艾滋病病毒抗体筛查情况统计报表

艾滋病病毒抗体检测情况统计报表[2]

实用文档
_______年___月艾滋病病毒抗体检测情况统计报表
填表说明：
1、此表在每月10日前通过“艾滋病网络直报信息系统”上报，未开展网络直报的单位，由县级疾病预防
控制机构收集统一上报；
2、筛查人次数一栏只填当月筛查人次数，不包括复检或确认的检测数；
3、筛查阳性人次数只填当月筛查阳性结果人次数，不包括复检或确认的检测数；
4、医疗机构开展自愿咨询检测工作，应将数据填入“自愿咨询检测（VCT）”栏中，其他检测咨询数据按
上述相应类别填写。

5、确证检测数填写当月确证试验（或替代策略）检测数。

6、确证阳性数填写当月确证试验（或替代策略）阳性数。

HIV初筛实验室常用表格

附表1 HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION 中国疾病预防控制中心制订附表2HIV抗体复检化验单秘密编号中国疾病预防控制中心制订附表3 HIV抗体确认检测报告单REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国疾病预防控制中心制订附表4HIV感染流行病学监测疫情报告单REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE 秘密SECRET 报告单编号NO．第页共页附表5HIV抗体替代策略检测报告单REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING 秘密SECRET 编号NO．PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中国疾病预防控制中心制订CONTROL AND PREVENTION附表6HIV抗体检测数季报表__________年季度填报单位：E-mail：__________________ No.单位（盖章）：填表人(签字)：报告日期：年月日附表7艾滋病职业暴露个案登记表填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________附表8艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表填表日期：填表单位：填表人：审核人：。

艾滋病基层报表模板

大安区各HIV检测点月报表填报人：缪敏填报日期： 2014/1/31 填报人联系电话：单位领导签字：填表说明：1、此表统计时间为每月26日至下月25日，先网络报，后报纸质，单位领导签字盖章后，上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处。

2、对初筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检。

3、传播途径：（1）注射毒品，(2)献血浆史，(3)输血史，(4)手术史，(5)异性接触史，(6)配偶/性伴阳性史，（7）同性接触史，（8）母亲阳性，（9）职业暴露史，（10）不详，请填相应编号。

4、样本来源：请填写，术前检查临床就诊婚前检查产前检查阳性者配偶检查自愿咨询检测专题调查其它等当中一至多项。

大安区各HIV检测点月报表填报人：缪敏填报日期： 2014/1/31 填报人联系电话：单位领导签字：填表说明：1、此表统计时间为每月26日至下月25日，先网络报，后报纸质，单位领导签字盖章后，上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处。

2、对初筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检。

3、传播途径：（1）注射毒品，(2)献血浆史，(3)输血史，(4)手术史，(5)异性接触史，(6)配偶/性伴阳性史，（7）同性接触史，（8）母亲阳性，（9）职业暴露史，（10）不详，请填相应编号。

4、样本来源：请填写，术前检查临床就诊婚前检查产前检查阳性者配偶检查自愿咨询检测专题调查其它等当中一至多项。

大安区各HIV检测点月报表填报人：缪敏填报日期： 2014/1/31 填报人联系电话：单位领导签字：填表说明：1、此表统计时间为每月26日至下月25日，先网络报，后报纸质，单位领导签字盖章后，上报到大安疾控中心艾滋病项目办陈招吉处。

2、对初筛阳性的立即将血样送区疾控中心复检。

3、传播途径：（1）注射毒品，(2)献血浆史，(3)输血史，(4)手术史，(5)异性接触史，(6)配偶/性伴阳性史，（7）同性接触史，（8）母亲阳性，（9）职业暴露史，（10）不详，请填相应编号。

艾滋病试验记录表格模板

附件1 省初筛实验室HIV抗体检测标本登记表附件2 省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。

2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。

3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。

4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。

设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。

在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。

5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。

6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。

（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。

（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。

7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。

8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。

9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。

10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。

11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。

ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。

省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。

2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。

按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。

3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。

并填写加样顺序表(见表)。

4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。

庙坝2015年04月艾滋病病毒抗体快速检测统计报表

检测咨询
0
0
0
0
阳性者配偶或性伴检测
0
0
0
0
女性阳性者子女检测
0
0
0
0
职业暴露检测
0
0
0
0
娱乐场所人员体检
0
0
0
0有Leabharlann 供血（浆）人员检测00
0
0
无偿献血人员检测
0
0
0
0
出入境人员体检
0
0
0
0
新兵体检
0
0
0
0
强制/劳教戒毒人员检测
0
0
0
0
妇教所/女劳收教人员检测
0
0
0
0
其他羁押人员体检
0
0
0
0
专题调查（注明）
0
0
0
0
其他（注明）
0
0
0
0
合计
503
503
0
503
注：1、检测份数一栏只填当月首次筛查人数，不包括复检或确认的检测数。
2、各单位每月2日前将上月数据报县疾控中心。
报告人（签字）杨登祥报告日期:2015年4月27日
大竹县艾滋病病毒抗体快速检测统计月报表
报告单位（盖章）：庙坝中心卫生院2015年04月
检测样本来源分类
本月份
人数
检测人数
检测阳性人数
检测阴性人数
术前检测
58
58
0
58
受血（制品）前检测
0
0
0
0
性病门诊
0
0
0
0
其他就诊者检测
397

艾滋病报表

13.
仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接受该检测、且乙肝表面抗原阳性的产妇人数。
14.
乙肝表面抗原阳性产妇总数
0
在本机构住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。
15.
乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数
0
孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。
4.
HIV抗体阳性孕妇数
0
包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。
5.
住
院
分
娩
住院分娩产妇数
0
包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周引产的产妇）。
6.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。
0
包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。
6.
住院分娩
梅毒
孕期接受梅毒检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期接受梅毒检测的人数。
7.
仅产时接受梅毒检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果报告单填写。
8.
2.
接受梅毒检测孕妇数
0
孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结果报告单为依据。
3.
其中：梅毒感染孕妇数
0
包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。
4.
接受乙肝表面抗原检测孕妇数

≤艾滋病病毒抗体检测情况调查表≥说明[001]

≤艾滋病病毒抗体检测情况调查表≥说明调查目的：了解全国或地区各类艾滋病疫情流行情况，为艾滋病预防和控制及其效果评估提供依据。

填报单位：全国各省（自治区、直辖市）疾病预防控制中心（防疫站、皮肤性病防治研究所）。

报送日期及内容：各省应于每季度首月的15日以前通过挂号信函的方式向中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心报送上一季度的调查表及一览表。

一览表格式附后：1．《HIV感染者报告一览表》用于报告本省本季度新发现HIV(+)的所有艾滋病病毒感染者；2．《艾滋病病人报告一览表》用于报告本省本季度新发现的所有艾滋病病人；3．《HIV感染者/艾滋病病人死亡报告一览表》用于报告本季度在本省死亡的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。

有关指标解释和说明详见表末说明。

艾滋病病毒抗体检测情况调查表表号：卫统49表__________年季度制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：有效期至：* HIV阳性人数为新发现的HIV抗体阳性者，包括首次发现HIV抗体阳性的艾滋病病人。

**“高危或重点人群”一类主要为哨点监测或专题调查等工作中对所列人群的检测结果，“其他人群”一类主要为防疫站常规收集各种来源的其他人群的检测结果。

单位负责人(盖章)：填表人(签字)：报告日期：年月HIV感染者报告一览表填表说明： 1.HIV编号：共10位数字，依次为报告年份（4位）、报告省份GB码（2位）、当年HIV感染者序列号（4位）； 2.性别：(1)男、(2)女、(9)不详；3.民族：(1)汉族、(2)蒙古族、(3)回族、(4)藏族、(5)维吾尔族、(6)苗族、(7)彝族、(8)壮族、(9)朝鲜族、(10)满族、(11)侗族、(12)傣族、(13)景颇族、(14)东乡族、(88)其他、(99)不详；4.婚姻：(1)未婚、(2)已婚或同居、(3)离异或分居、(4)丧偶、(9)不详；5.文化程度：(1)文盲、(2)小学、(3)初中、(4)高中或中专、(5)大学或大专、(6)研究生及以上； 6. 国籍：(0)中国、(1)外国、(2)港澳台、(3)海外华人（侨）、(9)其它/不详；7.感染途径：(11)异性传播、(12)同性/双性传播、(21) 静注毒品、(22)采供血、(23)输入血液、(24)输入血制品、(31)母婴传播、(99)其它/不详；8.人群特征：(11)性病门诊就诊者、(12)暗娼、(13)嫖客、(14)同性恋者、(15)HIV阳性者配偶或性伴、(21)吸毒者、(22)有偿供血（浆）者、(23)受血者、(24)输注血液制品者、（31）婴幼儿、(99)其他/不详；9.职业特征：(11)个体商、(12)娱乐餐饮业服务员、(13)海员、(14)长途运输司机、(15)无业、(21)干部、(22)专业技术人员、(23)工人、(24)农民、(25)其他服务人员、(31)学生、(32)现役军人、(33)流动人口、(99)其他/不详；10.检测分类：(11) 入境体检、(12) 出境体检、(13)涉外婚检、(21)婚检、(22)3 / 6孕产妇体检、(23)临床可疑、(24)术前检查、(25)其它体检、(31)义务献血、(32)采浆站、(33)在押人员、(34)无关联检测、(35)自愿检测、(99)其它/不详；11.阳性确定方法：(1)是(0)否；报告单位（签章）：报告人(签字)：报告时间：年月日艾滋病病人报告一览表填表说明： 1.AIDS编号：共10位数字，依次为报告年份（4位）、报告省份GB码（2位）、当年艾滋病例的序列号（4位）； 2.性别：(1)男、(2)女、(9)不详； 3.国籍：(1)中国、(2)外国、(3)港澳台、(4)外籍华人、(5)海外侨胞、(9)其它/不详；4.感染途径：(11)异性传播、(12)同性/双性传播、(21)静注毒品、(22)采供血、(23)输血、(24)输注血制品、(31)母婴传播、(88)其它、(99)不详；5.人群特征：(11)性病门诊就诊者、(12)暗娼、(13)嫖客、(14)同性恋者、(15)HIV 阳性者配偶或性伴、(21)吸毒者、(22)有偿供血（浆）者、(23)受血者、(24)输注血液制品者、（31）婴幼儿、(99)其他/不详； 6.职业特征：(11)个体商、(12)娱乐餐饮业服务员、(13)海员、(14)长途运输司机、(15)无业、(21)干部、(22)专业技术人员、(23)工人、(24)农民、(25)其他服务人员、(31)学生、(32)现役军4 / 6人、(33)流动人口、(99)其他/不详；7.检测分类：(11)入境体检、(12) 出境体检、(13)涉外婚检、(21)婚检、(22)孕产妇体检、(23)临床可疑、(24)术前检查、(25)其它体检、(31)义务献血、(32)采浆站、(33)在押人员、(34)无关联检测、(35)自愿检测、(99)其它/不详；8.既往报告：分别填报该病例作为HIV感染者上报的时间、报告省份及其HIV编号。

艾滋病、乙肝、梅毒表格

三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。

艾滋病筛查登记表

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标本编号
姓名
性别
年龄
地址
送检单位
联系电话
验收人
初筛试剂批号
试剂有效期
检验方法
检验结果
检验日期
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HIV季度统计表(新)

报表单位：
注：以下表格未留够空格的可自行添加
报表人：
联系电话：
报表时间：
市（州）艾滋病确证实验室检测数据统计（2012年第 1 季度）
统计数据
样本来源筛查总数检测点本实验室医院系统 HIV抗体检测 CDC系统（不包括本实验室）血液系统其他系统合计总检测量筛查阳性数确认数确认阳性数确认不确定数确认阴性数阳性一致率（%）
CD4检测
病毒载量检测说明：
样本来源检测量本实验室样本名山县实验室样本天全县实验室样本芦山县实验室样本宝兴县实验室样本荥经县实验室样本石棉县实验室样本合计总检测量
CD4绝对计数 CD4绝对计数 <200的数量 <350的数量
检测仪器
1.阳性一致率=确认阳性数/确认总数*100% 2.本实验室确认总数、确认阳性数、确认不确定数和确认阴性数“应=医院、CDC、血液和其他系统确认总数之和 3.一个市州不止一个CD4检测实验室的（如成都、凉山等）CD4检测样本需分别