套细胞淋巴瘤..

否认过敏史、既往史
辅助检查
• 血常规（1/31）：
WBC:5.5*10^9/L, RBC:5.95*10^12/L,HGB:160g/L,PLT:162*10^9/L
• 肝肾功能（1/31）：
ALT:24.2IU/l,AST:22.9IU/L,,Cr:83umol/l,BUN:6.11mmol/l
不良反应的护理——口腔黏膜炎
• 门腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现 为口腔黏膜的红斑和溃疡。在接受细胞毒性化疗药物治疗的病人中0M 的发病率为15％～40%。可影响患者的吞咽、语言及睡眠，使患者对 治疗的计划承受能力下降。严重者不仅严重影响病人的营养摄入和生 活质量，还可诱发腮腺炎、中耳炎、或全身严重感染等并发症，甚至 还会使化疗中断。 • 已有的评估量表：口腔评估标准(OAG)、常用新毒性标准(NCI-CTC)、 口腔黏膜炎评估标准(0MAS)、西方癌症护理研究标准(WCCNR)的使用 频率最高，但目前缺乏临床使用一致性。
• 营养支持：化疗期间患者会有胃肠道反应，宜清淡易消化饮食，必要是给 予肠外营养。
护 理
单纯溃疡无感染——保护黏膜，改善局部血液循环
• 雷尼替丁、西咪替丁粉外涂溃疡面，减轻疼痛，促进溃疡愈合 • 硫糖铝混悬液外涂，可减轻顺铂、氟尿嘧啶引起的口腔黏膜炎。
控制口腔黏膜感染：
口腔黏膜炎以厌氧菌居多，其次为霉菌、病毒。可用灭滴灵对溃疡面反 复冲洗或者碳酸氢钠漱口再外涂制霉菌素。
• 60岁以上的患者使用该方案，阿胞糖苷需常规减量，甲氨蝶呤剂 量也需相应调整。
R-Hyper-CVAD
• 给药方案：预防给药：美罗华前消炎痛栓+非那根
甲氨蝶呤开始后36h予CF解救，q6h，静推
安全给药
• MTX总量的1/3于2h内快速滴入，其余2/3匀速缓慢滴入，维持22h。
• MTX滴注结束后每隔24h抽血检测血MTX浓度，24h、48h、72hMTX浓度
患者02.18起出现咽痛，上颚、悬雍垂局部发红，无溃疡，胃纳差，恶 心，乏力。 02.20出现白细胞Ⅰ度减少，因Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制发生率高，予以预防 性升白治疗。 02.29停升白治疗。体重减轻4Kg，双手手指末端发麻10天。
治疗经过
03.05起行美罗华联合大剂量MTX/Ara-C方案化疗： • 美罗华375mg,d1+MTX1.77g,d2+Ara-C2.655,q12h d3-4 • 同时予止吐、水化、碱化尿液；及时予亚叶酸钙解救、测 尿液PH值，监测血MTX浓度
• 尿常规、粪常规、心电图（1/31）：均正常
辅助检查
颈部CT(01.20)：双侧颈部、腮腺内、锁骨上及上纵膈、左侧气管食管沟
多发淋巴结，部分肿大。双侧甲状腺及峡部多枚低密度灶。
胸部CT：双侧锁骨上、腋下及纵膈内多发淋巴结，部分肿大。
腹部CT：肝门区、胃小弯淋巴结肿大；腹膜后临界大小淋巴结影
盆腔CT：双侧腹股沟临界大小淋巴结，双侧髂内多发小淋巴结 外院MRI(01.08):鼻咽部顶后壁软组织肿胀伴颈部多发淋巴结增大，占位
病情观察
• 准确记录24h出入量，监测尿PH值及体重 • 注意观察化疗不良反应，如恶心、呕吐等消化道反应、脱 发、神经毒性、心脏毒性等，必要时予处理。 • 观察生命体征有无变化，监测血常规、肝肾功能情况，
用药护理
环磷酰胺：
不良反应： • 骨髓抑制（1-2周最低，3-5周可恢复）、出血性膀胱炎、心肌炎、肺 纤维化、中毒性肝炎 注意事项： • 用药期间及用药后一段时间内应大量饮水并使尿液碱化，避免损害肾 脏。 • 大剂量使用时需配合美斯钠解毒
AraC 阿胞糖苷
不良反应：骨髓抑制、高尿酸血症 注意事项： 1、如有胆道疾患者、有通风病史、尿酸盐肾结石病史、近 期接受过细胞毒药物或放射治疗时慎用。 2、必要时用别嘌呤预防血清尿酸增高机尿酸性肾病形成。
R-Hyper-CVAD
此化疗方案的不良反应： 除了每种化疗药物引起的不良反应外，还可能发生Ⅲ、Ⅳ 度骨髓抑制、并发严重感染、肿瘤溶解综合征等。 肿瘤溶解综合征：由于肿瘤细胞的快速破坏使细胞内的离子、 核酸、蛋白质、其他代谢产物骤然释放到细胞外，超出人 体正常的自我平衡能力，引起以高尿酸血症、高钾血症、 低钙血症、高磷酸血症、急性肾功能衰竭为特点的一种综 合征。
应对策略
感 染
骨髓溶解 综合征
肝肾毒性
预防性给予 抗真菌、抗 细菌、抗病 毒药物口服
•给予别嘌呤醇 预防高尿酸血 症 •监测血常规、 电解质
•口服碳酸氢 钠碱化尿液 •监测肝肾功 能
相关知识介绍——套细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤 (Mantlece cell lymphoma,MCL) 是一类比较少见的B 细胞侵袭性非霍奇金淋巴瘤 ( NHL )。以男性发病为主,中位生存期3 年左右,在NHL中属预后差的类型。平均生存时间为3-5年。 本病为Real淋巴瘤分类新增亚型,国外报道约占NHL发病的5%-8%,但国 内少见。 起病隐匿,淋巴结是最常受累的部位,其次为脾脏和骨髓。常涉及的结 外部位还有消化道及Waldeyers环、累及胃肠道时常形成特征性的多 发性淋巴瘤性息肉病,
考虑;右侧泪囊及鼻泪管区异常信号影
治疗经过
02.13起行R-CVAD方案化疗： • 美罗华 686mg,d0+CTX500mg,d1-3+Mesna0.4g,CTX后0,4,8h d1-3+DXM40mg,d1-4,11-14+VCR2mg,d4,11+ADM90mg,d4 • 同时口服可乐必妥、SMZ、氟康唑、代昔洛伐、预防感染； 口服碳酸氢钠碱化尿液；别嘌呤醇预防肿瘤溶解综合征。
分别超过10、1、0.1μmol/L称为排泄延迟。 • 按时给予准确剂量的CF解救，并根据血MTX浓度调整CF剂量，实行个
体化解救。
• 持续碱化尿液和水化 • 监测24h尿量、体重、尿PH值：尿ph值应始终>7.0，24h出入量保持基 本平衡。 • 化疗前需行心电图检查，排除心脏疾病，以降低阿胞糖苷引起心脏毒 性的可能。
用药护理
MTX 甲氨蝶呤
不良反应： 肾毒性：少尿、无尿、电解质紊乱 肝脏毒性：血清转氨酶、碱性磷酸酶短暂升高 急性中毒症状：头晕、嗜睡、意识模糊、精神恍惚、昏迷 注意事项： 1、用药期间严格检查肝肾功能、血象及血药浓度，并以此 作为毒性指标及CF解救依据。 2、大剂量应用时应大量饮水并予碱化利尿治疗，避免损害 肾脏，尿PH值>7时给予使用，并每日监测尿PH值。 3、鞘内注射剂量过大可引起抽搐
心理护理
• 化疗前建立良好的护患关系,护士应关心体贴患者,做好细致而耐心的
解释工作，给患者温暖, 使患者获得安全感、亲切感和信任感，主动
与患者交流,使其树立信心, 积极配合治疗。营造轻松的环境，鼓励 家属多理解陪伴患者
• 化疗前在护理过程中详细说明化疗药的作用和毒副反应，讲解毒副作
用的症状与体征，毒副作用的预防及对应措施，告诉患者许多不良反 应是可逆的，解除患者的心理顾虑，主动解决和满足患者的合理要求， 从而达到早日康复的目的 • 患者首次化疗，且化疗间歇期不能出院，住院时间较长，做好患者的 心理疏导工作，不要心急，安心在医院静养，配合病情监测、治疗及 护理。
套细胞淋巴瘤的治疗方案
R-CHOP
• 总有效率为94%，CR为34%
R-Hyper-CVAD
• 总有效率为97%，CR为87%，但在老年中化疗致血液系统的不良反应明 显增加，所以此方案不适合作为老年MCL的标准方案。
弗达拉滨
对MCL的有效率较差，41%，作为MCL治疗的主要药物，证据尚不充分
其他治疗方法：
沙利度胺、蛋白酶体抑制剂、干细胞移植、放射免疫治疗等，但有效率 皆不高，CR很低。
R-Hyper-CVAD
适用范围：初治的套细胞性淋巴瘤
• 为目前治疗套细胞淋巴瘤的一线治疗方案，短期有效率高。 • 由于使用化疗药物剂量较大，副反应较重，年龄较大者不易耐受。
预防性使用G-CSF支持治疗，仍有71%的患者会出现Ⅲ/Ⅳ骨髓移植。
危险因素评估
与病人有关的危险因素：
• • • • • 18-20岁及>50岁的发生率高 女性>男性 吸烟、酗酒 化疗前口腔黏膜评分高的患者 中性粒细胞减少
百度文库
与治疗有关的危险因素：
• 放疗方案 • 化疗药物：最易引起OM的为抗代谢类化疗药，如5-FU、依托泊苷、甲 氨蝶呤等，其他还有博莱霉素、环磷酰胺、阿胞糖苷、顺铂等。 • 使用大剂量的化疗药，或者放化疗联合，OM的发生率增加。 • 骨髓移植
用药护理
长春新碱：
• • • • • 不良反应： 骨髓抑制、消化道反应、周围神经炎、脱发等 注意事项： 1、严格防止药液露出血管外 2、保存及运输时避免阳光直接照射
阿霉素：
• 不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、心脏毒性（心率不齐、心 衰） • 注意事项：化疗前做心电图检查，排除心功能异常。用药数日内尿液 可呈红色，嘱患者多饮水。
R-Hyper-CVAD方案化疗的护理
22病区 丁彩艳/包俊杰
主 要 内 容
病史介绍
护
理
诊疗经过
疾病相关知识介绍
病 例 介 绍
2223床 住院号：320831 性别：男
年龄：47岁
入院时间：2012年2月9日
诊断：套细胞淋巴瘤ⅢE期A
简要病史
主诉：右眼旁无痛性肿块2年，鼻咽活检术后1月 现病史：患者09年发现右眼内下方无痛性肿块
用药护理
美罗华：
不良反应： • 过敏反应：主要见于第一次输注中，输注开始1-2h，表现为发热、寒 战、抽搐 • 其他表现：面色潮红、荨麻疹、头痛、瘙痒、呼吸困难等。有10%患 者合并低血压和支气管痉挛。
注意事项： • 预防用药：30分钟前给予扑热息痛类和抗组胺类药物 • 使用心电监护监测生命体征，同时备急救物品 • 滴速要求：开始时滴速50mg/h,最大400mg/h。
• 患者暂无不适，出入量基本平衡 • 体重称体重两次，无减轻
护
理
基础护理 用药护理
心理护理
病情观察
基础护理
• 做好晨晚间护理，保持床单位清洁平整，做好各项基础护理，保持皮 肤清洁，注意保暖 • 保持室内空气新鲜、流通，定时开窗通风，保持病房环境的整洁，无 异味，减少不良刺激 • 保持口腔清洁，每次进食后予漱口，防止口腔真菌感染 • 饮食护理 化疗期间宜多饮水，进清淡易消化的饮食，并指导病人在适当时间 内进食；少量多餐，避免食用刺激性粗糙的食物和过甜、过油腻、辛 辣的食物；多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新 鲜水果、蔬菜
不良反应的观察
• 由于某些不良反应为剂量依赖型，所以出现的时间可能较早，症状较 重，应经常观察、询问患者有无不适。 • 出现口咽部疼痛、粘膜发红，及时给予漱口液、西瓜霜等治疗口腔溃 疡，并嘱患者食软的、易消化的食物，避免坚硬、辛辣刺激食物。 • 定时检测血常规、肝肾功能。出现白细胞下降，及时予升白治疗。嘱 患者多休息，注意保暖，预防感冒。每日测体温。 • 长春新碱、VP-16可引起外周神经毒性，询问患者有无手指或脚趾麻 木、感觉异常等症状。出现外周神经疾病者应评估症状有无加重，嘱 患者防止烫伤。 • 观察患者恶心、呕吐、便秘等消化道反应，必要时予药物治疗。 • 若脱发严重可将头发剔去。
• 2010年4月行右眼泪囊肿块摘除术； • 2011年10月再次出现无痛性肿块，并进行性增大， • 2012.01.08外院MRI示鼻咽部顶后壁软组织肿胀伴颈部多发淋巴结增 大，占位考虑 • 2012.01.11鼻咽部活检，我院病理会诊示：套细胞淋巴瘤，颈胸腹盆 CT示多发淋巴结肿大，2012.01.21骨髓涂片示增生骨髓象 • 为进一步治疗收治入院
预 防
• 化疗前治疗口腔基础疾病。
• 保持口腔黏膜湿润，经常用清水或盐水漱口，尤其是饭后。保持室内空气 湿度适宜。
• 保持口腔和牙齿清洁，用软毛刷或海绵牙刷清洁牙齿，当血小板<20*109/L， 应用软绵轻轻擦拭牙齿，以防出血。 • 改变口腔的理化环境：含冰块降低口腔温度、用呋喃西林液或碳酸氢钠漱 口 • 饮食指导：日常饮食应增加高蛋白食物的摄入量，多食多汁的食物来促进 口腔黏膜的新陈代谢，避免进食粗糙、坚硬、带骨刺、辛辣刺激食物，避 免进食过热或过冷的食物(如热咖啡、冰激凌)。避免柑橘类饮料或食物， 因其刺激口腔黏膜。 • 保证充足的睡眠，以增强机体抵抗力。