[公司名称]医药费报销单

职工姓名

家属姓名

就诊日期万仟佰拾元角分签字：

日期：

附注：[公司名称]医药费报销单

填表日期：2017年11月8日

所属部门性别年龄与职工关系

医 药 费 用 明 细就诊地点治疗费检查费西药费中药费其他费用票据张数应报金额实报金额合 计

实报金额人民币（大写）签字：签字：2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。申

报

人医务复核财务复核日期：日期：出纳：复核：

1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。