呼吸衰竭指南临床解读 PPT

肠内营养
• 优点：维护肺免疫功能 • 給多少？如何给？：低量（10ml/h 维持6天后再 快速到目标量） or 快速达标（25ml/h开始尽快 增至目标量）
多中心随机对照研究
研究结论
ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与 快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率
无明显降低。
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.
无创
• 双水平气道正压通气（biPAP）
肺保护性通气策略
• 应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺 容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正 压(PEEP) 的调节。 • 在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就 必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不 超过某一水平, 以减少容积伤和气压伤。
无创呼吸机
• 氧疗 • 支气管扩张剂 • 激素及抗生素
无创
• 呼吸困难（包 括呼吸急促） 或酸中毒
• 半小时到一小 时仍无效
常规治疗
有创
营养和感染
免疫力下降
受损修复减慢
肺泡萎陷加重呼吸 机疲劳
营养支持治疗
• 选择什么样的途径营养支持治疗？ • 肠内营养给机械通气患者带来什么？
• 急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？
早期肠内营养(EN)
• 早期EN有较少的感染并发症 • 极力推荐早期EN（24-48小时） • 如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可 在24-48h内给予肠外营养（PN）
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009 Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356
激素及呼吸兴奋剂应用
• “早期 、中小剂量 、延长时间 、逐渐减量 ” 应 用糖皮质激素治疗急性肺损伤 • 在 A R D S晚期或 A R D S病情得不到改善时 , 肾 上腺皮质激素的 “营救治疗 ”往往能使肺功能得 到快速的改善 ,
呼吸兴奋剂
• 肺部病变严重, 呼吸肌疲劳, 气道阻塞或分泌物潴 留, 呼吸兴奋剂无效 • 心跳骤停引起的呼吸抑制, 呼吸兴奋剂可加重脑缺 氧, 不宜使用。 • 呼吸兴奋剂作用时间较短, 剂量过大可引起惊厥 等不良反应。 • 随着呼吸机的普遍应用, 呼吸兴奋剂已较少使用, 仅作为辅助治疗手段
肺保护性通气策略
• 低潮气量和允许性高碳酸血症 • 最佳PEEP和肺开放
• 肺复张手法
低潮气量和允许性高碳酸血症
限制潮气量Vt： 6-8ml/kg 限制跨肺压 Pplat≤3035cmH2O
PH不低于7.1-7.2 容许Pco2不超过 80-100mmHg
容许性高碳酸血症（P H C）
目的
• 避免肺顺应性差时高平台压带来 的气压-容量伤
原因
• 小潮气量通气不可避免的会引起 P H C和酸中毒
最佳PEEP和肺开放
最大限度肺复张和氧合状态
不影响心排血量和诱发肺损伤
最佳PEEP
V V
UIP
LIP
P
P
PEEP: 3 cmH2O
PEEP: 8 cmH2O
最佳PEEP
• LIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点 • 代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始
鼻导管
• 吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、 呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化 • 高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适
Байду номын сангаас压氧
• 主要适用于外呼吸功能正常 , 而氧在血 液的运输发生障碍所导致的 R F • 如一氧化碳中毒 、氰化物中毒 、减压病等
机械通气
有创
• 容量控制通气 • Simv或Simv+psv
急性呼吸衰竭诊治指南解读
重症监护室
呼吸衰竭的概念
通气 障碍
换气 障碍
低氧 血症
器官 组织 缺氧 表现
氧疗的目的
纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷
缺氧的表现
呼吸 困难 紫绀
呼吸 频数
意识 改变
氧疗的指针
缺氧的临床表现
客观的依据是动脉血气 检查 P a O 2 <60 m mH g 是氧疗的绝对适应征
机械通气相关性肺损伤
• 压力伤 ( b a r o t r a u ma ) • 容积伤 ( v o l u t r a u m a ) • 不张伤 ( a t e l e c -trau ma )
生物伤
• 生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接 （激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞 信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介 质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形 成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细 胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的 细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。 （见图 2）。 • 这个过程被称为生物伤。
• 最佳PEEP=LIP+2cm H2O
“开放肺”通气策略
萎陷的肺复张
保持理想的气体交换
肺复张手法
• 在 MV过程中, 问断地给予高于常规平均气道压的 压力并且维持一定的时问( 一般不超过 2 mi n ) • 包括持续充气 、叹气、高频通气 、高频震荡 通气 、 高水 平P E E P 、控制性高平台压和间断 大潮气通气、持续气道正压通气 、P C V 、双水 平正压通气
氧疗
氧疗
非控制性氧疗 控制性氧疗
• 对吸入气氧浓 度不精确控制 的吸氧方法
• 通过严格控制 吸氧浓度来提 高血氧饱和度 的吸氧方法
非控制性氧疗
• 鼻咽导管给氧法 • 单/双鼻塞导管给氧法 • 普通面罩给氧法 • 氧帐和保温箱给氧法
鼻导管
• 患者吸入气体部分来自吸氧装置 • 吸氧浓度不恒定
• 吸入氧浓度=21+4 ×氧流量L/min？