住院患者,压疮高危因素评估表
高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分)
xx 医院
高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）科室床号姓名
性别年龄登记号
备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。
2.评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有
高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情
发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
3.患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
病人/家属签名：护士长签名：
修订日期：2014年6月
xx医院
皮肤压疮预防措施实施表
备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；
2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。
压疮及高危病人评估报告表
黄州区脑血管病医院
压疮及高危病人评估报告表
姓名：性别：年龄：住院号：
科室: 床号：入院日期：
入院诊断：报告日期：
压疮发生危险因素评估：
基本条件：口昏迷口偏瘫口心力衰竭口呼吸衰竭口高位截瘫口骨盆骨折口肝功能衰竭口生命体征不稳定口严格限制翻身
其他条件：口高龄≧70岁口大小便失禁口高度水肿口白蛋白<30g/L 口极度消瘦
压疮评估: 发生日期
发生地点
类别：口院外
分期: 口I期口II期口III期口IV期
部位：口一处口多处
口A骶尾骨处口B坐骨处口C股骨粗隆处
口E足踝处口口F肩胛骨处口G枕骨处口其他部位
发生面积:
转归情况：
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适口保护皮肤,促进血液循环
口定时翻身,给予减压用具口给予营养支持
口局部酌情处理口健康教育
口严格交接班制度,每班进行皮肤评估,必要时做好记录
评估护士签名: 护士长签名:
护理部质控组审核意见:是否符合申报条件口是口否
指导意见:
审核者签名：
审核日期:
黄州区脑血管病医院压疮疗效观察表
科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：报告时间：
难免压疮申报:口是口否压疮类别：口入院前发生口院内发生
压疮预防及治疗措施:(根据病人的情况选择或补充）
口保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换口给予减压用具
口保持皮肤清洁、干燥,及时清洗口给予气垫床
口定时翻身口局部用药
护理部缺陷评估组压疮鉴定及处理:
鉴定日期：
黄州区脑血管病医院。
压疮braden评分表
精选ppt
19
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
精选ppt
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
精选ppt
4
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼 痛没有呻吟、深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和 烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感 觉障碍。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两 餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
精选ppt
9
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下 滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩 擦力。
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
精选ppt
12
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
高危压疮风险评估表格模板
评估日 期
Braden 评 分
压疮防治监控记录
受压皮肤情 况
干预计划及护理措施
分期×㎝×㎝
日
签名
护 随访日 理期 部 随 访
评估分 值
随访建议
签名
转 归
转归日
期
出院□ 转院□
受压皮肤及压疮情况
精心整理
签名 核定签 名
情
死亡□ 皮肤完整□压疮未愈□
况
压疮好转□压疮治愈□
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分每 3 天全面评估一次；
严 重 不 良
不 良
中 等
良 好
有
有 潜 在 危 险
无
分 数
1
2
3 4123412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
2
3
评估标准：15-18 分低级危险，13-14 分中度危险，10-12 分高度危险，〈9 分非常危险。Braden 评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R 型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好 Q2H 翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名
必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□否□ 申 造成强迫体位的原因：①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□ 报 难 ④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□ 免 ⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：
住院患者压疮高危因素评估记录表
层；
浅坑
外用薄的水胶体敷料或减压敷料黏贴于受 压部位。
水泡未破损-透明贴膜、水胶体敷料覆盖后 透明贴膜后穿刺抽液；创面渗液少-透明贴 膜、水胶渗液较体敷料或脂质水胶体敷料 外加纱布类敷料；创面多-水胶体敷料、藻 酸盐敷料或脂质水胶体敷料外加纱布类敷 料；间隔5-7天换药。
表皮和真皮全部 有不规则形状 彻底清创，去除坏死组织； 受损，穿入皮下 的深凹，伤口 使用填充敷料、泡沫敷料和水胶体敷料。
3
评分
采取的防范措施（用级别表示）
压疮发生（有划√，无×）
患者家属签字
执行者签名
备注： 1.填表说明：患者入院或转入24小时内进行风险评估，在相应的危险因子栏内打分，无此项
划0 2.评分说明：总分为23分，得分越低表明压疮风险越大。 评分﹤16分，确定患者有发生压疮的危险，向患者与家属宣教；给予醒目标识，采取防范
措施 并记录；每日重新评估一次，落实防范措施并记录。
3.压疮高危患者的护理防范措施：
级别
定义
表现
病房压疮评分
预防
16分
ICU患者
局部处理 1.建立翻身单变换体位； 2.保护受压部位皮肤； 3.加强宣教和指导。
Ⅰ期 Ⅱ期
皮肤完整出现以 皮肤完整但
指压不会变白的 发红
红斑
表皮或真皮受 损，
疼痛、水疱
但尚未穿透真皮 、破皮后小
皮肤广泛性受损肌肉或骨头暴涉及筋膜肌肉露可有坏死骨头和支撑结组织潜行深水泡未破损透明贴膜水胶体敷料覆盖后透明贴膜后穿刺抽液
西安医学院第二附属医院 住院患者压疮高危因素评估记录表
科室： 评估项目
床号：
危险因子
分值
姓名：
住院号：
评估日期
高危压疮风险评估表完整
高危压疮风险评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）压疮风险评估报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
住院病人压疮危险因素评估表
住院病人压疮危险因素评估表
介绍
住院病人压疮危险因素评估表是一种用于评估住院病人发生压疮的风险的工具。
通过对患者的身体状况和护理需求进行评估，可以及早发现可能导致压疮的因素，并采取相应的预防措施。
使用方法
使用该评估表时，护理人员需要收集患者的相关信息，并根据不同的因素进行评分。
评分结果将帮助护理人员判断患者是否存在压疮风险，并采取相应的护理措施。
评估指标
以下是常用的住院病人压疮危险因素评估指标：
1. 年龄
2. 性别
3. 入院诊断
4. 活动能力
5. 体重指数
6. 营养状况
7. 皮肤状况
8. 尿失禁
9. 排便情况
10. 运动功能
评分标准
根据每个指标的不同程度，对应的评分也不同。
评分结果越高，表示患者存在越大的压疮风险。
护理人员根据评分结果，可以制定
个性化的护理计划，以减少患者发生压疮的可能性。
注意事项
在使用住院病人压疮危险因素评估表时，需要注意以下几点：
1. 评估表需要及时更新，以反映患者的最新状况。
2. 评估结果仅作为护理决策的参考，还需要结合其他临床观察
结果进行综合判断。
3. 对于评分较高的患者，需要加强护理和监测，及时发现和处
理可能的压疮。
4. 评估表应妥善保存，以备查阅和审查。
以上是关于住院病人压疮危险因素评估表的简要介绍和使用方法。
使用此评估表可以帮助护理人员及时发现和预防住院患者发生压疮，提升患者的护理质量和安全性。
压疮braden评分表
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
2、非常潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。 3、偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿。 4、罕见潮湿：皮肤通常是干的。
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无 损害4分）
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两 餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下 滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩 擦力。
2、潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。
案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表 示，不能用语言表达不舒适。（非常受限2分）
2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮 湿2分）
3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子 2分）
4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全 不能移动1分）
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
手术患者压疮风险评估表(最新)
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分
压疮风险评估表
南京大学医院压疮风险评估表科室：床号: 入院时间: 住院号姓名：性别：年龄：诊断:一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6～23分，分数越低危险性越大，≤16分者,为高危患者.南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属:我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群,随时有可能发生压疮。
现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。
（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。
（三）防范压疮的措施1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。
协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼.2、保持皮肤清洁、干燥。
定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。
3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。
4、保持床单平整、干燥、清洁。
5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。
压疮一旦发生,对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。
让我们共同努力,尽量防止压疮的发生.谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时。
压疮braden评分表
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
1分 完全受限 持续潮湿 卧床 完全不能移动 非常差 存在问题评佑计分标准2分
3分
非常受限 轻度受限
非常潮湿 偶尔潮湿
坐椅子 偶尔步行
非常受限 轻微受限
可能不足 充足
潜在问题 不存在问题
活动能力（躯体活动的能力）
1、卧床：限制在床上。 2、坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能
耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
3、偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可 以走很短的一段路。大部分时间在床上或椅子上。
4、经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次。
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无 损害4分）
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一 的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患 者，并按压疮危险因素的重施有重点的护理，从而降 低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！
营养（食物的摄入模式）
高危压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
压疮高危因素评估记录表完整版
重度受限
3
轻度受限
2
可自主变换
1
排泄控制
二便失禁
4
大便失禁3Βιβλιοθήκη 尿失禁2能控制
1
皮肤感觉
感觉丧失
4
感觉迟钝
3
感觉异常
2
感觉正常
1
皮肤状况
中毒或严重水肿
4
脱水或轻度水肿或高热多汗
3
干燥老化
2
弹性好
1
压疮高危因素评估记录表
陇县妇幼保健院
住院患者压疮高危因素评估记录表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊断：
危险因素评估
危险因子
分值
评估宣教日期
月 日
月 日
月 日
月 日
神志、
(意识状况
昏迷
4
模糊
3
淡漠
2
清醒
1
营养情况
极差
4
差
3
一般
2
好
1
活动情况
卧床
4
依赖轮椅
3
搀扶行走
2
活动自如
1
体位变化能力
完全受限
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；
6、皮肤清洁干燥；
7、有效管理大小便失禁；
8、悬挂警示标识；
9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
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手术患者压疮危险因素评估表
姓名：诊断：评估总分：编号：
危险因素
指标
分值
14-49
0
年龄
〈14或50-69
1
≥70
2
中等BMI18.5-22.9
0
超重BMI23-24.9
1
体质指数(体重 kg/身高m2)
肥胖BMI>25
2
偏瘦BMI18-18.5
3
极瘦BMI<16
4
健康
0
受压点皮肤类
型
菲薄2/干燥2/水肿2/潮湿2/变色
/3裂开4
经常行走
0
活动能力
偶尔行走/局限于椅
1
卧床不起
2
仰卧位
1
斜坡卧位/膀胱结石位
2
手术体位
俯卧位
3
侧卧位
4
前冲俯卧位
8
神经感觉障碍
糖尿病1/多发性硬化症1/脑血管 意外1/截瘫2
<2hຫໍສະໝຸດ 12hsx<4h
3
手术预计时间
4h≤x<6h
5
≥6h
8
无
0
术中施加外力 存在间歇外力
2
存在持续外力
4
局麻
0
麻醉方式
硬膜外麻醉/局部神经阻滞
1
全麻
2
〈400ml
0
失血量
400ml$x<800ml
1
≥800ml
2
评值
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
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23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
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控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
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7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
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9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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住院患者压疮高危因素评估表
日期：________________ 评分________________ 签名：_________________
当评估分值≥12采取以下护理措施：
1、建立翻身记录卡，q______h翻身
2、保持床单位、病人服平整、干燥、整洁
3、做好皮扶护理，密切观察皮肤变化，及时准确记录，各班严格交接皮肤情况
评估：日期__________分值_______签名___________；日期__________分值_______签名___________；
日期________分值_____签名_________；日期________分值_____签名_________；日期________分值_____签名_________
住院患者跌倒（坠床）高危因素评估表
日期：________________ 评分________________ 签名：_________________
当评估分值≥15采取以下护理措施：
1、病人床头放置防跌倒警示牌
2、教会病人使用床栏、床头呼叫器及其他呼叫方法
3、病人处于安全环境
4、将病人安置在容易观察护理的床位
5、考虑一对一看护，必要时给予适当约束
评估：日期__________分值_______签名___________；日期__________分值_______签名___________；
日期________分值_____签名_________；日期________分值_____签名_________；日期________分值_____签名_________。