CTO及分叉病变摘要

慢性完全闭塞病变（CTO）：

一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础

CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。

CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。在兔闭塞股动脉的断层扫描发现，CTO早期微孔道多见于血管外，病变稍成熟后微孔道逐渐出现在血管内。一旦CTO病变完全成熟，血管内和血管外的微孔道相比其初期都要大大减少。大约在85％的CTO病变中会出现贯通整个病变的纵向微孔道。Katsuragawa等报道，在锥形的CTO病变和距离较短的CTO病变中会有很多疏松组织，Sarivatsa等报道从CTO病变的近端到远端存在连续的疏松组织。从病理组织学角度来讲，病变中存在微孔道疏松组织的并不是事实上的闭塞病变，甚至在陈旧的CTO病变中也存在疏松组织，这就可以解释有些CTO病变可以用疏松组织循迹技术获得成功。

二、冠状动脉慢性完全闭塞的研究现状

CTO病变会增加患者的病死率。对于CTO缺血严重的患者，会从再血管化中受益。Dominique等的荟萃分析发现。CTO病变介人手术成功的患者临床预后得到改善，CTO成功再血管化可以提高患者的左心室功能。同时减轻心室电重构。CTO病变的存在还是再血管化失败的主要因素，再血管化失败者病死率会增加。Boden等和Hochman等试验结果显示，与药物治疗相比，PCI未能减少患者的心肌梗死和病死率，不过，COURAGE试验针对的是所有类型的病变，而没有对CTO进行单独评价；OAT试验也只强调亚急性梗死后闭塞病变，这些试验对CTO病变的评价有一定偏差。

美国的一项15 000例患者的注册研究显示，非完全再血管化患者的生存率要低于完全再血管化者。Van等的一项针对急性心肌梗死的研究也显示，如果存在非梗塞血管的CTO，患者的生存率将明显降低。另外，有7项观察研究证实，对于CTO病变手术成功患者的病死率要明显低于手术失败者。

最近的一项荟萃分析提示，CTO病变介人手术成功患者的远期病死率为14．3％，低于手术失败者17．5％。其中7个试验对术后发生心肌梗死和主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)进行分析，并没有发现阳性结果，因为心肌梗死主要是由冠状动脉内非闭塞性的不稳定斑块破裂所致，CTO手术成功并不能减少心肌梗死的发生就好理解了。其中10个试验对术后冠状动脉搭桥术进行分析发现，CTO手术成功可以使78％的患者免于行外科手术。对于术后心绞痛的情况，手术成功者55％的患者心绞痛可以得到缓解。对于早期CTO病变手术成功但未置入支架者，同样会得到益处，其病死率、冠状动脉搭桥和再发心绞痛的比率都有减少。MACE事件和心肌梗死发生率则为中性结果。5项研究对比了住院期间病死率、心肌梗死发生率，4项研究对早期冠状动脉搭桥率进行了比较，发现手术成功病例中住院期病死率有显著性下降。另两项研究发现，冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层及脑血管事件进行报道，但未进行详细分析。

Sudhir等总结了其中近6年的闭塞时间>3个月CTO病变的手术结果，其手术成功率可达86．2％，由于采用了各种复杂的导丝技术和硬度较大的冠状动脉导丝，使手术成功率从初期的80％提高到了将近90％，而手术并发症并没有升高，Q波心肌梗死0．5％，非Q波心肌梗死2．4％，0．66％的患者发生了心包填塞，总的MACE事件发生率为1．8％。Olivari 等报道心肌梗死发生率为4．25％，MACE事件率为5．1％。Prasad等报道，MACE事件率为3．5％，需要急诊搭桥的比率为0．7％。

最近两个急性心肌梗死研究证明了CTO病变再血管化成功的有利影响，心肌梗死，非梗死血管存在CTO病变患者的病死率是不合并CTO患者的3倍，多支病变患者再血管化如果存在未处理的CTO，患者的病死率将明显升高。

近年来出现了许多新的介入治疗器械和新的治疗技术，使得CTO的手术成功率获得了很大的提高，但CTO病变仍然是目前介入治疗的难点，与非闭塞病变的治疗相比，冠状动脉穿孔等并发症发生率升高，术者接触射线更多，这使得很多医生主观上不太愿意从事CTO 病变的介入治疗。在美国大约只有13．7％的介入医生愿意做CTO的病变，而且近5年来一直保持在这个水平。

三、冠状动脉慢性完全闭塞病变行血运重建治疗的策略选择：

目前，根据2012年ACC/AHA/SCAI和ECS最新指南的规定，对CTO病变在围术期行优化抗栓、稳定斑块等接受药物干预的同时主要以PCI再血管化治疗为主，必要时行CABG治疗，个别患者选择药物保守治疗。决定CTO病变不同治疗策略的因素包括；①临床特征：如患者年龄、症状严重程度、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全等）；②解剖学特征：如病变的复杂程度（单支病变或多支病变；单一闭塞病变或多个闭塞病变等）、是否合并瓣膜疾病等；③基于患者综合情况的手术成率以及不良事件发生率的预估。

CTO病变行介入治疗的指征包括：①药物最佳优化治疗后仍控制不佳的心绞痛；②非创伤性检查证实病变血管所支配区域存在大面积的心肌缺血；③CAG示闭塞病变形态适宜介入治疗；④发生于大血管、血管近端及重要功能血管（如LCX、LAD、RCA等）。而部分CTO病变并不需要介入方式开通：①无明显开通意义的CTO病变，包括小血管或远端血管CTO病变对心肌影响范围小，仅引起轻度甚至不引起心肌缺血的表现；②技术水平上不可行，如很小的血管远端闭塞病变；③血管条件不适合，临床合并危险因素过多，手术风险大，易增加血管损伤风险，导致血管穿孔或心脏压塞等。

如果慢性闭塞病变为单支血管病变，当具有下列情况时选择PCI再血管化治疗：①患者的临床症状和闭塞血管直接相关；②闭塞血管供应区域存在存活心肌；③手术成功率较高（>60%），同时并发症的发生率较低（死亡率<1%，心肌梗死发生率<5%）。

如果患者同时存在1个或1个以上的慢性完全闭塞病变，在下列情况时选择CABG治疗：