师)、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。

三级医师查房(副主任（主任）医师)：要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

二级医师查房(主治医师)：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

一级医师查房(住院医师)：要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

书写格式：先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如:2012-10-20 20:30。

内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。

记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式: XXX /XXX。

1.二级医师(主治医师)首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。

二级医师(主治医师)因事短期请假，可由三级医师(副主任（主任）医师)指定其他医生临时代行二级医师(主治医师)职责。病程中记录为“姓名+专业技术职务+代二级医师查房……”。

2.三级医师(副主任（主任）医师)首次查房记录。应当于患者入院后72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下二级医师每周不少于2次，三级医师每周不少于1次。

(三)日常病程记录书写格式、内容及要求。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。