肺动脉高压靶向药物治疗的中国证据
波生坦联合西地那非治疗肺动脉高压的研究进展
用西地那非序贯 治 疗, 均 没 有 发 现 重 大 不 良 反 应, 特 别 是
毒性。
肝功能和血压 均 保 持 在 正 常 范 围 内。 同 时 该 研 究 报 道 了 1
2 波生坦/西地那非联合使用的临床疗效
EARLY 试验 为 一 项 双 盲、 随 机 对 照 试 验, 主 要 观 察
波生坦联合西地那非治 疗 轻 度 PAH (WHO 功 能 分 级 为 Ⅱ
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e等 12 研究表明,无 论 是 最 初 即 开 始 使 用 波 生 坦
波生坦与西地那非 具 有 共 同 的 药 代 动 力 学 通 路, 两 药 联 用
和西地那非联合治 疗, 还 是 在 波 生 坦 长 期 治 疗 的 基 础 上 加
或许能充分 发 挥 其 协 同 效 应, 减 少 单 药 剂 量, 降 低 药 物
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DOI10 3760 cmaji
肺动脉高压研究进展
肺动脉高压研究进展肺动脉高压是一种常见的血管疾病，其特点是肺动脉血压持久性升高，导致右心衰竭和死亡。
本文旨在探讨肺动脉高压的研究进展，以期为该领域的进一步研究提供参考。
目前，肺动脉高压的研究已经取得了显著进展。
流行病学研究表明，肺动脉高压在全球范围内的患病率约为1-2/，且呈逐年上升趋势。
病理生理方面，肺动脉高压的发生机制已经得到了深入探讨，涉及遗传、环境、免疫等多个因素。
诊断标准方面，通过超声心动图、肺功能测试和血气分析等综合手段，肺动脉高压的诊断准确性得到了大大提高。
治疗措施方面，药物治疗、介入治疗和外科手术等方法的不断改进，为肺动脉高压的治疗提供了更多的选择和机会。
为了深入了解肺动脉高压的研究现状，我们采用了文献综述和实验研究两种方法。
在文献综述中，我们对近十年来国内外相关研究成果进行了全面梳理，总结了肺动脉高压的流行病学、病理生理、诊断标准和治疗措施等方面的进展。
在实验研究中，我们以肺动脉高压患者和正常人为研究对象，采用细胞生物学、分子生物学等技术手段，探讨了肺动脉高压的发生机制及治疗方法。
通过研究，我们发现肺动脉高压与遗传、环境、免疫等多种因素密切相关。
此外，我们还发现了一些新的治疗靶点和方法，如针对内皮素、一氧化氮等血管活性物质的药物治疗，针对肺动脉高压患者的康复护理干预等。
同时，我们也意识到肺动脉高压研究仍存在一些不足之处，如流行病学调查范围有限、病理生理机制尚不清晰、治疗方法仍有待提高等。
总之，肺动脉高压研究已经取得了显著进展，但仍存在诸多问题和挑战。
未来的研究需要进一步拓展流行病学调查范围，深入探讨肺动脉高压的病理生理机制，加强治疗方法的研究与临床试验，同时也需要肺动脉高压患者的生存质量和康复护理等方面的问题。
此外，加强国际合作与交流，引进先进技术与理念，也是推动肺动脉高压研究的重要途径。
在美国，大面积肺栓塞、深静脉血栓形成和慢性血栓栓塞性肺动脉高压是血管疾病的主要病因之一。
这些疾病的治疗方法、诊断和预防措施在医学领域中一直受到广泛。
先天性心脏病继发肺动脉高压术后不同靶向药物治疗方案的疗效对比
先天性心脏病继发肺动脉高压术后不同靶向药物治疗方案的疗效对比郭建洲,张 旌,马琰琰,宋金田 (中国医学科学院阜外医院深圳医院外一科,广东 深圳 518059)[摘 要] 目的:探讨先天性心脏病继发肺动脉高压术后使用靶向药物治疗的效果㊂方法:回顾分析先天性心脏病继发肺动脉高压患者60例,按术后靶向药物治疗方案分为对照组(30例,接受波生坦治疗)和研究组(30例,接受波生坦联合他达拉非治疗),比较治疗状况,如疗效㊁肺动脉高压指标㊁心功能状况等㊂结果:研究组心功能分级Ⅰ级率56.67%㊁Ⅱ级率36.67%,高于对照组的16.67%㊁13.33%,Ⅲ级率6.67%,低于对照组的66.67%,差异均有统计学意义(P <0.05);研究组Ⅳ级率为0,与对照组的3.33%比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂治疗前组间6min 步行距离㊁NT-proBNP ㊁CI ㊁SvO 2指标差异无统计学意义(P >0.05);治疗后,研究组6min 步行距离㊁CI ㊁SvO 2高于对照组,NT-proBNP 低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂治疗前两组RAP ㊁肺阻力指标水平对比,差异无统计学意义(P >0.05);治疗后研究组RAP ㊁肺阻力指标水平高于对照组患者,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂结论:用波生坦联合他达拉非治疗先天性心脏病继发肺动脉高压疾病,患者肺动脉压㊁心功能等均可得到更好的改善,进而提升疗效㊂[关键词] 先天性心脏病;肺动脉高压;波生坦;他达拉非基金项目:深圳市卫生计生系统科研项目[项目编号:szxj2018013];深圳市医疗卫生三名工程[项目编号:SZSM201612100] 目前诱发肺动脉高压的主要原因之一是先天性心脏病,长时间左向右分流会增加肺部血流,肺血管收缩功能出现异常,肺小动脉痉挛,增加肺循环阻力,进而出现动力型肺动脉高压[1]㊂若仍有病情发展,肺血管发生病理性变化,则会出现器质性损害,且具有不可逆性,甚至发生阻力型肺动脉高压,错失手术治疗时机,甚至出现右心衰竭症状,威胁患者生命[2]㊂随着医学界对肺动脉高压的深入研讨,逐步将靶向药物应用于先天性心脏病继发肺动脉高压术后治疗中,大大改善了大部分先天性心脏病继发肺动脉高压患者疾病预后㊂但术后患者是单一使用一种靶向药物或是联合靶向药物,此问题一直困扰着各医学者和医务人员,而现有关此方面的报告也较少㊂故本研究纳入60例先天性心脏病继发肺动脉高压患者分组论述此点,现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料:按术后靶向药物治疗方案分组60例先天性心脏病继发肺动脉高压患者㊂入选标准:①均为住院接受诊治的成年患者(年龄≥18岁);②术前均接受相应药物治疗,肺动脉压力降低,满足手术指征,即肺阻力(PVR)≤8.0wood;③患者均自愿签字接受治疗;④术前导管指标为:Pp /Ps ≤0.8,肺动脉收缩压>70mm Hg(1mm Hg =0.1333kPa),PVR ≤8.0wood,Qp /Qs ≥1.5㊂排除标准:①合并阻塞性肺疾病者;②合并慢性或急性器质性疾病者;③肺总量<标准值60%;④合并精神障碍㊁药物成瘾者;⑤血肌酐(Cr)>707μmol /L,转氨酶比标准值高出3倍者;⑥合并出血性疾病者,如颅内出血㊁外伤㊁活动性消化性溃疡等;⑦合并其他心脏病者,如心肌梗死㊁不稳定性心绞痛㊁冠脉心脏病㊁心律失常等;⑧合并肺水肿㊁呼吸困难者;⑨因其他原因导致的肺动脉高压者㊂对照组30例中,WHO 心功能分级:14例Ⅲ级,16例Ⅱ级,年龄18~65岁,平均(35.2±1.1)岁,男17例,女13例;研究组30例中,WHO 心功能分级:13例Ⅲ级,17例Ⅱ级,年龄18~66岁,平均(35.8±1.2)岁,男18例,女12例㊂两组基本资料比较,差异无统计学意义(P >0.05),有可比性㊂1.2 方法:手术前两组均采用他达拉非(批准文号:H20170285,生产厂家:Lilly del Caribe,Inc.)10mg /次,1次/d;波生坦[批准文号:H20110292,生产厂家:actelion pharmaceuti⁃cals ltd.(瑞士)]起始剂量为125mg /次,2次/d;瑞莫杜林(注册证号:H20140305生产厂家:UNITED THERAPEUTICS COR⁃PORATION),剂量20mg,输注前以0.9%氯化钠注射液稀释㊂患者术后均接受一氧化氮吸入㊁抗凝㊁利尿㊁吸氧等治疗㊂对照组在此基础上给予波生坦口服,125mg /次,2次/d㊂研究组则接受波生坦(与对照组一致)联合他达拉非治疗,口服,他达拉非10mg /次,1次/d㊂两组患者持续治疗时间均为2个月㊂1.3 指标判定:依据WHO 心功能分级标准评估患者心功能状况:Ⅰ级:日常活动中存在心功能不全的状况,不影响体力活动;Ⅱ级:轻度影响日历活动,活动时出现心绞痛㊁呼吸困难㊁心悸㊁乏力等症状;Ⅲ级:明显限制体力活动,轻度活动后出现心绞痛㊁呼吸困难㊁心悸㊁乏力等症状,患者休息后可缓解;Ⅳ级:重度影响体力活动,无法从事任何体力活动,休息后症状无法缓解㊂记录患者6min 内步行距离,抽取患者静脉血液3ml,用电化学发光免疫法测定患者氨基末端B 型钠尿肽原(NT -proBNP);记录患者心脏指数(CI),混合静脉血氧饱和度(SvO2)㊂检测患者的右心房压(RAP)及肺阻力指标水平㊂1.4 统计学方法:将数据资料输入统计学软件SPSS13.0中,计数资料(心功能分级㊁肺灌注检查结果)用率(%)表示,采用χ2检验,计量资料(NT⁃proBNP㊁CI㊁SvO2㊁6min步行距离等)用均数±标准差(x±s)表示,用t检验㊂若P<0.05,为差异有统计学意义㊂2 结果2.2 两组心功能分级比较:研究组心功能分级Ⅰ级率56.67%㊁Ⅱ级率36.67%,高于对照组的16.67%㊁13.33%,研究组Ⅲ级率6.67%,低于对照组的66.67%,差异有统计学意义(P<0.05);研究组Ⅳ级率为0,与对照组的3.33%比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂见表1㊂表1 两组分级比较心功能[例(%)]组别例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级研究组3017(56.67)11(36.67)2(6.67)0(0.00)对照组305(16.67)4(13.33)20(66.67)1(3.33)χ2值10.33494.355623.25361.0169P值0.00130.03690.00010.3132 2.3 两组6min步行距离㊁NT-proBNP㊁CI㊁SvO2:治疗前组间6min步行距离㊁NT-proBNP㊁CI㊁SvO2指标差异比较(P> 0.05),治疗后,研究组6min步行距离㊁CI㊁SvO2高于对照组, NT-proBNP低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2㊂表2 两组心功能指标比较(x±s)组别例数治疗前6min步行距离(m)NT-proBNP(ng/L)CI[L/(min㊃m2)]SvO2(%)治疗后6min步行距离(m)NT-proBNP(ng/L)CI[L/(min㊃m2)]SvO2(%)研究组30151.20±12.03565.25±15.682.11±0.1242.35±2.30250.32±12.34149.65±74.213.12±0.2168.71±4.41对照组30151.21±12.01564.28±15.652.12±0.1142.36±2.31186.32±10.24314.36±25.682.85±0.2255.82±4.43 t值0.00320.23980.33640.016821.860611.48834.862411.2691 P值0.99740.81130.73770.98670.00010.00010.00010.00012.4 两组治疗前后RAP及肺阻力水平比较:治疗前两组RAP㊁肺阻力指标水平对比差异无统计学意义(P>0.05);治疗后研究组RAP㊁肺阻力指标水平高于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表3㊂表3 两组治疗前后RAP及肺阻力指标比较(x±s)组别例数RAP(mm Hg)治疗前治疗后肺阻力(wood)治疗前治疗后研究组3018.26±5.146.26±1.399.56±1.527.20±0.85对照组3017.79±5.0611.24±1.859.44±1.688.46±1.11 t值0.35711.7880.2904.936P值0.7230.0000.7730.0003 讨论 先天性心脏病患者若肺动脉压力增高,高出主动脉指标,且肺动脉收缩压/体动脉收缩压>0.8,并合并进行性低氧血症㊁低血压,则为肺动脉高压[4]㊂此症状为先天性心脏病手术患者较为常见且严重的一种并发症,不仅影响术后恢复,且可能会让患者丧失生命㊂因此,术后患者多接受相应治疗,常规治疗包含吸氧㊁抗凝㊁利尿等措施,但随着近年靶向药物的崛起,日益较多的先天性心脏病术后肺动脉高压患者愿意接受靶向药物治疗,其效果得到了医护人员和患者的认可㊂但针对采用单一靶向药物治疗亦或是联合两种靶向药物治疗的问题,目前暂无统一定论㊂已有学者指出,联合两种靶向药物治疗的效果比单一给药更明显㊂本研究因此讨论的60例先天性心脏病继发肺动脉高压患者经分组治疗后,研究组心功能㊁6min步行距离㊁NT -proBNP㊁CI㊁SvO2指标㊁肺阻力等均优于对照组,同时证实了联合两种药物治疗的优势㊂笔者分析原因,认为与研究中使用的波生坦㊁他达拉非药物药理机制有关㊂波生坦为临床治疗肺动脉高压的常用靶向药物之一,属于非选择性内皮素受体拮抗剂,给药后,药物可竞争性拮抗血管壁ET-1受体,强效抑制内皮细胞膜㊁平滑肌细胞上的ET-1[5]㊂此外,有研究指出[6],此药物耐受性较好,与机体中血浆蛋白之间的结合率可达98%,且因此药物具有亲脂性,可快速达最大血浆浓度,见效速度快㊂但近年陆续有研究指出[7],单一给药的效果不及联合给药㊂郭建洲㊁马琰琰学者[8]曾指出,波生坦联合他达拉非治疗的效果比单一采用波生坦治疗效果更明显㊂本研究结果也证实了先心病肺高压术后患者也是如此㊂他达拉非与伐地那非㊁西地那非等药物比较,具有可逆㊁安全㊁长效等优势,可扩张肺血管,改善肺循环[9]㊂此外,他达拉非可让内皮细胞源性一氧化氮水平增高,保护心血管,增高cGMP水平,调节心肌收缩力和血管张力,激活心肌细胞蛋白激酶A,增高细胞中钙离子浓度,对心肌恢复产生促进作用[10]㊂综上所述,用波生坦联合他达拉非治疗先天性心脏病肺动脉高压术后患者,患者肺动脉压㊁心功能等均可得到更好的改善,进而提升疗效㊂4 参考文献[1] 李海嵘,陈关良,方小丽,等.西地那非与波生坦治疗先天性心脏病介入术后合并中重度肺动脉高压的疗效比较[J].山东医药,2019,59(23):47-49.[2] 张向荣,梁培强,张 峰,等.波生坦联合他达拉非治疗肺动脉高压的疗效分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版), 2018,11(1):67-71.[3] 郭航远.欧美肺动脉高压诊疗指南解读[J].心电与循环,2014,33(6):467-471.[4] 朱建勇,曾玉琴,胡 清,等.西地那非联合波生坦治疗结缔组织病相关中重度肺动脉高压的临床疗效[J].中国呼吸与危重监护杂志,2018,17(4):369-372.[5] 艾尼瓦尔㊃乌布力阿依努尔㊃阿布力米提.探讨先天性心脏病合并肺动脉高压患者治疗中采用波生坦药物治疗的临床效果[J].中国保健营养,2018,28(9):187-187,186.[6] 蒋登蓉,蒋幼凡.波生坦联合西地那非治疗肺动脉高压的研究进展[J].国际呼吸杂志,2019,39(8):628-630. 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左心疾病相关性肺动脉高压临床研究进展
基金项目：四川大学华西医院１·３·５项目高端人才支持计划（ＺＹＧＤ２２０１３）通信作者：陈玉成，Ｅ ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｕｃｈｅｎｇ２００３＠１６３．ｃｏｍ左心疾病相关性肺动脉高压临床研究进展王单１，２ 陈玉成１（１．四川大学华西医院心内科，四川成都６１００４１；２．四川大学华西空港医院心内科，四川成都６１０２００）【摘要】肺动脉高压是一大类进展性、致残率和致死率极高的疾病。
左心疾病相关性肺动脉高压最为常见，其病情更重、预后更差、病死率更高，严重影响患者生活质量。
目前该类肺动脉高压的流行病学数据不清楚、临床诊断标准不统一、病理生理机制不甚明确、分类方法存在争议、靶向药物治疗缺乏证据，国内外相关研究和治疗十分有限。
现概述左心疾病相关性肺动脉高压的定义及分类、流行病学、病因及发病机制、病理生理机制，并详细阐述其诊断及特异性治疗的临床研究进展。
【关键词】肺动脉高压；左心疾病；诊断；治疗【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ １１ ００９ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＡｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＬｅｆｔＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅＷＡＮＧＤａｎ１，２，ＣＨＥＮＹｕｃｈｅｎｇ１（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａ（Ａｉｒｐｏｒｔ）Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１０２００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓａｍａｊｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ，ｈｉｇｈｌｙｄｉｓａｂｌｉｎｇａｎｄｆａｔａｌｄｉｓｅａｓｅ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎ，ｗｉｔｈａｍｏｒｅｓｅｖｅｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｐｏｏｒｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｈｉｇｈｅｒｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆｔｈｉｓｔｙｐｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓｕｎｃｌｅａｒ，ｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔａｎｄａｒｄｓａｒｅｎｏｔｕｎｉｆｉｅｄ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｒｅｎｏｔｃｌｅａｒ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｒｅｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓａｌａｃｋｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｔａｒｇｅｔｅｄｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄａｒｅｖｅｒｙｌｉｍｉｔｅｄ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｅｌａｂｏｒａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｉｔｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 肺动脉高压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＨ）是由不同病因及发病机制导致肺血管功能或结构改变，引起肺循环阻力和压力升高，导致右心衰竭甚至死亡［１ ２］。
肺动脉高压药物联合治疗的进展
、
肺动脉高压治疗现状
随着对 Ｐ Ｈ发病 机制认识 的不 断深 入 ， Ａ 目前针 对 Ｐ Ｈ Ａ
已突破传统 的吸 氧 、 强心 、 尿 、 利 钙离 子拮 抗剂 和 抗凝 等 治 疗， 与美 国国立卫生研究院 （ Ｉ ８ Ｎ Ｈ）０年代 的注 册登记研究 相 比，Ａ Ｐ Ｈ患者的预后已明显 改善 ， 主要归功于 １ ０余年来 靶向
２ 内皮素受 体拮抗 剂 （ Ｔ 联合磷 酸二酯 酶． 制剂 ． Ｅ Ｒ） ５抑
（ Ｄ Ｉ） 波生坦和 Ｐ Ｅ ５抑制 剂都是 口服药 ， 用简单 Ｐ Ｅ一 Ｄ－ 应 而方便 。Ｅ Ｒ Ｙ试 验” Ａ Ｌ 观察波生坦 联合西地那非治疗轻度
症 状 性 Ｐ Ｈ（ Ｏ功 能 Ⅱ级 ） 者 ， 西 地 那 非 治 疗 的 基 础 Ａ ＷＨ 患 在
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地尔 干预野百合碱诱导 的肺动脉 高压大 鼠的疗效 ， 研究 同样 分 为 ５组 ， 果显示 ： 结 联合治疗组 的体循环压低 于对照组 ； 各 组 之间心率差 异无 统计 学意 义 ； Ａ Ｐ Ｈ模 型 组 右心 室 收缩 压 （ Ｖ Ｐ 明显 高于对 照组 ， ＲＳ） 法舒 地 尔 组 和 贝前 列 素组 Ｒ Ｓ ＶＰ
肺血管疾病研究所 呼吸科 通 信作 者： 刘双 ， — ｉ ｌ ｓｕｎ８２ ０ ＠ｙｈｏ ｃｍ Ｅｍａ ：ｕｈａ ｇ６０ ２ ａｏ．ｏ ｌｉ
大 。因此联合治疗优于单药 治疗 。 ２ 前列 环素 （ Ｇ： 类 似 物 联合 磷 酸 二 酯酶 － 制剂 ． Ｐ Ｉ） ５抑
肺动脉高压：从全球视野到国内现状
·述评·肺动脉高压：从全球视野到国内现状柳志红 段安琪 罗勤（中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院呼吸与肺血管疾病诊治中心，北京１０００３７）【摘要】肺动脉高压是一种异常的血流动力学状态，其病因复杂，进展迅速，对人类的生命健康造成了严重威胁，成为一项全球性的健康难题。
肺动脉高压需根据血流动力学确诊，并进一步临床分类，多学科综合管理对于肺动脉高压的诊疗至关重要。
近年来，中国在肺动脉高压领域取得了显著进展，但仍面临着诊疗规范性欠佳、医疗资源分配不均、专业医学培训不足等挑战。
肺动脉高压诊疗规范性文件的发布有望提高基层医疗水平，为患者提供更全面及优质的医疗服务，从而改善患者的生存环境和生活质量。
【关键词】肺动脉高压；右心导管检查；肺血管病【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ００１ＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ＦｒｏｍａＧｌｏｂａｌＰｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｔｏｔｈｅＤｏｍｅｓｔｉｃＳｉｔｕａｔｉｏｎＬＩＵＺｈｉｈｏｎｇ，ＤＵＡＮＡｎｑｉ，ＬＵＯＱｉｎ（ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＦｕｗａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｎｔｅｒｆｏｒＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３７，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＰＨ）ｉｓａｎａｂｎｏｒｍａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｔａｔｅ，ｗｉｔｈａｃｏｍｐｌｅｘｅｔｉｏｌｏｇｙａｎｄｒａｐｉｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｐｏｓｉｎｇａｓｅｒｉｏｕｓｔｈｒｅａｔｔｏｈｕｍａｎｌｉｆｅａｎｄｈｅａｌｔｈ，ａｎｄｂｅｃｏｍｉｎｇａｇｌｏｂａｌｈｅａｌｔｈｐｒｏｂｌｅｍ．ＰＨｎｅｅｄｓｔｏｂｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｂａｓｅｄｏｎｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ．ＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｓｃｒｕｃｉａｌｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰＨ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ＣｈｉｎａｈａｓｍａｄｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＰＨ，ｂｕｔｓｔｉｌｌｆａｃｅｓｃｈａｌｌｅｎｇｅｓｓｕｃｈａｓｐｏｏｒｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔａｎｄａｒｄｓ，ｕｎｅｖｅｎｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｎｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｍｅｄｉｃａｌｔｒａｉｎｉｎｇ．ＴｈｅｒｅｌｅａｓｅｏｆｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｄｏｃｕｍｅｎｔｓｆｏｒＰＨｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｅｎｈａｎｃｅｐｒｉｍａｒｙｈｅａｌｔｈｃａｒｅｃａｐａｂｉｌｉｔｉｅｓ，ｐｒｏｖｉｄｉｎｇｍｏｒｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅａｎｄｈｉｇｈ ｑｕａｌｉｔｙｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅｂｙｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｉｒｌｉｖｉｎｇｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ 肺循环位于左右心之间，将心脏和肺紧密相连，掌握着循环系统和呼吸系统的命脉，维系起人体的各项生命活动。
《中国肺动脉高压诊治临床路径》(2023)要点
《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点摘要肺动脉高压是一种常见的血液动力学异常状态，涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。
目前，我国基层医疗机构在肺动脉高压的管理中仍存在医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、诊疗规范性欠缺和转诊机制不完善等问题。
为适应日益增长的医疗需求，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会基于当前的循证医学证据和基层诊疗实践，制定了《中国肺动脉高压诊治临床路径》。
本文针对肺动脉高压的诊断流程、风险分层、治疗策略、转诊和随访等提出了详细的推荐意见，旨在为基层医务人员提供肺动脉高压诊治管理的全面指导，以提高基层诊疗水平，规范基层诊疗行为。
肺动脉高压（PH）是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血液动力学状态和病理生理综合征，其致死率、致残率高。
当前数据表明，全球约1% 的成年人患有PH，65岁以上的人群中PH患病率可高达10%，PH已成为严重威胁人类的全球性健康问题。
《2022年中国心血管病医疗质量报告》显示，我国PH的知晓率、诊断率和治疗率均不理想，特别是在基层医疗机构中，医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、转诊机制不完善等问题普遍存在，PH规范化诊疗水平亟待提高。
1 PH的定义及分类1.1 PH的血液动力学定义PH是指多种原因所致肺血管床结构和（或）功能改变，导致肺动脉压力增高，右心扩张，出现右心衰竭甚至死亡的一组临床综合征。
其血液动力学定义指：在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg。
根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH 分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH。
1.2 PH的临床分类临床上根据PH发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五类。
PH临床分类中，第二类左心疾病所致PH最常见，占PH人群中65%～80%，为毛细血管后性PH。
中国肺压诊断和治疗指南2018
遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH为单基因常染色体显性遗传，其中ACVRL1和ENG是最主要的致病基因，可解释71%中国患者的病因。 由于基因突变在PAH发生发展中发挥着重要作用，基因诊断对于患者临床诊断、治疗及患者家属的早期预警非常重要。应建立IPAH、遗传性 PAH、遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH可疑患者的基因诊断程序，对有明确家族史的患者应绘制完整家系图谱，并对所有直系亲属进行临床 检查。首先对家族中PAH先证者进行遗传检测，如发现明确的致病突变，则其直系亲属均应检测此致病突变，并对携带致病突变的亲属再次进行临 床评估并长期随访。 PVOD和PCH为常染色体隐性遗传病，主要由EIF2AK4基因突变引起。几乎全部的遗传性PVOD/PCH及9%~25%的散发患者携带EIF2AK4基因的 纯合突变或复合杂合突变。对于临床疑似PVOD/PCH，推荐进行遗传学检测。如检出EIF2AK4双等位基因突变，可从分子水平确诊PVOD/PCH。由 于PVOD/PCH为常染色体隐性遗传病，需用Sanger—代测序在患者父母中检测致病突变，确认遗传模式。
专用术语与定义 肺高血压是一类常见肺血管疾病，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，同时合并不同程度右心功能衰竭。 肺高血压指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性肺高血压、毛细血管后性肺高血压和混合性肺高血压（肺动脉和肺静脉压力均
升高）。肺高血压的血流动力学诊断标准为：海平面状态下、静息时、右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。正常人mPAP为（14±3）mmHg，上限为20mmHg。
2021版中国肺动脉高压诊断与治疗指南要点（附原文下载）
2021版中国肺动脉⾼压诊断与治疗指南要点（附原⽂下载）肺动脉⾼压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺⾎管结构或功能改变，引起肺⾎管阻⼒和肺动脉压⼒升⾼的临床和病理⽣理综合征，继⽽发展成右⼼衰竭甚⾄死亡。
《中国肺动脉⾼压诊断与治疗指南（2021版）》的发布，旨在进⼀步规范我国肺动脉⾼压的诊断与治疗。
关于PH的诊断流程以及动脉性肺动脉⾼压（PAH）的治疗策略，指南主要涉及以下内容。
PH的诊断流程PH的诊断建议从疑诊（临床及超声⼼动图筛查）、确诊（⾎流动⼒学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个⽅⾯进⾏。
这四个⽅⾯并⾮严格按照流程分步进⾏，临床操作过程中可能会有交叉，其中病因诊断贯穿于PH诊断的全过程。
诊断策略及流程见图2。
1疑诊通过病史、症状、体征以及⼼电图、X线胸⽚等疑诊PH的患者，进⾏超声⼼动图的筛查，以明确发⽣PH的可能性。
要重视PH的早期诊断，对存在PAH相关疾病和/或危险因素，如家族史、结缔组织病（CTD）、先天性⼼脏病（CHD）、HIV感染、门脉⾼压或能诱发PAH的药物或毒物摄⼊史者，应注意定期进⾏PH的筛查。
2确诊对于存在PAH相关疾病和/或危险因素的患者，如果超声⼼动图⾼度怀疑PH，需要做RHC进⾏诊断与鉴别诊断。
3求因对于左⼼疾病或肺部疾病患者，当合并重度PH和/或右⼼室功能不全时，应转诊到PH中⼼，进⼀步寻找导致PH的病因。
如果核素肺通⽓/灌注（V/Q）显像显⽰呈肺段分布、与通⽓不匹配的灌注缺损，需要考虑慢性⾎栓栓塞性PH（CTEPH）。
根据CT肺动脉造影（CTPA）、右⼼导管检查（RHC）和肺动脉造影进⾏最终诊断。
4 功能评价对于明确诊断为PAH患者，需要根据WHO功能分级、6分钟步⾏试验（6 minutes walkingtest，6MWT）及相关检查结果等进⾏严重程度评估，以利于制定治疗⽅案。
【推荐意见】推荐超声⼼动图作为疑诊PH患者⾸选的⽆创性检查（1C）。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》解读——肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》解读——肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压摘要：肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）属于第3类PH,是临床中最常见的PH类型之一，其存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。
《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》对该类PH的诊断、治疗和管理进行了推荐。
建议首选超声心动图对该类PH进行无创筛查，在特定条件下行右心导管（RHC）检测。
对存在重度PH的该类患者，需鉴别合并其它类型PH。
治疗应强调原发疾病治疗，推荐长期氧疗，不推荐常规给予靶向药物治疗。
同时也建议将优化肺部疾病治疗后效果不佳的患者转诊至PH中心。
关键词：肺动脉高压；肺部疾病；低氧；靶向治疗肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压（PH）是目前临床工作中最常见的PH类型之一，是一类由于长期的肺实质或间质破坏、缺氧以及继发的肺血管床损害所致的PH。
对该类PH的认识和探索由来已久，世界卫生组织（WHo）举办的第一届肺循环大会便是在1960年召开的针对慢性肺源性心脏病的专家会议［1］。
随着半个多世纪以来对该类肺动脉高压流行病学特点、病理生理机制以及临床发展规律的不断深入了解，大家越来越认识到肺动脉高压的存在显著影响肺部疾病和（或）低氧患者的预后。
因此，如何早期诊断和规范治疗该类PH患者是临床医生急需掌握的知识，也是国内、国际指南广泛关注的话题。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是该类PH最常见的病因，也是我国患病率最高的慢性呼吸道疾病。
规范和提高我国各级医务人员对该类PH 的诊治水平有助于改善广大患者的预后和生存质量。
现将《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》中针对肺部疾病和（或）低氧所致PH的相关内容进行解读[2]。
1血流动力学定义及临床分类从血流动力学角度，肺部疾病和（或）低氧所致PH的定义即：在海平面，静息状态下经右心导管测得平均肺动脉压（mPAP）225mmHg[3]o在2018年第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）中，有专家建议将PH血流动力学诊断标准修改为mPAP>20mmHg,但由于仍存在较为广泛的争议，且我国目前尚缺乏mPAP在21~24mmHg之间患者的相关研究，本指南中暂未采纳这一诊断标准。
2015年《ESC-ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》解读
表 6 动脉性肺动脉高压的危险分层
预后决定因素 (1 年死亡率 )
低危 (<5%)
中危 (5%~10%)
右心功能障碍
治疗基础疾病
核素肺通气灌注扫 描有无灌注缺损？ 转诊到肺动脉高压中心
脉动脉高压诊治中心
是
否
考虑 CTEPH：行 CT 肺血管造 影 / 右心导管和肺动脉造影
右心导管术：mPAP ≥ 25 mmHg， PAWP ≤ 15 mmHg，PVR>3 WU
CTD 药物素物
HIV
是 PAH 特异性检查
3 肺部疾病和（或 ）低氧所致的肺动脉高压
4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动 脉堵塞性疾病
5 原因不明和（或 ）多种因素所致的肺动 脉高压
包括的具体疾病 特发性；可遗传性（真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4、其他 ）；药物和毒物所致；相关性（结缔组织病、人
类免疫缺陷病毒感染 ） 特发性肺动脉高压；可遗传性肺动脉高压（骨成型蛋白Ⅱ型受体、其他 ）；药物和毒物所致的肺动脉高压；
图 1 肺动脉高压的诊断策略
中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
31
表 3 支持肺动脉高压诊断的超声心动图表现
心室 右心室与左心室
基底部直径比 值大于 1.0
室间隔反向运动 （左心室离心 指数大于 1.1）
30
中国循环杂志 2015 年 11 月 第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
表 2 肺动脉高压临床分类
肺动脉高压最新版
肺动脉高压的传统治疗
• 华法林 －为了对抗肺动脉原位血栓形成，一
般使INR控制在1.5-2.0之间即可。如患者为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，则抗凝 强度要达2.0-3.0之间
.
肺动脉高压的传统治疗
• 多巴胺 －是重度右心衰竭（心功能IV级）和
急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物， 一般起始剂量为3-5ug/kg/min,可逐渐加 量到10-15ug/kg/min甚至更高。
.
肺动脉高压的传统治疗
• 地高辛 －心排血量低于4L/min，或者心指数
低于2.5L/min/m2是应用地高辛的绝对指 征
－右心室明显扩张，基础心率大于100 次/分，合并心室率偏快的房颤等均是应用 地高辛的指征
.
肺动脉高压的传统治疗
• 利尿剂 －对于合并右心功能不全的肺动脉高
压患者，初始治疗应给予利尿剂
.
右心导管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查
• 临床诊断肺动脉高压时，肺毛细血管楔压 必须＜15mmHg。目前推荐使用带有球囊的漂 浮导管来完成右心导管检查
.
肺动能评价
• 所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检 查，了解患者有无各种通气障碍
.
睡眠监测
• 约有15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动 脉高压，因此应该对肺动脉高压患者常规 进行睡眠监测
.
循环血压增高
• 在海平面状态下，静息时，右心导管检查 肺动脉收缩压>30mmHg，和/或肺动脉平均 压>25mmHg，或者运动时肺动脉平均压 >30mmHg
• 肺毛细血管嵌顿压（PCWP）<15 mmHg
• 上述标准为右心导管数据，并非无创检查 手段估测的数据
.
症状
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)
2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略(全文)2021年肺动脉高压的危险分层与处理策略（全文）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见的且无法治愈的慢性肺血管疾病，以肺动脉压力和阻力进行性增加同时合并右心功能衰竭为特征性临床表现[1,2]。
PAH病因多样，包括特发性、家族性遗传性以及与其他疾病相关性PAH等，后者又可进一步分为结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、HIV感染及药物/毒物相关性PAH等。
目前，尽管有关PAH的病理生理学等机理研究已取得重要进展，且有多种PAH靶向治疗药物已相继问世，但PAH患者的预后仍未达到理想水平。
近年来，随着国内外多项基础及临床研究的广泛开展，以上述研究结果为依据的PAH患者临床诊治指南不断完善，特别是最新版《2015年XXX（XXX）/XXX（ERS）肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]（简称欧洲指南）和《2018年中国肺动脉高压诊断和治疗指南》[4]（简称中国指南）的发表，从PAH的临床分类、发病机制、病理特征、危险分层以及诊治策略等方面进行系统梳理，极大地规范了PAH临床诊疗标准工作流程，为心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、妇产科及儿科等多学科交叉协作提供了很好的范本。
对于新诊断PAH的患者，采用多参数危险分层量表评估其疾病严重程度十分重要，可将患者区分为低危、中危及高危组，并据此选择不同的治疗方案，包括针对前列环素、NO通路及内皮素通路的多种靶向治疗药物单药治疗或以上述药物为基础的双药起始联合治疗方案。
如果在随访评估过程中，患者未能维持低危层级，则需上调靶向药物剂量[3,4]。
能够维持低危状态的患者可继续采用原治疗方案，但仍需定期随访评估功能状态，以及时发现可能出现的疾病进展情况。
对于多数经过治疗仍不能有效控制疾病进展的患者，应考虑三药联合治疗或肺移植。
本文就近年来有关PAH危险分层及处理策略的相关研究进展进行介绍。
肺动脉高压诊治现状
肺动脉高压诊治现状刘锦铭【摘要】肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)是一类恶性肺血管疾病,其主要病理生理学特征为肺血管持续收缩及重构,导致肺血管阻力进行性增高,同时合并不同程度右心功能衰竭.超声心动图是疑诊PH首选无创筛查方法,右心导管检查是确诊PH的“金标准”.近10年,三大针对PH靶向治疗经典途径的药物:内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、前列环素类药物陆续上市,联合治疗策略也被临床医师认可,PH患者预后明显改善.此外,第四大类慢性血栓栓塞性PH患者通过肺动脉内膜剥脱术或经皮肺动脉球囊扩张术,部分患者甚至获得“治愈”.随着PH研究机制的进展,不同作用途径的靶向药物陆续上市,越来越多不同专业的医生投入到肺血管疾病的诊治及研究工作中,推动PH领域的快速发展.【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】肺动脉高压;靶向药物;慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺血管疾病【作者】刘锦铭【作者单位】同济大学附属上海市肺科医院肺循环科,上海200433【正文语种】中文【中图分类】R563肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是一类常见肺血管疾病，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，合并不同程度右心功能衰竭。
PH指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性PH、毛细血管后性PH和混合性PH(肺动脉和肺静脉压力均升高)。
PH血流动力学诊断标准为：海平面状态下，静息时右心导管测量肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure, mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
正常人mPAP为(14±3) mmHg，上限为20mmHg。
毛细血管前PH的血流动力学诊断标准为mPAP≥25mmHg，同时肺小动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)≤15mmHg及肺血管阻力>3 Wood单位。
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。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任
何体力活动几乎都可以加重这些症状。
a
8
评价PAH疾病严重程度、稳定性和预后的参数
预后较好 无
预后因子 右室衰竭的临床证据
预后较差 有
慢
临床恶化（TTCW）
快
无 I, II级 更长 (> 500 米)* 峰值氧耗量 > 15 ml/min/kg
晕厥 WHO心功能分级 6分钟步行距离
肺动脉高压靶向药物治疗的 中国证据
何建国 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 心血管疾病国家重点实验室
a
1
肺动脉高压临床分类
1. 肺动脉高压
特发性肺动脉高压 遗传性
BMPR2
ALK1, endoglin 未知突变 药物或毒物 相关性 结缔组织病 先天性体肺分流 门脉高压 HIV 感染 血吸虫病 慢性溶血性贫血 1′肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体
力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力
活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征
cGMP
外源性一氧化氮
cAMP 血管舒张和抗增殖
血管舒张和抗增殖
5型磷酸二酯酶 血管舒张和抗增殖
平滑肌细胞
5型磷酸二酯酶抑制剂
Humbert. NEJM 2004
a
13
靶向性治疗 (SFDA获准)
Iloprost
伊洛前列素 万他维(2006年4月在中国上市）
prostanoids
Sildenafil
2. 左心疾病相关性肺动脉高压
收缩功能障碍 舒张功能障碍 瓣膜病
3. 慢性肺病或缺氧性疾病相关肺动脉高压
COPD 间质性肺病 其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍 呼吸睡眠暂停 慢性高原病 发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5. 机制不明或多重机制肺动脉高压
血液学异常:骨髓异常增生，脾切除
Epoprostenol
Iloprost
a
15
万他维药理特性
▪ 标准雾化器形成2.5~5μm的药物颗粒，沉积
Level
Time, months to years
a
. Rich S. Prog Card Res 1988; 31:2051-2038
PAH的治疗
肺动脉高压是进展迅速的致死性疾病， 只要确诊肺动脉高压，无论是WHO功能 分级是II级还是 III级，甚至Ⅳ级，无论 是轻度肺动脉高压还是中重度肺动脉高 压，应及早治疗，尽早获益，避免病情 进一步恶化。
a
11
欧洲PAH循证治疗指南
WHO 心功能 II级 波生坦 (A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂
(A)
WHO 心功能 III级 波生坦(A)
或5型磷酸二脂酶抑制剂 (A) 吸入依洛前列 素(A)
皮下注射曲前列素 (B) 静滴依前列醇 (A)
静注依洛前列 素(C) 静滴 曲前列素 (C)
贝前列素 (C)
WHO 心功能 IV级 波生坦(B)
心肺运动试验
有 IV级 更短(< 300 米) 峰值氧耗量 < 12 ml/min/kg
正常或接近正常
血浆BNP/NT-proBNP水平
无心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度> 2.0 cm
右房压 < 8 mmHg且 CI ≥ 2.5 L/min/m2
超声心动图发现
血流动力学参数 a
很高且正在升高
心包积液 三尖瓣环收缩期运动幅度< 1.5
系统性异常: 血管炎, 结节病, 肺朗格罕氏细
胞增多
症, 多发性神经纤维瘤病
代谢异常: 糖原累积病, 高雪氏病, 甲状腺异
常
其他: 肿瘤阻塞, 纤维纵隔炎, 肾衰或透析, 其
他a
2
肺血管进行性重塑
正常
疾 PV病R进增展加
内皮
轻度
血清渗出
基层 损伤
重度
SMC
介质释放
SMC迁移和血管闭塞
SMC增殖和肥大
CO不变或增加
JACC 2004: roceedings of the Third World Symposium Chest 2004: ACCP Evidence-based Guidelines
a
6
急性肺血管扩张试验药物
JACC 2009
a
7
WHO肺动脉高压功能分级
I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度) IV级 (重度)
选自Rabinovitch. Isr J Med Sci 1996
a
3
病理改变
中层肥厚
内膜增殖/增厚-洋葱皮样改变
丛样病变
a
4
右心导管检查－－诊断金标准
明确诊断
分析病情轻重
急性肺血管 扩张试验
必要性
肺动脉造影
判断靶向药物治疗效果
介入治疗
a
5
急性血管扩张试验
mPAP < 40 mm Hg: mPAP下降≥10mmHg
cm
右房压 > 15 mmHg 或 CI ≤ 2.0 L/min/m2
9
肺动脉高压的进展
Preclinical
Symptomatic / stable
Progressive / declining
Cardiac output at peak
exercise
Pulmonary pressure
Cardiac output at rest
西地那非 万艾可
Phosphodiesterase Type 5 inhibitor
Bosentan (dual)
波生坦 全可利(2006年10月在中国上市）
endothelin antagonists
a
14
前列环素类药物
SC Treprostinol
IV
Inhaled Iloprost
静滴依前列醇 (A) 静注依洛前列素 (C)
静滴曲前列素 (C) 吸入依洛前列素 (B) 皮下注射曲前列素(B) 5型磷酸二脂酶抑制剂(B)
临床治疗效果不佳 联合治疗
•Galiè et al. Eur Heart J. 2009
5型磷酸二+脂(B) 酶抑制剂
波生坦
+ (E/B)
a
+ (B) 前列环素
临床治疗效果不佳
房间隔造口术 (E/B) 和/或 肺移植 (E/B)
12
靶向药物治疗的作用途径
内皮素途径
内皮细胞
前内皮素原
内皮素原
一氧化氮途径
血管腔
前列环素途径
花生四烯酸
前列腺素 I2
内皮素受体 A
内皮素受体 拮抗剂
内皮素-1
内皮素受体 B
L-精氨酸
L-瓜氨酸
前列环素（前列腺 素I2）
一氧化氮
前列环素衍生物